胰岛素抵抗与代谢综合征

胰岛素抵抗与代谢综合征

▲胰岛素抵抗的定义：指机体对•定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的现象。即胰岛素敏感性降低。

与胰岛素不敏感是同一含义，包括靶组织对胰岛素的敏感性/反应性降低、胰岛素对靶组织（或称外周组织，主要是肝、

肌肉、脂肪及内皮细胞）的作用减弱、指单位浓度的胰岛素的细胞效应减弱、加大胰岛素浓度可提高总的效应

▲代谢综合征（TerminologyofMetabolicSyndrome）

IDF定义（2005年）腹型肥胖:南亚标准（男90女80）:欧洲标准（男94女80）（腰围:肋弓下缘和骼崎上缘的中间水平）

血压升高（＞130/85）及治疗未达上述标准者

血脂异常（2.7mmol/L）

HDL-C降低（男＜1.03,女＜1.29mmol/L）

空腹血糖升高（＞6.1mmol/L）及治疗未达上述标准者

评估胰岛素敏感性的方法

1.测量胰岛素敏感性：葡萄糖钳夹试验（又称Clamp）高胰岛素正常血糖钳夹试验为公认的定胰岛素抵抗的“金标准”

钳夹技术由DeFronzo于1979年创立。

方法：经同时静脉输注葡萄糖和人胰岛素，使体内胰岛素达到某种特殊浓度以纠正胰岛素缺乏，同时调整葡萄糖

输入速度使血葡萄糖水平稳定在4.48~5.04mmol/L,频繁取血测定血糖及胰岛素值2h,计算稳态情况下单位体

表面积（或每公斤代谢体重）每分钟代谢葡萄糖的量。判断：血浆胰岛素浓度接近100uU/ml时维持正常血糖所需的外

源性葡萄糖量不足150mg（m2,min）时称胰岛素抵抗。

优点：它以同时输入外源性葡萄糖及胰岛素的方法避免了“内源性胰岛素”（如在糖尿病病人）及“低血糖”（如在

胰岛素耐量试验中）对胰岛素敏感性的影响，成为在糖耐量正常、糖耐量减低及糖尿病人群均可信赖的技术。

缺点：此方法费时费力，是一种介人性的操作且价格昂贵，限制了其在大规模临床研究中的应用。

2.FPG/FINS：简单，Caro认为＜6为IR。不能用于8细胞胰岛素分泌有缺陷的情况；用于非DM患者也有“陷阱”。

如60/10=120/20=180/30

3.OGTT血糖曲线下面积/胰岛素曲线下面积：结果同FPG/FINS

4..血胰岛素浓度水平:在非糖尿病人群空腹血胰岛素是很好的胰岛素敏感性指数，与葡萄糖钳夹测定M值密切相关（r

=o.7-o.8）,但在糖尿病人群，由于胰岛素分泌缺乏，此时降低了的空腹血胰岛素水平不能代表胰岛素抵抗程度。

5.胰岛素活力指数（IAl）:l/（FPGXFIns）FPG以mmol/L表示,Fins以mU/L表示。原理：清晨空腹时，血糖、胰岛素和

组织胰岛素敏感性之间达到稳态平衡。此时血浆胰岛素及组织胰岛素敏感性都与血糖呈负相关，该公式与Clamp相

比有良好的相关性，可用于大样本流行病学研究。

6.稳态模型胰岛素抵抗指数（HomaIR）该模型仅用空腹血糖和胰岛素值即能评价胰岛素抵抗程度（HomalR）和B细胞功

能（HomalS）。简化公式HOMA-IR=FPGXFINS/22.5,HOMA-%B=20XFins/（FPG-3.5）（因呈非正态分布应

取其自然对数值）HOMA-IR正常为1,HOMA-%B正常为100%,与ClamplR密切相关，现已在临床及临床药物试

验中常规应用以评价药物的疗效。

胰岛素抵抗的机制

胰岛素抵抗并非单一因素致病，遗传、环境和行为因素均起重要作用。

一、遗传因素

1.基因突变

⑴胰岛素基因突变：可引起胰岛素一级结构改变和胰岛素生物活性降低。

⑵胰岛素受体基因突变：一方面通过使胰岛素受体mRNA水平降低，减少胰岛素受体的生物合成；同时使胰岛素受体向

细胞表面转运出现障碍及降解加速，导致细胞表明受体减少。另一方面可导致受体和胰岛素的亲和性下降及酪氨酸受体

