医院病历质量控制与评价

医院病历质量限制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系,

不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如

下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、

科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责

组织对门诊、住院病历进行检查。

业I务院长

医院病案管理委员会

//\\

医务科护理部病案室病案质量评审小组

y1—

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院病历质量管理小组：

（1）人员组成

组长：X

副组长：X

成员：X

院病历质控主管：

备注：每月月底仝院病历质控小组成员在内科四楼会议室评

阅病历（每个科室至少有科主任一人参与）

（2）、病历评审小组工作职责

病历评审小组依据《环县人民医院住院病历质量评分标准

（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人

民医院运行病历质量评价标准（2013版）》，《环县人民医院门（急）

诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政

部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际状况，定期

对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩方法及改进措施，

并向院长汇报。

（3）院病历质控主管

工作职责

①负责全院住院病历的质量管理工作。

②做好病历书写规范的培训和指导工作。

③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工

作。

④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总

工作。

⑤每月参与对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。

工作任务

①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。

②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相

关工作。

③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2

份。

④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改刚要求，

与相关科室和责任人做好沟通。对改正状况进行验证。

⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。

⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病

历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。

⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作。

⑧对加强病历质量限制、规范书写格式、提高病历质量提出建

议。

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医

师组成。

（1）人员组成

外科病历质量管理小组

组长：x

成员；x

质控员：X

骨科病历质量管理小组

组长：X

成员；X

质控员：X

内科病历质量管理小组

组长：X

成员；X

质控员：

儿科病历质量管理小组

组长：X

成员；X

质控员：X

感染科病历质量管理小组

组长：X

成员；X

质控员：X

急诊科病历质量管理小组

组长：X

成员；X

质控员：X

妇产科病历质量管理小组

组长：X

成员；X

质控员：X

麻醉科病历质量管理小组：

组长：X

成员；X

韩旭：X

质控员：X

中医科病历质量管理小组

组长：X

成员；X

质控员：X

（2）科室病历质控小组工作职责

①、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护

质量限制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达

标。

②、对各种医疗文书的书写状况按规范进行检查（病历、处

方、申请单、报告亘、护理等），并做好质量检查记录。

③、对执行十三项核心制度状况进行检查。

④、对各项护理制度执行状况进行检查。

⑤、对检查中发觉的问题刚好报告科主任并提出改进看法。

⑥、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并

对需改进的内容提出整改看法报告科主任批准，帮助科主任督促

落实。

⑦、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行状况，对违犯医

疗规章制度及操作规程造成后果的事务，写出书面材料刚好上报

院医疗质量管理委员会。

具体职责分工：

组长职责：在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病

历管理工作

成员职责：

①、病历质量检查小组，负责对住院病历进行抽查，重点在

内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。

②、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20%,

按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发觉的问

题书面反馈到科室，对病历检查中发觉的严峻错误如用药错误、

记录失实、自相冲突等，作为质量缺陷分析学习的资料。

③、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量

检查状况报告，对乙级和丙级病历要具体记录住院号、病人姓名、

出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。

科室质控员的职责和要求：

①科室质控员负责本科室全部住院病历归档前的质量监控工

作，对本科室的病历质量负责；

②科室质员应依据病历完整性、刚好性、精确性、科学性的

要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质

量；

③科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，

确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）仔细

检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对

疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，

检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审

签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各

临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录检查

内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，刚

好将不足之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内

予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历（包

括门诊病历）、出院病历进行评价，刚好归纳、总结病历质量中存

在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、精确、刚好、完整。字迹清晰、表

达精确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪

造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要

的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的

病历，主治医师应宙查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记

录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交

接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡探讨记录、危

重症探讨记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗

措施，记于病程记灵内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救

结束后6小时内完成）。内容必需包括：病例特点、初步诊断、诊

断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗安排及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录

应当于患者入院48小时内完成。查房叵隔时间视病情和诊疗状况

确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2

次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、

诊治安排及更改诊治安排等。

8、日常病程记录包括病情变更、检查所见（包括体检及相关

协助检查）、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗看法、治疗

过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记

录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级

护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和隧然恶化

病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有

安排地进行检查，提出同意或修改看法并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的探讨，应做具体记录。请

