白内障脱落置换方案

白内障脱落置换方案一、白内障脱落置换方案概述

白内障是眼科常见的疾病，主要表现为晶状体混浊，导致视力下降。当白内障严重影响日常生活时，需要采取手术治疗。白内障脱落置换术（即白内障囊外摘除联合人工晶体植入术）是目前主流的治疗方法。本方案旨在提供一套系统、专业的白内障脱落置换手术流程及术后管理建议，确保手术安全性和术后效果。

二、手术前准备

（一）患者评估

1.视力检查：记录患者术前裸眼视力、矫正视力及眼底情况。

2.眼部检查：包括眼压、裂隙灯检查、角膜地形图等，排除手术禁忌症。

3.生命体征评估：测量血压、心率等，确保患者身体状况适合手术。

4.术前教育：向患者讲解手术流程、风险及术后注意事项，签署知情同意书。

（二）手术方案制定

1.晶状体核硬度分级：根据晶状体核硬度选择合适的手术方式（如超声乳化或显微囊外摘除）。

2.人工晶体选择：根据患者年龄、屈光度需求选择单焦点或多焦点人工晶体。

3.麻醉方式选择：常用局部麻醉或全身麻醉，根据患者耐受性决定。

三、手术操作步骤

（一）术前准备

1.常规消毒：使用无菌生理盐水冲洗结膜囊，消毒眼周皮肤。

2.建立手术通道：使用开睑器固定眼球，制作角膜缘切口。

3.晶状体摘除：

(1)囊袋撑开：用囊袋张力环或囊袋钩维持囊袋完整性。

(2)核摘除：采用超声乳化或手动剥离方式摘除晶状体核。

(3)晶状体皮质吸除：用注吸笔清除剩余皮质。

（二）人工晶体植入

1.囊袋植入：将人工晶体置于囊袋内，确保位置居中。

2.前房充盈：注入粘弹剂或平衡盐溶液维持前房压力。

3.切口关闭：缝合角膜缘切口，或采用自闭式切口。

（三）术后处理

1.眼部包扎：使用无菌纱布覆盖手术眼，防止感染。

2.药物应用：

(1)抗生素眼药水：预防感染，每日4次。

(2)非甾体抗炎药：减轻术后炎症反应，每日3-4次。

3.引流管护理：若放置引流管，需定期检查是否通畅。

四、术后随访与康复

（一）早期随访

1.术后1天：检查视力、眼压、炎症情况，必要时调整用药。

2.术后1周：复查裂隙灯，评估人工晶体位置及囊袋稳定性。

3.术后1个月：评估最终视力及并发症情况。

（二）长期管理

1.定期复查：每3-6个月复查一次，监测眼压及视力变化。

2.用药依从性：指导患者按时使用眼药水，避免自行停药。

3.生活习惯建议：避免剧烈运动、眼部外伤，保持眼部卫生。

五、注意事项及并发症处理

（一）常见并发症

1.糖尿病性白内障：术后血糖控制不佳可能影响恢复，需加强血糖监测。

2.葡萄膜炎：表现为眼红、疼痛，需及时加强抗炎治疗。

3.黄斑水肿：可使用非甾体抗炎药或糖皮质激素眼药水治疗。

（二）预防措施

1.术前严格评估：排除手术禁忌症，降低并发症风险。

2.手术操作精细化：减少对眼内组织的损伤，提高囊袋稳定性。

3.术后密切观察：及时发现并处理并发症，避免病情恶化。

六、总结

白内障脱落置换术是一项成熟且有效的治疗手段，但手术成功与否依赖于全面的术前评估、精细的操作流程及科学的术后管理。通过规范化的方案实施，可以最大程度地保障患者术后视力恢复及生活质量。

一、白内障脱落置换方案概述

白内障是眼科常见的疾病，主要表现为晶状体混浊，导致视力下降。当白内障严重影响日常生活时，需要采取手术治疗。白内障脱落置换术（即白内障囊外摘除联合人工晶体植入术）是目前主流的治疗方法。本方案旨在提供一套系统、专业的白内障脱落置换手术流程及术后管理建议，确保手术安全性和术后效果。该手术通过移除混浊的晶状体并植入透明的人工晶体，从而恢复患者的视力功能。本方案将详细阐述手术前、中、后的各个环节，包括患者评估、手术方案制定、具体操作步骤、术后处理、随访管理以及并发症的预防与处理，为临床工作提供参考。