激酶的活性降低等功能障碍，产生胰岛素抵抗。

⑶PI—3K,糖原合成酶（GS）,83肾上腺受体（B3-AR）,PPP-1R3,PCI,DI0-2等基因变异均产生胰岛素抵抗。

二.环境因素：对于胰岛素抵抗的产生起重要的作用。

1.年龄:随着年龄增长葡萄糖耐量下降，以受体后缺陷和外周高胰岛素血症为特征。

2.肥胖、缺乏体力活动

3.吸烟:长期吸烟者有较高的胰岛素抵抗性，高胰岛素血症和脂代谢紊乱。可能是由于胰岛素拮抗激素的分泌增加。如：

皮质醇、生长激素和儿茶酚胺。4.应激

5.饮食与微量元素：限制热量的摄入可降低血糖及胰岛素浓度，增加胰岛素敏感性和降低胰岛素抵抗。微量元素铭能促

进胰岛素发挥最大的生物学效应。缺锌影响糖和脂肪的代谢。

6.药物影响：口服外源性雄激素或避孕药可增加胰岛素抵抗，而性激素结合球蛋白降低与胰岛素抵抗相关。利尿剂、达

纳理、糖皮质激素、盐类降脂药均导致糖耐量降低.B受体阻滞剂，特别是非选择性或大剂量心脏选择性B受体阻滞剂

可影响胰岛素敏感性。7.其他

研究表明，胰岛素抵抗与胎儿发育状态有关，出生时消瘦在成年变得肥胖的人易出现胰岛素抵抗。己经证明高尿酸

血症与胰岛素抵抗有关。

另外，胰岛素抵抗发生的环节现在认为可发生于胰岛素与受体结合前，或受体及受体后。涉及的环节甚多，

许多尚未清楚。其中已明确者有：胰岛素抗体的形成，胰岛素结构分子异常及胰岛素降解过速（受体前或

受体水平）。

受体水平的胰岛素抵抗

胰岛素受体前因素

⑴胰岛素基因突变⑵内源性或外源性胰岛素抗体的形成⑶胰岛素受体抗体的形成⑷胰岛素拮抗激素过多

其他

受体缺陷受体数目降低，胰岛素受体基因突变

受体后缺陷葡萄糖转运蛋白（Glut）的异常，细胞内葡萄精磷酸化障碍，线粒体氧化磷酸化障碍使糖原合

成减少，

高血压危险因素，分层

心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况

耐喇粉居6^蹒左心室肥厚脑血管疾病

收缩压和舒张压的水平（上翅）蛋白尿和或血浆肌配浓缺血性卒中脑出血TIA

男性＞55岁度轻度升高106-177mmolL心脏疾病

女性＞65岁（1.2-20mgdl）心梗心绞痛冠状动脉血运重建充

总胆固雷＞5.72mmoLL超声或X线证实有动脉斑血性心力衰竭

（220mg®块肾脏疾病

糖尿病（颈、露'股或主动脉）糖尿病肾病胃衰（血肌

早发心血管疾病家族史（发病年视网膜普遍或灶性动脉狭@f＞177mmolL）

龄男＜55岁，女＜65岁）窄血管疾病

夹层动脉瘤症状性动脉疾病

重度高血压性视网膜病变

出血与渗出视乳头水肿

其他危险因素和病史噬2级3级

SBP140-159或SBP16O-17减SBP>=18喊

DBP9O-99DBP100-109DBP>=110

1无其他危险因素低危中危高危

21-2危险因素中危中危很高危

3>=3个危险因素或高危高危很高危

靶器官损害或糖尿病

4并存临床情况很高危很高危很高危

良恶性胸水鉴别诊断

1.临床方面：（1）年龄：随年龄增长，恶性可能性增加（2）胸水量与生长速度3）有无发热：少数恶

性肿瘤会引起发热（4）胸痛性质：大量胸腔积液时一般不痛，若痛，需警惕恶性肿瘤（5）胸水颜色为

血性或草黄色（6）肺部病变表现：有无毛刺？

2.胸水实验室检查：CEAADAPCRFPLY2AGEIL-2RTNF-a。

恶性：CEA>150ug/L,特异性接近100%；腺甘脱氨酶（ADA）：淋巴细胞性渗出+ADA〈28u/L或胸液/血清

ADA<1,提示肿瘤性淋巴细胞性渗出+ADA>28u/L或胸液/血清

ADA>1,提示结核性中性粒细胞性渗出+ADA>28U/L或胸液/血清ADA>1提示细菌感染

脑腔积液的常规鉴别诊断