他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前打算、术前探讨、手术记录、麻醉记录、

术后总结，均应具体地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录

内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡确定转诊、转科或转院的病员，经治医师必需书写较

为具体的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记

录最终由科主任审查签字。

13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入

院第2-3天、将诊断状况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，

其次次为病情变更、有特殊治疗（包括手术、）或患者欠费时，

第三次为出院时。如遇特殊状况，应刚好记录。要有患者或其托

付人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其托付人

应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括

病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效

果、出院时状况、出院后处理方案和随诊安排由经治医师W写，

科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢

救措施、死亡时间、死亡缘由由经治医师书写，主治医师审查签

字。凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历探讨也应做具体记录。.

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应具体填写病人姓名、性别、年

龄（周岁）、具体住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、

个人史和家族史）；

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性

体征；

（4）其他：必需做的试验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查

或建议；

（6）处理：应正确刚好。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要马上将血压、脉

搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。

对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务,

死亡时间、死亡缘由、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病

案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要刚好记

录手术名称、方法、时间、术中、术后状况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变更和治疗反应，不行用“病

情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变更和新的阳性发觉；

（3）补充的试验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊看法、日

期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清晰。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行2013版《X县人民医院住院病历质量评分标准》,

《急诊留观病历质量考核标准》，《X县人民医院运行病历质量评

价标准》，《X县人民医院门（急）诊病历质量考核评分

标准》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规

章制度和实际状况，进行评分。

2、实施病历质量单项推翻。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、依据我院制定的“门诊病历书写规范”进行检查。医务科

将不定时对门诊医师书写的病历进行检查，扣分〈10分的为合格病

历；扣分在10分以上为不合格病历，将惩罚当事医师100元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

协助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项

目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必需由

相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求

开申请单的协助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报

告。开具申请单及填写报告单一律运用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，

须要复印的报告可运用蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10

份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。14项核心制度

不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室

转出时必需按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为10%,终末病历40份以下的

科室抽5份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手

术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上。

出现乙级、丙级病历为不合格病历，出现1份乙级病历扣主管医

师100元，出现1份丙级病历扣主管医师200元，扣罚科室绩效

工资200元。并限期整改，若未刚好整改者，扣罚科室400元。

每月科室出现3份以上乙级病历扣科主任30元，每月科室出现1

份丙级病历扣科主任50元。运行病历的评分标准与归档病历一样,

医院病案质量管理小组，将每月不定时对全院的运行病历进行抽

查。扣分＜10分的为合格病历；扣分超过10分的为不合格病历，

将惩罚科室100元。并限期整改，若未刚好整改者，扣罚科室200

兀O

当月病历质量检查所发觉的问题及奖惩状况见医院简报。

六、优秀病案评展规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评比程序：每月病案质量评审小组病历评审时，评出优秀

的病案，每份嘉奖100元。嘉奖状况见医院简报。

2、优秀病案评审标准（见附件二工

七、出院病历回收、保管管理规定

1、依据病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、依据本院实际状况出院病历一周内上交医务科或护理部。

每份病历超过期限1日扣主管医师100元，依此累计到科室人员

将病历送至病案室为止。

3、医务科及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关

科室。科室应刚好修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延

期病历处理。

4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病

历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发觉缺页及未质

量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病

案室前必需码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10

元、质检护士2元。

5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室100元。病案

室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-

现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺

病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必需由科主任或科副主任审签，其他

人员不能代签。发觉代签按有关规定惩罚。

2、首页不能有空项，身份证号要照实填写，患者实在不能供

应的要写明缘由，邮编不能供应的；写未供应，电话号码、进修

医师等没有的、要回”来表示。.