二、手术前准备

（一）患者评估

1.视力检查：

详细记录患者术眼及对侧眼的裸眼视力、矫正视力（若患者已佩戴眼镜）。

使用标准视力表（如Snellen视力表或ETDRS视力表）进行测试，确保患者理解测试指令。

进行眼底检查，包括散瞳下的直接检眼镜检查或眼底照相，评估黄斑区、视网膜及视神经情况，排除其他眼底疾病。

2.眼部检查：

眼压测量：使用非接触式眼压计或接触式眼压计（如压平式眼压计）测量眼压，排除高眼压或青光眼。

裂隙灯检查：详细观察角膜、结膜、虹膜、瞳孔、晶状体（混浊程度、位置、核硬度）、玻璃体及前房深度。使用散瞳剂（如托吡卡胺）后检查更为清晰。

角膜地形图检查：评估角膜曲率及形态，为术后屈光预测及人工晶体选择提供参考。

前房深度测量：使用超声波生物测量仪测量前房深度，对于选择合适的人工晶体度数至关重要。

眼轴长度测量：同样使用超声波生物测量仪，测量眼轴长度，与角膜曲率结合用于精确计算人工晶体度数。

3.生命体征评估：

测量患者的血压、心率、呼吸频率，确保在正常范围内。对于血压过高或心率过快的患者，需术前进行控制。

评估患者是否有其他全身性疾病，如糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病等，并评估其控制情况，必要时请相关科室会诊。

4.术前教育：

向患者及家属详细解释白内障脱落置换手术的原理、流程、预期效果、可能的风险及并发症（如感染、出血、视力回退、眩光等）。

演示术后如何正确使用眼药水、如何进行眼部卫生护理、以及哪些情况需要立即就医。

回答患者提出的问题，缓解其紧张情绪，确保患者充分理解并签署知情同意书。

（二）手术方案制定

1.晶状体核硬度分级：

根据手术医生的经验和习惯，通常将晶状体核硬度分为四级：

(1)I级：软核，活动度好，超声乳化时吸除容易。

(2)II级：硬核，有一定韧性，但仍较易超声乳化。

(3)III级：极硬核，硬度高，超声乳化时需要更多能量和时间，或考虑手动囊外摘除。

(4)IV级：超硬核，非常坚硬，通常需要联合囊袋张力环或虹膜囊袋悬吊技术进行囊袋张力环辅助下行超声乳化（ECCE）或手动囊外摘除（MCCE）。

核硬度分级有助于选择合适的手术方式（如超声乳化或显微囊外摘除）和手术器械。

2.人工晶体选择：

单焦点人工晶体：提供清晰的远距离视力，术后可能需要配戴近视或老花镜。根据患者年龄和用眼需求选择：

(1)老年患者：更倾向于选择非球面单焦点晶体，以减少术后高阶像差和眩光。

(2)年轻患者或有特定职业需求者：可根据需要选择散光矫正型单焦点晶体。

多焦点人工晶体：模拟人眼的自然调节功能，术后可能在一定范围内无需或减少配戴眼镜。根据多焦点设计不同，可分为：

(1)双焦点晶体：提供清晰的远、中距离视力。

(2)三焦点晶体：提供清晰的远、中、近距离视力，效果通常优于双焦点。

选择人工晶体度数时，需结合术前精确测量所得的角膜曲率、眼轴长度、前房深度以及患者的年龄、屈光状态和用眼需求，使用专用的人工晶体计算公式进行预测和计算。

3.麻醉方式选择：

局部麻醉：常用丙美卡因等眼科专用表面麻醉药进行结膜表面麻醉，辅以球后或球周麻醉。适用于意识清醒、能够配合手术的患者。优点是患者术后即可清醒，并发症风险相对较低。

全身麻醉：适用于无法耐受局部麻醉、伴有严重全身疾病（如心脏病、呼吸系统疾病、精神紧张等）或儿童患者。优点是患者完全无痛，肌肉松弛，手术操作更稳定。缺点是术后恢复相对较慢，存在麻醉相关风险。

三、手术操作步骤

（一）术前准备

1.常规消毒：

使用生理盐水冲洗结膜囊，去除分泌物。

使用碘伏或氯己定等消毒剂彻底消毒眼周皮肤，范围至少达颧骨上方、颞骨后方，以预防术后感染。

待消毒剂自然干燥。

2.建立手术通道：

使用开睑器（如Bell开睑器或自行设计的开睑器）固定患者眼球，防止术中眼球转动。

根据手术方式（超声乳化或囊外摘除）和人工晶体类型，选择合适的手术切口位置和长度。常用切口包括：

(1)角膜缘切口：位于角膜边缘的巩膜表面，是超声乳化最常用的切口。

(2)角膜板层切口：切口深入角膜基质层，主要用于特定类型的囊外摘除或角膜移植联合手术。

使用显微手术刀制作切口，确保切口边缘整齐、深度适宜。

3.晶状体摘除：

(1)囊袋撑开：

使用囊袋张力环（如Carpenter囊袋张力环或OCT囊袋张力环）或囊袋钩（如Staar囊袋钩）穿过角膜切口，轻轻放置在囊袋内，用于维持囊袋的圆形和完整性，尤其是在处理硬核或进行囊袋张力环辅助下行超声乳化时。