1.常规鉴别：（回答时此表格内容可以不要）

渗出液漏出液

炎性积液：由感染、恶性肿瘤、外

非炎性积液：由血浆渗透压、心力衰

原因伤、变态反应性疾病、结缔组织病

竭、肝硬化、静脉瘀血等引起

等引起

红色：急性结核性胸、腹膜炎，恶

性肿瘤，出血性疾病，创伤等

黄色：化脓性细菌感染

颜色乳白色：丝虫病、淋巴结结核及肿常为淡黄或草绿色

瘤等

绿色：铜绿假单胞菌感染

黑色：胸膜曲霉菌感染

透明混浊清或微混

凝固自然凝固不易凝固

比重>1.018<1.018

蛋白定量>25g/L<25g/L

蛋白定性(Rivaltatest)一般为阳性一般为阴性

葡萄糖定量一般低于血糖与血糖类似

细胞计数>0.5X109/L<0.1X109/L

细胞分类淋巴细胞增多：慢性炎症以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞

中性粒细胞增多：急性炎症

嗜酸性粒细胞增多：过敏状态及寄

生虫感染

大量红细胞：出血、肿瘤、结核

少量红细胞：穿刺损伤

肿瘤细胞：恶性肿瘤

可见致病菌，如葡萄球菌、链球菌、

细菌无

肺炎球菌、结核杆菌等

2.Light's法:胸水/血液蛋白定量>0.6，胸水/血液LDHM).7,胸水LDH〉280U/L,血液-胸水蛋白梯度<12g/L,

提示为渗出液

3.PGE<50mg/dl提示漏出液

4.胆固醇：胸水cho<55mg/dl提示漏出液

心肺复苏术及其进展(陈寿权)

▲心肺脑复苏定义

心肺复苏：CPR对心跳呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸的紧急医疗救治措施，

脑复苏术在心肺复苏功能的早期即加强脑保护措施，以最大程度地恢复脑的功能。

心肺脑复苏：CPCR心肺复苏+脑复苏。

▲心肺脑复苏的三个阶段：

—：基本生命支持(BasicLifeSupport,BLS)：恢复心跳或维持到高级生命支持

A保持气道通畅airwaycontrol：三步气道畅通法，气管内插管。

B恢复呼吸breathingsupport：口对口(鼻)人工呼吸，气囊-面罩(插管)人工呼吸，呼吸机人工呼吸，

C恢复循环circulationsupport；心脏按压，止血，抗休克体位。

二：高级生命支持(AdvancedCardiovascularLifeSupport,ACLS)：恢复稳定的自主循环，即在ABC程序基础

上

使用药物或电治疗，恢复自主循环

D药物治疗Drug：通路一静脉，气管、支气管树，心腔内注射。药物一肾上腺素、碳酸氢钠，心律失常

药物利多卡因、浪苇胺、阿托品等：E心电监护Electrocardiography；F室颤处理Fibrillation/Defibrillation：细颤

时用肾上腺素使其变粗颤，再电击，电击除颤200、200-300、360J,相隔3—5分钟；G评估gauging；H脑复

苏humanmentation/cerebralresuscitation；I重症监护ICU

新BLS——第一个ABCD

A：(airway)开放气道B：(breathing)正压通气,C：(circulation)心外按压D：(defibrillation)除颤

ACLS——第二个ABCD

A：(airway)气管内插管B：(breathing)呼吸支持，正压通气、纠正低氧血症C：(circulation)维持循环，静

通道、药物，辅助循环技术D：(differentialdiagnosis)鉴别病因，特殊的病因治疗

三：持续生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)：脑复苏及防治并发症

急性中毒诊断与治疗进展(卢中秋)

