内科学呼吸系统-重点

呼吸系统

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎

1.感染：是本病发展的重要因素之一，即加剧本病的发展。病原主要为细菌和病毒。细菌

以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌和奈瑟球菌等为最多见。前两种细菌可能为本

病急性发作的最主要病原菌。

非感染性因素吸烟：为本病发病的重要因素

诊断：凡咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，且连续2年或以上，并排除心、肺

和其他疾患时，可做出诊断。

阻塞性肺气肿

体征：视诊：桶状胸；

叩诊：过清音，肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小或不易叩出；

肺功能检查：残气量(RV)增加、肺总量(TLC)增加、残气量/肺总量的比值(RV/TLC)>

40%,对诊断肺气肿有重要意义。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

气流受限为不完全可逆、呈进行性发展。

呼吸困难：COPD的标志性症状。

气流受限的依据：吸入支气管扩张剂后，1秒钟用力呼气量(FEVD<80%预计值；1秒钟

用力呼气量占用力肺活量比值(FEVi/FVC%)<70%.

肺动脉高压与肺源性心脏病

病因支气管、肺疾病：以COPD最多见，80〜90%。

缺氧：肺动脉高压形成最主要因素

引起慢性肺心病失代偿的最常见诱因是急性呼吸道感染。

并发症

肺性脑病：是慢性肺心病死亡的主要原因。

酸碱失衡及电解质紊乱：最常见呼吸性酸中毒。

心律失常：房性心律失常，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

肺型P波、右心室肥大表现(电轴右偏、RV(+SV5>1.05mV)o

当Pa02<60mmHg,PaC()2>50mmHg时可诊断为呼吸衰竭。

酸碱失衡：最常见为呼吸性酸中毒，pH下降，PaC02升高。其次为呼吸性酸中毒合并代谢

性酸中毒。

急性加重期：治疗的关键是：积极控制感染；畅通呼吸道；改善呼吸功能；纠正缺氧和二

氧化碳潴留，纠正呼吸衰竭；纠正心衰。

支气管哮喘

慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。

气道慢性炎症被认为是哮喘的本质，

反复发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，用支气管舒张剂后缓解或自行缓解。

辅助检查：

1.通气功能检测：

2.支气管舒张试验：

3.支气管激发试验：

4.最大呼气流量(PEF)及其变异律测定：昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率220%有

助于诊断。

脱离变应原：是防治哮喘最有效的方法。

由受体激动剂：控制哮喘急性发作症状的首选药物；首选吸入法；

.白三烯调节剂：可减少吸入激素的剂量、减轻哮喘症状，尤其适用于阿司匹林和运动诱

发哮喘治疗。

.色甘酸钠：一种非激素类抗炎剂，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的

释放。

预防

(-)初级预防:去除环境中的致喘因子

(-)次级预防：无临床症状时早期诊断及治疗

(三)第3级预防：控制症状，防止恶化，减少并发症改善预后。

支气管扩张

病因和发病机制

支气管-肺组织感染及阻塞：

继发于支气管及肺组织炎性病变的支气管扩张多见于下叶，尤以左下叶多见；肺结核所

致的支气管扩张多位于肺上叶。

症状

1.慢性咳嗽

2.大量脓痰：每日痰量可多达数百毫升，多呈脓性，静置后可分三层。如有厌氧菌感染，

痰有恶臭。

3.反复咯血

慢性病例可有杵状指(趾)：发州。

(-)影像学检查

1.胸部平片：可正常或肺纹理增粗、紊乱。病变典型时，可有蜂窝状或卷发状阴影。

2.胸部CT：尤其是高分辨率CT对确诊有重要意义，病变处支气管可呈囊状、柱状或

囊柱状改变。

(-)纤维支气管镜检查：可发现出血部位，查明支气管有无肿瘤、异物等，有助于明

确诊断。

肺炎

细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷臼杆菌。

医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎。指患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于入