使用囊袋剪（如Staar囊袋剪）或囊膜剪，在囊袋张力环或囊袋钩的辅助下，完整地剪开前囊膜，并保留在前囊膜中央做一个直径约5-6mm的囊袋窗口。

(2)核摘除：

超声乳化：

a.将超声乳化探针（根据核硬度选择不同频率的探针，如7.8MHz或2.8MHz）引入囊袋窗口，对准晶状体核。

b.开启超声能量，采用“边乳化边吸除”的方式，从核周边开始向中心逐步乳化吸除晶状体核。注意控制超声能量和吸引力，避免对囊袋和周围组织造成热损伤或机械损伤。

c.对于特别坚硬的核，可采用“分块乳化”或“滚核技术”。

显微囊外摘除（MCCE）：

a.使用囊袋剪或囊膜剪完整地剥离前囊膜，并制作囊袋窗口。

b.使用手动晶状体圈（如Sinskey钩）或其他手动器械，将晶状体核从后囊膜表面分离下来。

c.使用囊袋剪或专门的核摘除器械，将晶状体核从囊袋中取出，或先取出核，再吸除皮质。

(3)晶状体皮质吸除：

使用注吸笔（如Barracuda注吸笔）连接负压吸引，吸除晶状体囊袋内残留的晶状体皮质。吸除时注意保持负压稳定，避免吸伤囊袋或后囊膜。

彻底吸除皮质，直至前房清澈，可见清晰的虹膜和人工晶体（如果已植入）边缘。

（二）人工晶体植入

1.囊袋植入：

如果选择囊袋内植入，将人工晶体通过专用推注器或囊袋镊，从囊袋窗口轻轻推入或镊入囊袋内。

确保人工晶体位置居中、正位，避免倾斜或旋转。

轻微调整人工晶体的位置，使其光学区对准瞳孔中心。

2.前房充盈：

如果是囊袋外植入（如虹膜夹持或睫状沟植入），则先将人工晶体放置在虹膜表面或睫状沟内。

使用粘弹剂（如Healon5、OCTgel等）或平衡盐溶液（BSS）通过注吸笔的侧孔注入前房，维持前房深度，保护角膜内皮，并为人工晶体提供支撑。

3.切口关闭：

吸除前房内的粘弹剂或平衡盐溶液。

根据切口类型和长度，选择合适的缝合方式：

(1)自闭式切口：对于较薄的角膜和较小的切口，有时可不缝合，依靠切口缘的自然愈合。

(2)单层缝合：使用10-0或11-0尼龙线缝合角巩膜切口的一侧或两侧。

(3)双层缝合：对于较深或较大的切口，或为了更紧密的闭合，可进行角膜缘到角膜质的连续缝合或间断缝合。

缝合时注意保持切口对齐，避免过紧或过松。

切口闭合后，再次检查前房是否形成，眼压是否正常，人工晶体位置是否满意。

（三）术后处理

1.眼部包扎：

使用无菌纱布覆盖手术眼，并用胶带固定，防止眼球转动导致切口裂开或感染。

包扎时注意松紧适度，避免过紧影响血液循环。

2.药物应用：

(1)抗生素眼药水：

预防感染，通常使用广谱抗生素眼药水，如妥布霉素地塞米松眼药水或左氧氟沙星眼药水。

使用方法：每日4次，每次1-2滴，连续使用至少1周或遵医嘱。

(2)非甾体抗炎药（NSAIDs）眼药水：

减轻术后炎症反应，如氟比洛芬酸眼药水或酮洛芬眼药水。

使用方法：每日3-4次，通常在术后前3-5天内使用。

(3)碳酸酐酶抑制剂眼药水（如布林佐胺眼药水）：

用于预防或治疗术后高眼压。

使用方法：根据眼压情况，每日1-2次。

(4)色甘酸钠眼药水：

用于预防术后干眼症。

使用方法：每日4次，或根据干眼症状调整。

3.引流管护理：

如果手术中放置了引流管（如ACIA引流管或Eldridge引流管），需要定期检查引流管是否通畅，是否有渗漏。

注意观察患眼的眼压变化，如果眼压持续升高，可能需要调整引流管的高度或进行其他处理。

术后通常在1-2周内根据情况拔除引流管。

四、术后随访与康复

（一）早期随访

1.术后1天：

复查视力、眼压、检查眼表情况（是否有感染、出血、水肿等）。

评估术后炎症反应程度（如结膜充血、角膜水肿、前房炎症细胞等）。

根据炎症反应和眼压情况，调整术后用药方案（如增加或减少抗生素、NSAIDs眼药水的使用次数）。

指导患者如何正确佩戴隐形眼镜（如果需要），以及佩戴的时间和频率。

2.术后1周：

复查视力、眼压、进行裂隙灯检查，重点评估：

(1)前房炎症细胞情况：理想情况下，术后1周炎症细胞应基本消失。

(2)人工晶体位置：确认人工晶体是否居中、稳定，有无移位、倾斜或旋转。

(3)囊袋情况：观察囊袋是否完整，有无渗出或粘连。

如果炎症控制良好，可以考虑逐渐减少NSAIDs眼药水的使用频率。

3.术后1个月：

复查最终视力，评估手术效果。

全面检查眼表、眼前段结构，评估恢复情况。

根据患者视力情况，判断是否需要配戴近视或老花镜，或是否需要进一步调整人工晶体度数（如出现明显的屈光回退）。

提供长期用药指导和生活建议。

（二）长期管理

1.定期复查：

术后3个月、6个月、1年进行复查，之后根据情况可每6-12个月复查一次。

复查内容主要包括：视力、眼压、裂隙灯检查（评估眼前段结构、炎症情况、人工晶体位置等）。

对于人工晶体植入超过5年的患者，建议每年进行一次高分辨率超声生物测量，评估人工晶体是否出现囊袋膨胀或囊袋破裂等并发症。

2.用药依从性：

