水土保持工程监理规范表格

附录D建设监理工作常用表格

D.1表格阐明

表格宜分为如下两种类型：

1施工单位用表。以SCxx表达。

2监理机构用表。以JLxx表达。

D.1.2表头应采用如下格式：

SC3

工程报验申请表

工程名称：编号：

其中SC3--------表格类型及序号。

工程报验申请表-----表格名称。

工程名称-----单项水土保持生态工程，如xx梯田，xx坝。

编号-----一般由“年份一流水号”表达，如06—1,即：2023年第1号。

D.2表格使用阐明

D.2.1监理机构可根据建设项目的规模和复杂程度，采用所有或部分常用表格,

如不能满足需要时，可按表格的设计原则，另行增长。

D.2.2表格印制应统一用A3纸。

D.3建设监理工作常用表格目录

施工单位用表目录，应包括下列内容：

1sci工程动工报审表。

2SC2工程复工报审表。

3SC3施工组织设计（方案）报审表。

4SC4材料/苗木、籽种/设备报审表。

5SC5监理告知答复单。

6SC6工程报验申请表。

7SC7工程款支付申请表。

8SC8费用索赔申请表。

9SC9变更申请汇报。

10SC10工程竣工验收申请汇报。

11SC11水土保持综合治理工程量报审表。

12SC12骨干坝工程量报审表。

D.3.2监理机构用表目录，应包括下列内容:

1JL1工程动工令。

2JL2监理告知。

3JL3工程暂停施工告知。

4JL4工程款支付证书。

5JL5费用索赔审批表。

6JL6工程验收单。

7JL7监理工作联络单。

8JL8监理日志。

9JL9综合治理监理表。

10JL10骨干坝监理表。

11JL11治理面积现场核算登记表。

12JL12林草措施成活率、保留率核查表。

13JL13监理资料移交清单。

14JL14会议纪要。

SCI工程动工报审表

工程名称：编号:

工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（监理机构）

本工程已具有动工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。

申请开年月日至

计划工期

工日期年月日

序号检查内容检查成果

施工

1施工图纸、技术原则、施工技术交底状况

单位

2重要施工设备到位状况

施工

3施工安全和质量保证措施贯彻状况

准备

4材料、构配件质量及检查状况

工作

5现场施工人员安排状况

记录

6场地平整、交通、临时设施准备状况

施工单位（章）

项目负责人

日期

审查意见:

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施

工单位、监理机构、建设单位各一份。

SC3施工组织设计（方案）报审表

工程名称：编号:

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施

工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

SC4材料/苗木、籽种/设备报审表

工程名称:编•Tntj号-J•

工程地点I省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（监理机构）

我方于年月日进场日勺材料/苗木、籽种/设备数量如下

（见附件）。现将质量证明文献及自检成果报上，请予以审验。

附件：1.数量清单,

2.质量证明文献。

3.自检成果。

施工单位（章）

项目负责人

日期

审验意见:

项目监理机构（章）

总/专监理工程师

日期

阐明：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份、监

理机构、建设单位各一份。

SC5监理告知答复单

工程名称:编号•

工程地点I省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（监理机构）

我方接到监理告知（编号一号）后，己按

规定完毕了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

施工单位（章）

项目负责人

日期

市验意见:

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机

构、建设单位、设代机构各一份。

SC6工程报验申请表

工程名称：编号:

工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（监理机构）

我方已按施工协议规定完毕下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请

贵方验收。

工程或部分名称申请验收时间

口单元工程验收

口隐蔽工程验收

口分部工程验收

附件：自检资料

施工单位（章）

项目负责人

日期

监理机构验收意见另行签发：

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。随同审批意见，施工单位、监理机构、

建设单位、设代机构各一份。

SC7工程款支付申请表

工程名称：编号：

工程地点|省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（监理机构）

我方已完毕了工作，按施工协

议的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大

写）（小写：）现报上工

程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1.工程量清单。

2.计算措施。

施工单位（章）

项目负责人

日期

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。监理机构审签后，作为付款证书的附

件报送建设单位同意。

SC8费用索赔申请表

工程名称：编号：

工程地点|省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（监理机构）

根据施工协议条款条规定，由于如下附件所列的原因,

我方规定索赔金额（大写）（小写：），

请予以同意。

附件：索赔申请汇报。重要内容包括：

1.事因简述。

2.引用协议条款及其他根据。

3.索赔计算。

4.索赔事实发生的当时记录。

5.索赔支持文献。

施工单位（章）

项目负责人

日期

监理机构将另行签发审批意见:

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施

工单位、监理机构、建设单位各一份。

SC9变更申请汇报

工程名称：编号:

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。监理机构、设计单位、建设单位三方

审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

SCIO工程竣工验收申请汇报

工程名称：编号：

工程地点I省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（监理机构）

我方已按协议规定完毕了工程的所有

建设内容，经自检合格，请予以审查验收。

附件：

施工单位（章）

项目负责人

日期

审查意见：

经初步验收，该工程：

1.□符合/口不符合我国现行法律、法规规定，

2.□符合/□不符合我国现行工程建设原则。

3.□符合/口不符合设计文献规定。

4.□符合/口不符合施工协议规定。

综上所述，该工程初步验收口合格/口不合格，口可以/口不可以组织正式验

收。

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施

工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。

sen年水土保持综合治理工程量报审表

工程名称：编号;

工理地点行（自治区、11辑巾）总（城、市.区）乡：钺）H

新增治理据施（1:报》新增治理指施（核"）

序施本乔木密木旌济沟头淞地基本小木濯木钱济沟头淤地

封禁谷坊涝地草地用禁谷幼涝地

号a农田林休林防护坝其他农田林林钵防护城其他

(hma)(hm3)（处）<hm*)（hm，）画逸：

（lun,><hmJ><hnd）<hm'）（处）（座）（hm，）<hms><hmJ><hm'►（处）（座）

施工单位（章）项目监理机构（章）

项目负费人专业监理工程体

日期H期

何明：本表一式^一份，由物工单位填写.监理机构审后，地工单位、监理机构、建设敢位各一份.