中间期肌无力综合征

在急性中毒后;4天左右，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。表现为屈

颈肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的肌肉、以及呼吸肌的肌力减弱或麻痹。

临床表现：多发于中毒后2〜7天，此时急性中毒症状已消失，神志已清醒。发病初期，患者最重要的主诉

往往是胸闷。可发现眼球运动障碍，咀嚼肌和颈部肌肉无力：说话声音小；咳嗽无力、呼吸幅度小，但节

律整齐；胸大肌、前锯肌参与呼吸运动：膝、跟腱反射减弱或消失，无肌束震颤，感觉正常。肺内无水泡

音，皮肤无汗。如不及时处理，一般于数分钟至数小时内出现紫纲，呼吸逐渐停止，随即意识丧失。如立

即进行人工呼吸，一般于数分钟后紫绢消失，神志转清，可以做动作示意或书写表达愿望，但不能自主呼

吸，此为中间综合征最突出的特点。部分患者可以在治疗期间短暂恢复自主呼吸，维持数小时后再次恶化，

对此应提高警惕。机制：乙酰胆碱酯酶活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触

后膜上的N2受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍导致骨骼肌麻痹。突触后膜主要的电生理改

变为持续性去极化和串终板电位的消失。神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递

减，类似重症肌无力，亦提示神经肌肉传递障碍。中间综合征的发生似与个体差异有关。有些人N2受体

特别容易失敏，这可以解释服毒后为何只有不分患者发生了中间综合征。

治疗：以对症治疗为主。对呼吸肌麻痹者，关键是及时行气管插管或切开，正确应用机械通气，以保障有

效的呼吸功能。复能剂双复磷可直接改善神经肌肉传递。国内也有以氯磷定抢救成功的报告。复能剂最好

在肌电图监测下使用，因为过量亦可导致神经肌肉传递的抑制。

AOPP致外周呼吸肌麻痹（RMP）治疗方案：1.有效携氧人工通气；2.给予突击量氯解磷定（PAM-C1）,第

一个24小时总用量10g左右，按如下顺序给予：1g/次im或iv,qlhX3fq2hX3fq4h直至24h后q4-6h

X2-3d,为一疗程，以后视病情而定。3.RMP治疗期间阿托品的应用，停用阿托品的长期医嘱，改为必要时

l-3mgim或iv,以对症治疗为主。4.肝太乐0.5g/次静滴,2次/日。5.辅助治疗。注意事项：1.需在人工

通气下，使用突击量PAM方案。2.PAM-C1给予后不能立即阻止RMP的形成和发展。3.如无PAM-C1,

可暂用PAMT替代,用量比为PAM・C1：PAM•1=1：1.5«

急性有机磷中毒的机制和抢救原则

急性中毒的救治原则程序：1、切断毒源，迅速脱离染毒环境；2、尽快明确毒物接触史，清除未吸收的毒

物，如洗胃；3、迅速消除威胁生命的毒效应；4、特异性解毒剂的解毒治疗：5、清除已吸收的毒物：利尿、

血透、血液灌流、血浆置换；6,脏器功能衰竭的治疗。

有机磷中毒机理：主要是体内胆碱酯酶受抑制。有一些非胆碱酯酶抑制的毒理作用。商品有机磷农药中含

有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸醋类的毒性比较突出。可造成肺损害，是造成迟发性肺水肿，呼吸衰

竭及迟发性死亡的原因之一，其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的重要原因

之一。一次反复洗胃后，胃液中有机磷对外源性胆碱酯酶的抑制率仍可达100%,并持续阳性12~180小

时后才转阴性，说明只一次无论多么充分地洗胃也不可能彻底。当血中有机磷降为0后，胃液中有机磷可

多次增高，不支持血中有机磷向胃中排泌学说，可能与胃粘膜溶解脱落，或皱折影响有关。胃中有机磷向

血中转移，和血液中有机磷向组织转移，与有机磷的脂溶性有关。脂溶性高者转移快，水溶性强者转移慢。

只要血中能测得有机磷，则血清中胆碱酯酶几乎均为0。当血中有机磷和胃液中有机磷均为0后，血胆碱

酯酶仍可呈波动式下降，并持续达5〜37小时之久。血清肌红蛋白和肌酸激酶：近来有学者发现有机磷中

毒患者血清肌红蛋白和肌酸激酶同步升高，且与胆碱酯酶活力呈负相关，可做为中毒程度的参考指标。机

制可能与有机磷中毒患者的烟碱样症状如肌颤及肺水肿导致肌红蛋白和肌酸激酶释放有关，部分患者可能

有心肌损伤的参与。

心力衰竭诊治新进展（徐力辛）

一.现代CHF治疗策略变化

近年来，心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变:从短期的、血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性

的策略，目的是有利于改变衰竭心肌的生物学性质。应用神经内分泌拮抗剂阻断其与心肌重塑之间的恶性循

环,是治疗的关键。迄今为止，已有大量临床试验的实证表明,神经内分泌拮抗剂可降低心力衰竭患者的死亡

率、病残率,并能改善和逆转心肌重塑。其中,主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和B受体阻滞剂。