强调患者按时、按量使用处方眼药水的重要性，即使感觉视力良好也要坚持用药。

解释不同眼药水的用途和正确的滴眼方法，避免手部污染或药水误入非目标眼。

教会患者识别药物不良反应，如有不适及时就医。

3.生活习惯建议：

眼部卫生：避免揉眼，保持眼部清洁。洗澡、游泳时佩戴防水眼罩。

用眼习惯：避免长时间近距离用眼，注意休息，远眺放松。

防护措施：根据工作或生活环境，考虑佩戴太阳镜，防止紫外线或异物损伤眼睛。

饮食建议：均衡饮食，多吃富含维生素A、C、E和叶黄素的食物，有益于眼睛健康。

运动注意：术后早期避免剧烈运动、提重物、眼部受撞击等剧烈活动，防止眼压骤升或外伤。

五、注意事项及并发症处理

（一）常见并发症

1.术后感染（眼内炎）：

表现：眼红、疼痛加剧、视力急剧下降、眼压升高、前房闪辉或脓细胞。

预防：严格无菌操作、术后按时规范使用抗生素眼药水。

处理：立即给予更高浓度的广谱抗生素和糖皮质激素眼药水，必要时联合全身用药或紧急手术清创、玻璃体切割。

2.高眼压（术后高眼压）：

表现：术后眼压升高，可能伴随轻度眼胀、头痛，视力下降。

原因：炎症反应、房水分泌过多、人工晶体前后囊膜闭锁、前房出血等。

预防：术前准确测量眼轴长度和角膜曲率，选择合适的人工晶体度数；术后规范使用NSAIDs和碳酸酐酶抑制剂眼药水。

处理：根据原因进行针对性治疗，如加强抗炎、降眼压药物使用，或必要时进行人工晶体参数调整（如更换为度数更低的晶体）或手术处理（如前房形成术、滤过手术等）。

3.角膜水肿：

表现：术后角膜雾状混浊，视力下降。

原因：手术创伤、炎症反应、内皮细胞损伤。

预防：精细手术操作，减少对角膜内皮的损伤；术后规范使用NSAIDs和糖皮质激素眼药水减轻炎症。

处理：主要依靠药物促进角膜内皮修复和水肿消退，如使用激素眼药水、高渗盐水滴眼液等。严重者可能需要人工角膜移植。

4.黄斑水肿：

表现：术后视力模糊、视物变形，眼底检查可见黄斑区水肿。

原因：炎症反应、血-视网膜屏障破坏、人工晶体像差等。

预防：选择合适的手术方式和技术，减少手术创伤；术后规范使用NSAIDs或糖皮质激素眼药水。

处理：使用非甾体抗炎药或糖皮质激素眼药水，严重者可能需要激光光凝或眼内注射抗血管内皮生长因子药物。

5.人工晶体并发症：

(1)人工晶体移位或倾斜：

原因：囊袋破裂、囊袋收缩、悬韧带断裂、切口过松等。

表现：视力下降、眩光、单眼复视。

处理：根据移位程度和原因，可能需要再次手术进行固定或调整。

(2)人工晶体后囊膜混浊（PCO）：

原因：后囊膜细胞增生和增殖。

-表现：视力逐渐下降，类似白内障复发。

-处理：进行后囊膜切开术（PCO激光或显微手术）。

(3)囊袋膨胀：

-原因：人工晶体材料与囊袋组织发生反应，导致囊袋扩张。

-表现：眼压升高、人工晶体移位。

-处理：可能需要更换人工晶体或进行囊袋张力环植入等手术。

（二）预防措施

1.术前严格评估：

全面评估患者眼部情况、全身状况和用眼需求，排除手术禁忌症（如严重角膜疾病、葡萄膜炎活动期、青光眼晚期、严重干眼症等）。

精确测量眼轴长度、角膜曲率、前房深度等参数，为人工晶体度数计算提供可靠依据。

选择合适的手术方式、人工晶体类型和度数，个体化定制手术方案。

2.手术操作精细化：

使用显微手术器械，提高手术精度和稳定性。

熟练掌握囊袋张力环的使用技术，保护囊袋完整性，尤其是在处理硬核或复杂病例时。

采用微创手术技术，如超声乳化，减少组织损伤和炎症反应。

术中仔细止血，防止前房出血。

确保人工晶体准确植入囊袋内，并调整至理想位置。

缝合切口时注意对齐和松紧适度，确保切口闭合良好。

3.术后密切观察：

术后早期加强随访，及时发现并处理术后并发症的苗头。

根据患者病情调整用药方案，确保炎症得到有效控制。

教会患者识别并发症的早期症状，鼓励及时就医。

对于高风险患者（如合并糖尿病、老年患者等），加强术后随访和并发症监测。

六、总结

白内障脱落置换术是一项成熟且有效的治疗手段，通过移除混浊的晶状体并植入透明的人工晶体，可以显著改善患者的视力，提高其生活质量。手术的成功不仅依赖于先进的技术和设备，更依赖于全面的术前评估、精细化的手术操作、规范的术后管理和个体化的随访指导。在整个治疗过程中，医生与患者之间的良好沟通和密切合作至关重要。通过严格执行本方案中的各项步骤和建议，可以最大限度地降低手术风险和并发症发生率，确保患者获得最佳的术后效果。同时，随着技术的不断进步，未来可能会有更多新型人工晶体和手术技术的应用，为白内障患者提供更优化的治疗方案。

一、白内障脱落置换方案概述

白内障是眼科常见的疾病，主要表现为晶状体混浊，导致视力下降。当白内障严重影响日常生活时，需要采取手术治疗。白内障脱落置换术（即白内障囊外摘除联合人工晶体植入术）是目前主流的治疗方法。本方案旨在提供一套系统、专业的白内障脱落置换手术流程及术后管理建议，确保手术安全性和术后效果。