注：从即日起病案质量管理按此规定执行。

附件一病案质量单项推翻内容

一、单项推翻丙级

1、首页空白。

2、缺入院记录

3、缺首次病程记录。

4、抢救病人无抢救记录。

5、死亡病人无死亡病历探讨记录。

6、无三级查房记录。

7、危重病人无危宣病历探讨记录，死亡病人无死亡探讨记录

及危重探讨记录。

8、无手术同意书或无签名。

9、无麻醉同意书或无签名。

10、无麻醉记录单。

11、无手术记录。

12、出院病人无出院记录。

13、死亡病人无死亡记录。

14、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录。

15、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡无录。

16、篡改、伪造病历内容或拷贝导致的严峻错误。

17、运用无电子签名的计算机word文档打印的病历。

18、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机

构合法执业的医务人员签名。

19、缺患方签名的知情同意书。

二、单项推翻乙级

1、由实习医师代替住院医师书写入院记录。

2、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗安

排。

3、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录。

4、病危患者病情变更未按要求随时记录（每天至少一次，时间

具体到小时、分钟）

5、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医

疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。

6、无交（接）班记录。

7、会诊病人无会诊记录（会诊单）。

8、输血病历中无输血前评估及输血疗效评价。

9、无手术风险评估表、手术平安核查表。

10、无按规定手术应经过审批或授权的记录。

11、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。

12、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的协助检查报告。

13、在病历中仿照或代替他人签名。

14、违规涂改病历。

附件二住院病历质量评分标准（2013版）

项

基本要求扣分标准扣分分值

目

病

101、基本项目填写完整精确。1、首页空白。单项推翻（丙级病

案

2、门（急）诊诊断、出院历）

首分诊断、医院感染名称、病理2、|'J（急）诊诊断填写错误或漏填3分

页诊断、损伤、中毒的外部缘3、入院诊断填写错误或漏填3分

由、手术、操作名称等需写4、出院诊断填写错误、漏项3分

全称，英文诊断要有中英文5、主次诊断选择错误3分

比照。6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项

3、出院诊断准确、依据充7、出院诊断名称填写不全2分/项

分，主次排列有序。8、诊断未依据国际疾病分类标准

2分/项

4、依据国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类

进行正确分类。9、诊断符合状况未按实际状况填写1分/项

5、入院时状况、出院状况

10、入出院状况填写错误或遗漏2分/项

按要求填写。

11、有病理报告，主要病理诊断未填写

1分

6、药物过敏、血型，HbsAg、或填写不全

HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、

12、药物过敏空白或填写有错误1分

输血品种逐项仔细填写。

13、Hbs-Ag填写错误或漏填

7、麻醉方式、切口愈合等1分

级按实际状况填写。14、HCV-Ab填写错误或漏填1分

8、诊断符合状况、抢救次15、HIV-Ab填写错误或漏填2分

数、胜利次数、随诊、随诊16、血型填写错误5分

期限、按实际状况填写。17、血型漏填1分

9、医师签名体现三级医师

18、输血品种或输血量填写错误或漏填1分

负责制，应由各级医师亲自

19、输血反应填写错误或漏填2分

签名。

20、抢救次数，抢救胜利次数未按实际

10、依据各省级卫生行政部1分

状况填写

门增加的首页项目要求仔

21、随诊、随诊期限未按实际状况填写0.5分

细填写。

22、麻醉方式错填或漏填1分

23、切口愈合错填或漏填1分/项

24、手术操作名称错填2分/项

25、手术操作名称漏填2分/项

26、手术时间错填或漏填1分/项

27、基本信息空白或填写不全，实际住

1分/项

院天数填写错误

28、医院感染错填或未填2分

29、损伤和中毒的外部缘由错填或未填1分

30、首页无主治医师签名2分

31、首贝尢科主任、主（副主）任医帅

2分/项

签名

32、传染病漏报5分

1、主诉要突出病人主要症1、无入院记录单项推翻（丙级病

状+部位+时间，概括精历）

确、描述清晰。2、入院记录、再入院记录、多次入院

5分

2、现病史必需与主诉相关、记录未在24小时内完成

相符；能反应本次疾病（1）3、由实习医师代替住院医师书写入院单项推翻（乙级病

起病状况：起病时间、缓急、记录历）

诉

无主

4、

（2）

因。

和诱

缘由

发病

有无

5分

部

生的

、发

症状

发病

主要

符

病史不

或与现

述错误

主诉描

5、

/项

1分

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病情变

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质、

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