心衰是一种进行性的病变，而导致心衰发生发展的基本机制是心室重塑。基于对心衰机制研究的进展，在

对其治疗的策略上也就有了很大的改变。新的常规治疗或标准治疗已经取代了传统的强心利尿扩血管的常

规治疗。

1.地高辛是唯一被推荐应用于慢性收缩性心衰的正性肌力药，但已从主导的、首选的地位降为辅助用药，

应用的目的是改善症状。因其不能降低死亡率，故不主张早期应用，不推荐应用于无症状的左室收缩功能

障碍（NYHA心功能I级）的患者。2.利尿药仍是标准治疗中必不可少的组成部分，目的是控制心衰患者液体

潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制、B受体阻滞药的疗效和减少不良反应。NYHA心功能I级患

者并无液体潴留,一般不需应用利尿剂。3.单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加

病死率，因而早己被排除在心衰常规治疗之外。4.现阶段“新的标准治疗或常规治疗”是“血管紧张

素转换酶抑制剂加或不加利尿剂;病情稳定的NYHA心功能0、III、IV级患者，加用B受体阻滞剂;

重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂；症状不能控制者加用地高辛”。

其中，血管紧张素转换酶抑制剂是NYHA心功能1〜IV级心衰患者治疗的基石,所有其他的神经内分泌拮

抗剂、利尿剂、地高辛都必需在其治疗的基础上应用。

二.BNP的病理生理功能和在心衰诊断、鉴别诊断中的意义

BNP是利钠肽系统的一种肽类激素,此系统还包括心钠素、C型利钠肽、利尿素和血管利

尿肽等。BNP主要由心脏合成和分泌,本质上是一种心脏神经激素，只有在血容量增加和压力

超负荷的情况下才反应性地从心室分泌。BNP具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管紧

张素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细胞的增殖等作用。

BNP与心血管调节有关的生理作用包括:利钠、利尿、降低肺循环及周围循环的血管张力，

抑制肾素分泌及醛固酮合成。BNP可使动脉和静脉扩张;抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,导

致densa斑的肾素分泌降低;抑制肾小球醛固酮的分泌以及血管紧张素H对醛固酮分泌的刺

激作用；抑制促肾上腺皮质激素的释放及交感神经的过度反应,参与调节血压、血容量及盐平

衡;抑制血管平滑肌和内皮细胞的增殖,从而抑制血管壁重构;还可抑制心肌纤维化以及抗冠

状动脉痉挛。在肾小球,BNP可引起出球小动脉收缩和入球小动脉舒张,增加肾小球滤过率。

在集合管,减少钠重吸收,增加钠排出。

BNP主要反映心室负荷增加程度。在心力衰竭情况下,血浆BNP浓度增加，除有利尿和利钠

作用。止匕外,可能还通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。

在心力衰竭早期病人,BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心

脏前负荷增加和肾脏钠潴留。给心力衰竭病人输注人工合成的BNP可降低肺毛细血管楔压和

体循环血管阻力，同时降低左心前后负荷,增加心脏指数及每搏输出量指数，但对心率和动脉

压影响甚微。心脏功能受损时BNP不仅分泌的速度快、数量大而且对血容量、心脏功能调节

发挥着重要作用。有鉴于此,有人称BNP为“心脏负荷应急救援分子”。

近年来研究发现,BNP具有重要的病理生理学意义,可作为心力衰竭的血浆标志物,用于

心力衰竭的诊断、严重程度的判断、治疗、预后评估，指导正确、有效地治疗心力衰竭。

多项研究证实，心力衰竭时血浆中的BNP浓度随心力袁竭的严重程度而升高,与心功能NYHA

分级存在正相关,与心输出量、射血分数呈负相关,重度心力衰竭患者可较正常时升高200〜

300倍。BNP的浓度可反映无症状左室功能障碍患者的收缩及舒张功能,这种无创的生化检查

对临床前期诊断心力衰竭是很有帮助的。BNP不仅能准确诊断收缩性心力衰竭，而且还能准

确诊断单纯舒张性心力衰竭。

三.试述慢性心衰的治疗目标。

心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心

肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。

四.慢性心衰治疗中的洋地黄类药物的品种和剂量的选择

洋地黄制剂中，地高辛是经过安慰剂对照试验评估和被美国FDA批准可用于慢性心力衰竭治疗的洋地黄

制剂中惟一的药物。目前多采用自开始即用固定的维持量给药方法，称为维持量疗法0125〜0.25mg/d;对

于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量（0125mg每日1次或隔日1次）。必要时，如为了控制房颤