二、手术前准备

（一）患者评估

1.视力检查：记录患者术前裸眼视力、矫正视力及眼底情况。

2.眼部检查：包括眼压、裂隙灯检查、角膜地形图等，排除手术禁忌症。

3.生命体征评估：测量血压、心率等，确保患者身体状况适合手术。

4.术前教育：向患者讲解手术流程、风险及术后注意事项，签署知情同意书。

（二）手术方案制定

1.晶状体核硬度分级：根据晶状体核硬度选择合适的手术方式（如超声乳化或显微囊外摘除）。

2.人工晶体选择：根据患者年龄、屈光度需求选择单焦点或多焦点人工晶体。

3.麻醉方式选择：常用局部麻醉或全身麻醉，根据患者耐受性决定。

三、手术操作步骤

（一）术前准备

1.常规消毒：使用无菌生理盐水冲洗结膜囊，消毒眼周皮肤。

2.建立手术通道：使用开睑器固定眼球，制作角膜缘切口。

3.晶状体摘除：

(1)囊袋撑开：用囊袋张力环或囊袋钩维持囊袋完整性。

(2)核摘除：采用超声乳化或手动剥离方式摘除晶状体核。

(3)晶状体皮质吸除：用注吸笔清除剩余皮质。

（二）人工晶体植入

1.囊袋植入：将人工晶体置于囊袋内，确保位置居中。

2.前房充盈：注入粘弹剂或平衡盐溶液维持前房压力。

3.切口关闭：缝合角膜缘切口，或采用自闭式切口。

（三）术后处理

1.眼部包扎：使用无菌纱布覆盖手术眼，防止感染。

2.药物应用：

(1)抗生素眼药水：预防感染，每日4次。

(2)非甾体抗炎药：减轻术后炎症反应，每日3-4次。

3.引流管护理：若放置引流管，需定期检查是否通畅。

四、术后随访与康复

（一）早期随访

1.术后1天：检查视力、眼压、炎症情况，必要时调整用药。

2.术后1周：复查裂隙灯，评估人工晶体位置及囊袋稳定性。

3.术后1个月：评估最终视力及并发症情况。

（二）长期管理

1.定期复查：每3-6个月复查一次，监测眼压及视力变化。

2.用药依从性：指导患者按时使用眼药水，避免自行停药。

3.生活习惯建议：避免剧烈运动、眼部外伤，保持眼部卫生。

五、注意事项及并发症处理

（一）常见并发症

1.糖尿病性白内障：术后血糖控制不佳可能影响恢复，需加强血糖监测。

2.葡萄膜炎：表现为眼红、疼痛，需及时加强抗炎治疗。

3.黄斑水肿：可使用非甾体抗炎药或糖皮质激素眼药水治疗。

（二）预防措施

1.术前严格评估：排除手术禁忌症，降低并发症风险。

2.手术操作精细化：减少对眼内组织的损伤，提高囊袋稳定性。

3.术后密切观察：及时发现并处理并发症，避免病情恶化。

六、总结

白内障脱落置换术是一项成熟且有效的治疗手段，但手术成功与否依赖于全面的术前评估、精细的操作流程及科学的术后管理。通过规范化的方案实施，可以最大程度地保障患者术后视力恢复及生活质量。

一、白内障脱落置换方案概述

白内障是眼科常见的疾病，主要表现为晶状体混浊，导致视力下降。当白内障严重影响日常生活时，需要采取手术治疗。白内障脱落置换术（即白内障囊外摘除联合人工晶体植入术）是目前主流的治疗方法。本方案旨在提供一套系统、专业的白内障脱落置换手术流程及术后管理建议，确保手术安全性和术后效果。该手术通过移除混浊的晶状体并植入透明的人工晶体，从而恢复患者的视力功能。本方案将详细阐述手术前、中、后的各个环节，包括患者评估、手术方案制定、具体操作步骤、术后处理、随访管理以及并发症的预防与处理，为临床工作提供参考。

二、手术前准备

（一）患者评估

1.视力检查：

详细记录患者术眼及对侧眼的裸眼视力、矫正视力（若患者已佩戴眼镜）。

使用标准视力表（如Snellen视力表或ETDRS视力表）进行测试，确保患者理解测试指令。

进行眼底检查，包括散瞳下的直接检眼镜检查或眼底照相，评估黄斑区、视网膜及视神经情况，排除其他眼底疾病。

2.眼部检查：

眼压测量：使用非接触式眼压计或接触式眼压计（如压平式眼压计）测量眼压，排除高眼压或青光眼。

裂隙灯检查：详细观察角膜、结膜、虹膜、瞳孔、晶状体（混浊程度、位置、核硬度）、玻璃体及前房深度。使用散瞳剂（如托吡卡胺）后检查更为清晰。

角膜地形图检查：评估角膜曲率及形态，为术后屈光预测及人工晶体选择提供参考。

前房深度测量：使用超声波生物测量仪测量前房深度，对于选择合适的人工晶体度数至关重要。

眼轴长度测量：同样使用超声波生物测量仪，测量眼轴长度，与角膜曲率结合用于精确计算人工晶体度数。

3.生命体征评估：

测量患者的血压、心率、呼吸频率，确保在正常范围内。对于血压过高或心率过快的患者，需术前进行控制。

评估患者是否有其他全身性疾病，如糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病等，并评估其控制情况，必要时请相关科室会诊。