院48小时后在医院内发生的肺炎。常见病原体：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克

雷白杆菌等。

肺炎球菌肺炎

肺炎球菌属革兰染色阳性球菌，有荚膜，其致病力是含有高分子多糖体的荚膜对组织的

侵袭作用。

肺炎球菌肺炎典型病理变化分为四期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。

(1)寒战高热：体温在数小时内可骤然升至40C左右，可呈稽留热型。

(2)患侧胸痛：为病变波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重。

(3)咳嗽咳痰：患者在发病1〜2天后可出现具特征性的铁锈色痰，这是因渗入肺泡中

的红细胞破坏后释出含铁血黄素混于痰液所致。

(4)其它：偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。

患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊有病理性支气管呼吸音、湿性啰音等。

X线检查实变期可见呈段、叶分布的大片密致实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道

征，一般为单叶性，约在3周后完全消散。

肺炎球菌肺炎对青霉素甚为敏感,故应早期首选青霉素G治疗,抗菌药物疗程一般为5~

7天，或在退热后继续用药3天。

葡萄球菌肺炎

感染途径

1、血源性：皮肤感染灶（痈、疳、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）。

2、吸入性：由支气管途径感染。

咳嗽，咳脓痰或脓血痰（粉红为乳状），胸痛及呼吸困难等。

以肺浸润（多发肺段性浸润或大叶炎性改变），肺脓肿，肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色

葡萄球菌肺炎的四大X线征象。

（1）敏感菌：仍可使用青霉素G,剂量往往大于常规剂量，部分病例可达1千万-2千

万u/天。

（2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）:应选用万古霉素。

克雷白杆菌肺炎

感染途径：常存在于人体上呼吸道及肠道，当机体抵抗力降低时，经呼吸道侵入肺内

造成肺炎。

常有慢性肺部疾病或近期手术史。发病急骤，寒战、高热、咳嗽、咳痰（红棕色粘稠

胶冻状痰）。

抗菌治疗：一般首选头抱菌素，二代及三代头抱菌素均有较好疗效。也可选用氨基糖

氐类或氟唾诺酮类。

抗生素治疗至少应持续2-3周，主要取决于X线和临床治疗反应，对肺脓肿和脓胸的

治疗应持续4-6周或更长时间。

肺炎支原体肺炎

阵发性刺激性咳嗽，

血清免疫学检查：

（1）红细胞冷凝集实验阳性（滴定效价1：32以上持续升高）者诊断意义更大；

（2）球菌MG凝集试验阳性（滴定效价1:40或以上），后一次标本滴度较前者增高达

4倍或以上诊断意义更大；

（3）血清特异性补体结合试验阳性（滴定效价1:40—1:80）,2周后滴度增高4倍，有

重要诊断价值。

痰液尤其是支气管吸出分泌物培养分离出肺炎支原体可确诊。

大环内酯类抗生素，如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物

肺脓肿

90%的患者合并有厌氧菌感染

吸入性肺脓肿：是肺脓肿发病的主要原因

血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、症、痈等所致的感染经血行播散到肺，常为多发，以

金黄色葡萄球菌多见。

大量脓臭痰

可闻及空瓮音或空洞性呼吸音。

慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。

X线检查：空洞含有气液平面为其特征

治疗：原则是抗生素治疗和脓液引流。

（一）抗生素治疗：首选：（A药+B药）

1、A药：克林霉素、大剂量青霉素G、甲硝喋。

2、B药：头抱曲松、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。

（-）脓液引流：身体状况较好者可采用体位引流，体位应使脓肿处于最高位，每日

2-3次，每次10-15分钟。

肺结核

1、传染源：主要是排菌的肺结核病人（开放性肺结核）。

2.传播途径：主要途径：呼吸道飞沫传染。

3,易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。

继发性结核：继发性肺结核发病的两种方式

（1）原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动一内源性复发。

（2）受到再感染而发病~外源性重染。

（3）继发性肺结核的临床特点：有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌。

咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状。

影像学诊断：是早期发现肺结核的重要方法，也是判断肺结核临床类型的重要依据

1、原发综合征：为结核菌初次感染在肺内的病变，多见于儿童。X线检查：原发综合

征可见哑铃状影像。

2、急性血行播散型肺结核：常由于大量结核杆菌突然入血所致，X线胸片检查：两肺

均匀散布的大小、密度均匀的粟粒状阴影。

继发性肺结核

（1）浸润型肺结核：是最常见的继发型肺结核。病灶多位于锁骨下或肺尖。X线检查:

大小不等的片状、絮状、边缘模糊的阴影。

（2）干酪型肺炎：X线表现：大片密度增高的浓密阴影，在短期内可以溶解，形成透

亮区，称为蚕蚀空洞。

（3）结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过2cm称结核球。

3、纤维空洞型肺结核：为社会的重要传染源。X线检查：呈现多样性表现，一侧或两

侧有单个或多个厚壁空洞，周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶，肺门上提，肺纹

呈垂柳状样改变，常有胸膜粘连、增厚，气管、纵隔向病侧移位等。

痰结核杆菌检查：痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据.

结核菌素试验

1、（+）结果的意义

（1）仅表示结核感染，并不一定患病。

（2）有2种情况提示体内有活动结核病灶：lu（1：10000）0T强阳性；3岁以下儿童

强阳性。

2、（-）结果的意义

（1）没有结核菌感染。

（2）有结核菌感染。

1）感染早期4-8周内，变态反应尚未建立。

2）免疫功能低下：糖皮质激素、营养不良、肿瘤、艾滋病、老年人等。

鉴别诊断

1、肺炎：抗炎治疗2-3周

（1）炎症：缩小或吸收。

（2）结核：变化不大。

（3）肿瘤：阻塞性肺炎，炎症吸收，肿瘤影出现。

2、肺空洞性病变

（1）肺脓肿：大量脓臭痰、空洞+液平。

（2）空洞型肺结核：无脓臭痰、有空洞，无液平。

（3）癌性空洞：偏心空洞。

并发症（一）支气管扩张（二）肺外播散（三）慢性肺源性心脏病

治疗原则：

1、早期2、规律3、全程4、适量5、联合

全杀菌剂：导烟―（INH）、利福平（RFP）

杀菌，,毗嗪酰胺（PZA）：杀灭巨噬细胞内，

/、半杀菌剂酸性环境中的结核杆菌。

化疗药物八、踱霉素（SM）：杀灭巨噬细胞外，碱性环境的结核杆菌.

抑菌剂：乙胺丁醇（EMB）、对氨基水杨酸钠（PAS）

药物肝功能损害周围神经炎高尿酸血症听力障碍和眩晕视神经炎

异烟肺VV

利福平V

毗嗪酷胺VV

畦霉素V

乙胺丁醵

对氨基水V

・杨酸钠

咯血的治疗

畅通气道和生命支持是抢救咯血窒息的主要措施

止血药物首选垂体后叶素，妊娠、高血压、冠心病患者禁用。

原发性支气管肺癌（肺癌）

1、中央型肺癌：约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

2、周围型肺癌：约占1/4,以腺癌较为多见。

1、鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）

（1）最常见的类型，约占原发性支气管肺癌的40〜50%,多见于老年男性。

（2）与吸烟关系非常密切。

（3）以中央型肺癌多见，生长特点：多管腔内生长一支气管狭窄一肺不张一阻塞性肺

炎；生长慢-＞转移晚一手术机会多。

（4）对化疗和放疗不敏感。

（5）X线：多为一侧肺门类圆形阴影，也可以与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”