的心室率，可采用较大剂量（0.375〜0.50mg/d）,但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的常规治疗方法。合适的

药物剂量是治疗的关键之一。已有证据表明，较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能，又能纠正

神经内分泌异常。而当地高辛剂量由(0.20±0.07)mg/d增加至(0.39±0.11)mg/d时,左室功能虽进一步增

加，但神经内分泌异常及临床症状并未进一步改善。较大剂量的地高辛有诱发室性心律失常的倾向,DIG研

究的资料还提示，即使地高辛血浆浓度在0.5〜2.0ng/m1的治疗范围内，随血浆地高辛浓度增高，心力衰竭

死亡率增加。目前还不清楚大剂量地高辛对心力衰竭的治疗是否比小剂量更有效;但是,可以认为小剂量的地

高辛(0.125〜0.25mg/d)更加安全。

五.6受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的作用、应用注意点

选择性B1受体阻滞剂和非选择性B1/a受体阻滞剂均有逆转心室重塑的作用。B受体阻滞剂除了对

心肌结构和功能(心肌重塑)的有利作用外，其降低死亡率的作用可能还包括了早已肯定的抗心律失常和抗心

肌缺血作用。与ACE抑制剂对比,B受体阻滞剂降低心衰病人的猝死率。此外,8受体阻滞剂亦早已列为冠

心病二级预防的药物。

临床应用注意点：

(1)必须从极低剂量开始，如患者能耐受前一剂量,可每隔2〜4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应,

可延迟加量计划直至不良反应消失。如此谨慎的用药，则B受体阻滞的早期不良反应一般均不需停药。临床

试验6受体阻滞剂的耐受性为85%〜90%。

(2)起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。若患者有体

液不足，易于产生低血压;但如有液体潴留，则增加心力衰竭恶化的危险。

(3)如何确定最大剂量:确定B受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量,原则与ACEI相同，并不按患者的治疗反应来

定，应增加到事先设定的目标剂量，如患者不能耐受目标剂量，也可用较低剂量,亦就是最大耐受量。MERI

THF试验表明低剂量(美托洛尔缓释片＜100mg)与高剂量(美托洛尔缓释片100〜200mg)同样能达到目

标心率，并降低死亡率、猝死率、住院率和撤药率。因此如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。目标剂量,

也就是达到B受体有效阻滞的剂量，可根据清醒静息心率来确定，以维持在60次/min为宜,但不宜＜55次/min。

一般勿超过临床试验所用的最大剂量。中国人缺少有关资料，而且B受体阻滞剂的个体差异很大，因此治疗宜

个体化。一旦达到目标剂量或最大耐受量后，一般长期维持并不困难。应避免突然撤药,因可引起病情显著恶

化。如在B受体阻滞剂用药期间，心力衰竭有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量,以达到

临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将B受体阻滞剂暂时减量或停用，但应尽量避免停用，以免产生反跳。

减量过程也应缓慢，每2〜4d减1次量,2周内减完。病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力

药时,磷酸二酯酶抑制剂较B受体激动剂更为合适，因后者的作用可被B受体阻滞剂所拮抗。

六.ACEI类药物作用原理基石

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有益于慢性心力衰竭(CHF)的治疗主要通过两个机制：

(1)抑制肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)。

(2)作用于激肽酶H,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平。

ACEI不仅抑制循环的RAAS,而且也抑制组织的RAAS。研究表明，组织的RAAS在CHF的病理机制中起重要作

用。

当心肌受到急性损伤时循环的RAAS激活,血浆中儿茶酚胺水平增高;当心脏处于相对稳定的代偿状态时神

经体液因素活性降低，但组织的RAAS仍处于持续激活状态。

ACEI促进缓激肽的作用与抑制血管紧张素H(AngH)产生的作用同样重要。缓激肽降解的减少可引起扩血

管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。ACEI对心室重塑及生存率的有益影响可能就是通过这一途径实现

的。

疗效评价

(1)可降低总死亡率16%〜28虬

(2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后。

(3)缓解症状,包括呼吸困难减轻,运动耐受性提高,因心力衰竭恶化而需急诊住院减少。

(4)改善左心室功能，提高左室射血