4.术前教育：

向患者及家属详细解释白内障脱落置换手术的原理、流程、预期效果、可能的风险及并发症（如感染、出血、视力回退、眩光等）。

演示术后如何正确使用眼药水、如何进行眼部卫生护理、以及哪些情况需要立即就医。

回答患者提出的问题，缓解其紧张情绪，确保患者充分理解并签署知情同意书。

（二）手术方案制定

1.晶状体核硬度分级：

根据手术医生的经验和习惯，通常将晶状体核硬度分为四级：

(1)I级：软核，活动度好，超声乳化时吸除容易。

(2)II级：硬核，有一定韧性，但仍较易超声乳化。

(3)III级：极硬核，硬度高，超声乳化时需要更多能量和时间，或考虑手动囊外摘除。

(4)IV级：超硬核，非常坚硬，通常需要联合囊袋张力环或虹膜囊袋悬吊技术进行囊袋张力环辅助下行超声乳化（ECCE）或手动囊外摘除（MCCE）。

核硬度分级有助于选择合适的手术方式（如超声乳化或显微囊外摘除）和手术器械。

2.人工晶体选择：

单焦点人工晶体：提供清晰的远距离视力，术后可能需要配戴近视或老花镜。根据患者年龄和用眼需求选择：

(1)老年患者：更倾向于选择非球面单焦点晶体，以减少术后高阶像差和眩光。

(2)年轻患者或有特定职业需求者：可根据需要选择散光矫正型单焦点晶体。

多焦点人工晶体：模拟人眼的自然调节功能，术后可能在一定范围内无需或减少配戴眼镜。根据多焦点设计不同，可分为：

(1)双焦点晶体：提供清晰的远、中距离视力。

(2)三焦点晶体：提供清晰的远、中、近距离视力，效果通常优于双焦点。

选择人工晶体度数时，需结合术前精确测量所得的角膜曲率、眼轴长度、前房深度以及患者的年龄、屈光状态和用眼需求，使用专用的人工晶体计算公式进行预测和计算。

3.麻醉方式选择：

局部麻醉：常用丙美卡因等眼科专用表面麻醉药进行结膜表面麻醉，辅以球后或球周麻醉。适用于意识清醒、能够配合手术的患者。优点是患者术后即可清醒，并发症风险相对较低。

全身麻醉：适用于无法耐受局部麻醉、伴有严重全身疾病（如心脏病、呼吸系统疾病、精神紧张等）或儿童患者。优点是患者完全无痛，肌肉松弛，手术操作更稳定。缺点是术后恢复相对较慢，存在麻醉相关风险。

三、手术操作步骤

（一）术前准备

1.常规消毒：

使用生理盐水冲洗结膜囊，去除分泌物。

使用碘伏或氯己定等消毒剂彻底消毒眼周皮肤，范围至少达颧骨上方、颞骨后方，以预防术后感染。

待消毒剂自然干燥。

2.建立手术通道：

使用开睑器（如Bell开睑器或自行设计的开睑器）固定患者眼球，防止术中眼球转动。

根据手术方式（超声乳化或囊外摘除）和人工晶体类型，选择合适的手术切口位置和长度。常用切口包括：

(1)角膜缘切口：位于角膜边缘的巩膜表面，是超声乳化最常用的切口。

(2)角膜板层切口：切口深入角膜基质层，主要用于特定类型的囊外摘除或角膜移植联合手术。

使用显微手术刀制作切口，确保切口边缘整齐、深度适宜。

3.晶状体摘除：

(1)囊袋撑开：

使用囊袋张力环（如Carpenter囊袋张力环或OCT囊袋张力环）或囊袋钩（如Staar囊袋钩）穿过角膜切口，轻轻放置在囊袋内，用于维持囊袋的圆形和完整性，尤其是在处理硬核或进行囊袋张力环辅助下行超声乳化时。