形的典型征象。

（6）临床表现：咳嗽、咯血多见。

2、小细胞未分化癌（简称小细胞癌）

（1）是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1/5。

（2）患者年龄较轻，多在40〜50岁左右，与吸烟关系较密切。

（3）好发部位在段及以上支气管—中心型肺癌；生长特点：多黏膜下浸润性生长，早

期肺门、纵隔淋巴结和血管转移，癌细胞生长快，远处转移早。初诊时60〜88%已远处转

移。

（4）对化疗和放疗敏感。

3、腺癌

（1）约占原发性肺癌的25%。

（2）女性多见，与吸烟关系不大。

（3）以周围型肺癌多见，起源于：支气管黏液腺，肺泡H型细胞、瘢痕等。

（4）对化疗和放疗最不敏感。

（5）X线：多为周边型肺癌表现：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，

常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺；癌肿中心部分坏死液化，可见

厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。

（6）临床表现：因血管丰富，易局部浸润和血行转移，转移至肝、脑和骨；更易累及

胸膜而引起胸腔积液。

（7）细支气管肺泡癌：大体形态可分为单个结节型，多发结节型和弥漫型。

目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细

胞癌。有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌），

Horner综合征：肺上沟癌一颈部交感神经受压一病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、

同侧额部与胸壁无汗或少汗。

锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。

胸部X线检查：是发现肿瘤最重要的方法之一。

CT检查：对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值。

痰细胞学检查：肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咳出，找到癌细胞可明确诊断，准确率

可达80%以上；特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。

支气管镜检查：对中央型肺癌可明确是否存在肿瘤，其部位，并可采取小块组织进行

病理学检查。

经胸壁穿刺活组织检查：对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，方

法简单。

鉴别诊断

1、肺结核：多见于年轻患者，有结核中毒症状。

（1）肺结核球：多位于肺上叶尖后段和下叶背段，病灶边界清楚，密度高，有时含钙

化点，周围有纤维结节状病灶，常多年不变。

（2）肺门淋巴结结核：结核菌素试验常呈阳性，痰脱落细胞学检查和纤维支气管镜检

查有助于诊断。

（3）粟粒性肺结核：X线：为病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节；而细支

气管-肺泡细胞癌有进行性呼吸困难，两肺多有大小不等的结节状播散病灶，呈进行性发展

和增大。

2肺脓肿

X线片：癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平；原发性肺脓肿起病急，中毒症状严

重，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。肺X线：呈均匀的大片炎性阴影，中有薄壁

空洞及液平。白细胞和中性粒细胞增多。

治疗

（-）手术治疗：非小细胞肺癌，早期患者以手术治疗为主。

（二）化学药物治疗：为治疗小细胞肺癌的主要方法，缓解率可达50〜80%。

（三）放射治疗：对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最

大，小细胞癌最小。

肺血栓栓塞症

肺血栓窿症（PTE）为肺犍（PE）最常见的类型，主要来源于深静脉血栓形成（DVT）；

其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从胭静脉上端到能静脉段的下肢近端深静脉

典型“三联征”为呼吸困难、胸痛及咯血

诊断：诊断程序一般包括：疑诊、确诊、求因三个步骤。

（-）疑诊：

1、血浆D-二聚体（D-dimer）：敏感性高而特异性差，急性肺血栓栓塞症（PTE）时升

高，＜0.5mg/L强烈提示无急性肺血栓栓塞症（PTE）,有排除诊断的价值。

2、动脉血气分析：PaCChl、pH值J伴或不伴PaCU；肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）

02T（计算式：150-（PaO2+（1.25xPaCO2））正常值：5-15mmHg）.