SC12骨干坝工程量报审表

工程名称：编号:

工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

批复时间工程性质竣工时间

总投资中央投资到位中央投资

完毕工程量

坝高m坝顶宽m

坝坡坡比上游下游

马道上游在坝高m处，宽m下游在坝高m处，宽m

涵管在坝高m处，内径m：或矩（拱）形：宽m,高m,拱高m

卧管比降：：台阶数台；放水孔尺寸：

竖井高m；巾m

消力池长m；宽m：高m

反滤体贴坡式高m；棱体式高m

溢洪道

完毕土方量E完毕石方量IYP完毕混凝土方量m3

施工单位（章）

项目负责人

日期

监理核算状况

坝高m坝顶宽m

坝坡坡比上游下游

马道上游在坝高m处，宽m下游在坝高m处，宽m

涵管在坝高m处，内径m；或矩（拱）形：宽m,高m,拱高m

卧管比降：；台阶数台；放水孔尺寸：

竖井高m；&m

消力池长m；宽in：高m

反滤体贴坡式高m：棱体式高m

溢洪道

完毕土方量也完毕石方量nN完毕混凝土方量m3

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施

工单位、监理机构、建设单位、设代机构各i份。

JL1工程动工令

工程名称:编号•

工程地点I省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（施工单位）

你方年月一日报送的工程

项目动工申请已通过审核，同意于年月日动工，实际动工

日期，从即日起算起。

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

今已收到动工令。

施工单位（章）

项目经理签名

日期

阐明：本表一式一份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机

构、建设单位、设代机构各一份。

JL2监理告知

工程名称：编号:

工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（施工单位）

事由：

内容:

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

日期

施工单位（章）

项目经理签名

日期

阐明：1.本表一式份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设

单位建设单位各一份。

2.一般告知由监理工程师签发，重要告知由总监理工程师签发。

3.本告知可用于对施工单位日勺指示。

JL3工程暂停施工告知

工程名称：编号：

工程地点|省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（施工单位）

由于原因，

现告知你方必须于年一月一日一时起，对工

程部位T序暂停施T,并按下述规定做好各项工作°

规定：

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

施工单位（章）

项目经理签名

日期

阐明：本表一式一份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机

构、建设单位、设代机构各份。

JL4工程款支付证书

工程名称:编•Tntj号-J•

工程地点I省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（建设单位）

根据施工协议日勺约定，经审核施工单位日勺付款申请（第号）和报表，并

扣除有关款项同意本期支付工程款共（大写）（小

写：）0请按协议规定及时付款。

其中：1.施工单位申请款为：

2.审核施工单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：1.施工单位H勺工程付款申请表及附件。

2.项目监理机构审查记录。

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机

构、建设单位各一份。

JL5费用索赔审批表

工程名称:编•Tntj号-J•

工程地点I省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（施工单位）

根据施工协议条款条日勺规定，你方提出

H勺费用索赔申请（第一号），索赔

（大写）：，经我方审核评估：

口不一样意此项索赔。

口同意此项索赔，金额（大写）：（小

写：）o

同意/不一样意索赔的理由：

索赔金额日勺计算:

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机

构、建设单位各一份。

JL6工程验收单

工程名称：编号:

工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：（承建单位）

第号工程验收申请表所报之（建设项目内容）______________________O

验收意见：

验收组人员名单

姓名二作单位职务职称签字

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

阐明：本表一式一份.由监理机构」真写。施工单位审签后，施工单位、监理机

构、建设单位各一份。

JL7监理工作联络单

工程名称：编号：

工程地点|省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

事由：

单位（章）

负责人

日期

阐明：本表作为监理机构、建设单位、施工单位互相联络时使用。

JL8监理日志

工程名称:编号:

工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

项目监理机构（章）

专业监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由监理机构填写，按季或年装订成册。

JL9综合治理监理表

工程名称:编*7I'U号J•

工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

计划工期动工时间监理时间

工程施工状况

措施类别当年计划实际完毕完毕率（％）合计完毕

梯田(hm2)

坝地(hm2)

基本农田

小计

乔木林（hm2）

灌木林（hm2）

经济林（hm2）

林草措施草地(hm2)

封禁(hm2)

小计

新建（座）

骨干坝

加固（座）

淤地坝（座）

谷坊（座）

沟头防护（处）

涝池（座）

小型水利

水窖（座）

水保工程

道路（条/km）

小计

总体评价：

项目监理机构（章）

专业监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建设单位各一

份。

JL10骨干坝监理表

工程名称：编号:

工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

工程性质坝体填筑方式计划竣工时间

己竣工程量

土方m3

坝体石方m3

混凝土m3

土方m3

放水工程石方m3

混凝土m3

土方m3

反滤体石方m3

混;疑土m3

土方m3

其他工程石方m3

混凝土in3

完毕工程

完毕土方m3完毕石方m3完毕混凝土nV

量合计

存在问题及总体评价：

项目监理机构（章）

专业监理工程师

日期

阐明：本表一式份.由监理机构填写c施T单位、监理机构、建设单位各一

份。

JI.ll治理面积现场核算登记表

工程名称：编号:

工程地点省《自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

上报核算

图斑号措施类型备注

长(m)宽（m）面积(hm2)长（m）宽（m）面积(hm2)

项目监理机构（章）

专业监理工程师

日期

阐明：本表一式一份，由施工推位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机陶、建设旭位各一份。

JL12林草措施成活率、保留率核查表

工程名称：