使用囊袋剪（如Staar囊袋剪）或囊膜剪，在囊袋张力环或囊袋钩的辅助下，完整地剪开前囊膜，并保留在前囊膜中央做一个直径约5-6mm的囊袋窗口。

(2)核摘除：

超声乳化：

a.将超声乳化探针（根据核硬度选择不同频率的探针，如7.8MHz或2.8MHz）引入囊袋窗口，对准晶状体核。

b.开启超声能量，采用“边乳化边吸除”的方式，从核周边开始向中心逐步乳化吸除晶状体核。注意控制超声能量和吸引力，避免对囊袋和周围组织造成热损伤或机械损伤。

c.对于特别坚硬的核，可采用“分块乳化”或“滚核技术”。

显微囊外摘除（MCCE）：

a.使用囊袋剪或囊膜剪完整地剥离前囊膜，并制作囊袋窗口。

b.使用手动晶状体圈（如Sinskey钩）或其他手动器械，将晶状体核从后囊膜表面分离下来。

c.使用囊袋剪或专门的核摘除器械，将晶状体核从囊袋中取出，或先取出核，再吸除皮质。

(3)晶状体皮质吸除：

使用注吸笔（如Barracuda注吸笔）连接负压吸引，吸除晶状体囊袋内残留的晶状体皮质。吸除时注意保持负压稳定，避免吸伤囊袋或后囊膜。

彻底吸除皮质，直至前房清澈，可见清晰的虹膜和人工晶体（如果已植入）边缘。

（二）人工晶体植入

1.囊袋植入：

如果选择囊袋内植入，将人工晶体通过专用推注器或囊袋镊，从囊袋窗口轻轻推入或镊入囊袋内。

确保人工晶体位置居中、正位，避免倾斜或旋转。

轻微调整人工晶体的位置，使其光学区对准瞳孔中心。

2.前房充盈：

如果是囊袋外植入（如虹膜夹持或睫状沟植入），则先将人工晶体放置在虹膜表面或睫状沟内。

使用粘弹剂（如Healon5、OCTgel等）或平衡盐溶液（BSS）通过注吸笔的侧孔注入前房，维持前房深度，保护角膜内皮，并为人工晶体提供支撑。

3.切口关闭：

吸除前房内的粘弹剂或平衡盐溶液。

根据切口类型和长度，选择合适的缝合方式：

(1)自闭式切口：对于较薄的角膜和较小的切口，有时可不缝合，依靠切口缘的自然愈合。

(2)单层缝合：使用10-0或11-0尼龙线缝合角巩膜切口的一侧或两侧。

(3)双层缝合：对于较深或较大的切口，或为了更紧密的闭合，可进行角膜缘到角膜质的连续缝合或间断缝合。

缝合时注意保持切口对齐，避免过紧或过松。

切口闭合后，再次检查前房是否形成，眼压是否正常，人工晶体位置是否满意。

（三）术后处理

1.眼部包扎：

使用无菌纱布覆盖手术眼，并用胶带固定，防止眼球转动导致切口裂开或感染。

包扎时注意松紧适度，避免过紧影响血液循环。

2.药物应用：

(1)抗生素眼药水：

预防感染，通常使用广谱抗生素眼药水，如妥布霉素地塞米松眼药水或左氧氟沙星眼药水。

使用方法：每日4次，每次1-2滴，连续使用至少1周或遵医嘱。

(2)非甾体抗炎药（NSAIDs）眼药水：

减轻术后炎症反应，如氟比洛芬酸眼药水或酮洛芬眼药水。

使用方法：每日3-4次，通常在术后前3-5天内使用。

(3)碳酸酐酶抑制剂眼药水（如布林佐胺眼药水）：

用于预防或治疗术后高眼压。