3、心电图：最常见的改变为窦性心动过速；部分病例出现SiQmTm征（即I导联S波

加深、HI导联出现Q/q波及T波倒置）

4、X线胸片：

5、超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值，

6、下肢深静脉超声检查：下肢为深静脉血栓形成（DVT）最多发部位，超声检查为最

简便的诊断方法，若阳性可以诊断深静脉血栓形成（DVT）,同时对肺血栓栓塞症（PTE）

有重要提示意义。

（-）确诊：

1、螺旋CT：是目前最常用的PTE的确诊手段。

2、放射性核素肺通气/血流灌注扫描：是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分

布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。

溶栓治疗的绝对禁忌证：有活动性内出血和近期自发性颅内出血。

呼吸衰竭

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍以致在静息状态下亦

不能维持足够的气体交换，导致低氧血症，伴（或不伴）高碳酸血症，继而引起一系列病

理生理改变和相应临床表现的综合征。

I型呼衰：为缺氧性呼吸衰竭，PaOz低于60mmHg,PaCOz降低或正常，主要见于肺换气

障碍疾病，如严重肺部感染性疾病。

II型呼衰：为高碳酸性呼吸衰竭，PaOz低于60mmHg,PaCOz高于50mmHg,系肺泡通气

不足所致，主要见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

急性呼吸衰竭

临床表现：主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。

（-）呼吸困难：是出现最早的症状。

（二）发绢：是缺氧的典型表现。

治疗

（-）保持呼吸道通畅：是最基本、最主要的治疗措施。

（二）氧疗：I型呼衰应予以较高浓度氧（＞35%）。

慢性呼吸衰竭

诸病因中尤以慢性阻塞性肺疾病（包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿）最为常见。

发病机制

（-）肺换气功能障碍1、通气/血流比例失调。2、弥散功能障碍。

（-）肺通气功能障碍：通气不足（限制性、阻塞性）。

急性呼吸道感染是导致慢性呼吸衰竭急性加重和失代偿的最常见诱因。

紫组：是缺氧的典型表现

以呼吸性酸中毒最多见，其次为呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。酸中毒时血钾增高，碱

中毒时降低。

血气分析的异常改变及临床意义

（-）动脉血氧分压（PaOz）：正常值：80~100nunHg,<60mmHg提示呼吸衰竭。

（二）动脉血二氧化碳分压（PaC02）：正常值：35〜45mmHg；呼吸性酸中毒时PaCG升

高，呼吸性碱中毒时降低；若PaC（）2>50mmHg提示呼吸衰竭。

（三）血液酸碱度（pH）：正常值为7.35〜7.45；pH升高提示碱中毒，pH降低提示酸

中毒：

（四）碳酸氢盐（HCO；）：正常值为22~27mmol/L；它是人体代谢性酸碱失衡的定量

指标；HCOJ增高提示代谢性碱中毒，降低提示代谢性酸中毒。

（五）剩余碱（BE）：正常值为±2.3mmol/L；将血液标本滴定至pH7.4时，消耗酸或

碱的量，加酸为正值，加碱为负值。

治疗

（-）通畅气道、增加通气量：是改善缺氧和纠正二氧化碳潴留的基本条件。

对于缺氧伴二氧化碳潴留的II型呼吸衰竭的患者，宜采用持续低流量低浓度吸氧（吸

入氧流量1〜3L/min,浓度25〜33%）；吸入氧浓度（％）=21+4X氧流量（L/min）,因建

性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO,反应差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、

主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外

周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，C02上升。

急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合征

急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。

呼吸增快和窘迫：呼吸困难、发缉、呼吸频数（>28次/分）是最早最客观的表现。

咳嗽、咳痰：咳出血水样痰是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的典型症状之一。

发绢：是急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的体征

X线胸片：可分为三期

一期：（发病24小时内）可无异常，或肺血管纹理增多呈网状，边缘模糊。

二期：在发病的1-5天，以肺实变为主要特征，斑片状以至融合成大片状的浸润阴影,

大片阴影中可见支气管充气征。

二期：发病5天以上，呈.“门肺”样改变，即两肺野或人部分呈均匀的密度增加，磨玻

璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失。

（ARDS）诊断的客观标准，顽固性低氧血症（Pa02<60mmlIg,氧合指数（PaOJFiO?）

<300mmHg）仍是临床常用的诊断依据。

机械通气：是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气末正压（PEEP）通气。

系统性炎症反应综合征（SIRS）

至少具有以下临床表现中的2项：

（―）体温:>38"C或<36℃。

（-）心率：>90次/分钟。

（三）呼吸：急促、频率＞20次/分钟，或过度通气，PaC02＜32mmIIg«

（四）血白细胞：计数〉12X107L或＜4X1（）9/L,或未成熟（杆状核）中性粒细胞比

例＞10%。

多器官功能障碍综合征（MODS）不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。

胸腔积液

呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显

视诊：患侧胸廓饱满；

触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减弱；

叩诊：患侧局部呈浊音；

听诊：呼吸音减弱或消失。

胸片：是最基本的检查方法。

CT检查：敏感性高，有助于查找胸腔积液的病因。

检查项目漏出液渗出液

外现清高、不廉固草黄色、血性、乳糜、巧克力色、黑色

比重<1.018>1.018

蛋白定量<30g/L>30g/L

粘蛋白试验(-)(+)

细胞计数常〈100X10'/L常>500X10,/L

漏小于渗大于

检查项目结核性