使用方法：根据眼压情况，每日1-2次。

(4)色甘酸钠眼药水：

用于预防术后干眼症。

使用方法：每日4次，或根据干眼症状调整。

3.引流管护理：

如果手术中放置了引流管（如ACIA引流管或Eldridge引流管），需要定期检查引流管是否通畅，是否有渗漏。

注意观察患眼的眼压变化，如果眼压持续升高，可能需要调整引流管的高度或进行其他处理。

术后通常在1-2周内根据情况拔除引流管。

四、术后随访与康复

（一）早期随访

1.术后1天：

复查视力、眼压、检查眼表情况（是否有感染、出血、水肿等）。

评估术后炎症反应程度（如结膜充血、角膜水肿、前房炎症细胞等）。

根据炎症反应和眼压情况，调整术后用药方案（如增加或减少抗生素、NSAIDs眼药水的使用次数）。

指导患者如何正确佩戴隐形眼镜（如果需要），以及佩戴的时间和频率。

2.术后1周：

复查视力、眼压、进行裂隙灯检查，重点评估：

(1)前房炎症细胞情况：理想情况下，术后1周炎症细胞应基本消失。

(2)人工晶体位置：确认人工晶体是否居中、稳定，有无移位、倾斜或旋转。

(3)囊袋情况：观察囊袋是否完整，有无渗出或粘连。

如果炎症控制良好，可以考虑逐渐减少NSAIDs眼药水的使用频率。

3.术后1个月：

复查最终视力，评估手术效果。

全面检查眼表、眼前段结构，评估恢复情况。

根据患者视力情况，判断是否需要配戴近视或老花镜，或是否需要进一步调整人工晶体度数（如出现明显的屈光回退）。

提供长期用药指导和生活建议。

（二）长期管理

1.定期复查：

术后3个月、6个月、1年进行复查，之后根据情况可每6-12个月复查一次。

复查内容主要包括：视力、眼压、裂隙灯检查（评估眼前段结构、炎症情况、人工晶体位置等）。

对于人工晶体植入超过5年的患者，建议每年进行一次高分辨率超声生物测量，评估人工晶体是否出现囊袋膨胀或囊袋破裂等并发症。

2.用药依从性：

强调患者按时、按量使用处方眼药水的重要性，即使感觉视力良好也要坚持用药。

解释不同眼药水的用途和正确的滴眼方法，避免手部污染或药水误入非目标眼。

教会患者识别药物不良反应，如有不适及时就医。

3.生活习惯建议：

眼部卫生：避免揉眼，保持眼部清洁。洗澡、游泳时佩戴防水眼罩。

用眼习惯：避免长时间近距离用眼，注意休息，远眺放松。

防护措施：根据工作或生活环境，考虑佩戴太阳镜，防止紫外线或异物损伤眼睛。

饮食建议：均衡饮食，多吃富含维生素A、C、E和叶黄素的食物，有益于眼睛健康。

运动注意：术后早期避免剧烈运动、提重物、眼部受撞击等剧烈活动，防止眼压骤升或外伤。

五、注意事项及并发症处理

（一）常见并发症

1.术后感染（眼内炎）：

表现：眼红、疼痛加剧、视力急剧下降、眼压升高、前房闪辉或脓细胞。

预防：严格无菌操作、术后按时规范使用抗生素眼药水。

处理：立即给予更高浓度的广谱抗生素和糖皮质激素眼药水，必要时联合全身用药或紧急手术清创、玻璃体切割。

2.高眼压（术后高