房屋保险核赔审核规范

房屋保险核赔审核规范一、房屋保险核赔审核概述

房屋保险核赔审核是保险公司在收到被保险人提交的理赔申请后，对理赔材料进行全面审查，确认损失是否符合保险合同约定，并据此做出赔付决定的过程。规范的核赔审核流程有助于保障保险双方的合法权益，提高理赔效率，维护保险市场的公平公正。

（一）核赔审核的目的与意义

1.确认保险责任：审核损失是否属于保险合同约定的承保范围。

2.核实损失程度：准确评估房屋损失的程度和金额。

3.防范欺诈风险：识别和防范虚假理赔、夸大损失等欺诈行为。

4.保障公司权益：确保赔付金额合理，避免过度赔付。

（二）核赔审核的基本原则

1.客观公正：以事实为依据，不受主观因素干扰。

2.合同优先：严格按照保险合同条款执行审核。

3.规范操作：遵循统一的审核标准和流程。

4.高效透明：确保审核过程及时、公开。

二、核赔审核的流程与步骤

房屋保险核赔审核通常包括以下几个主要步骤：

（一）受理与登记

1.接收申请：保险公司理赔部门接收被保险人提交的理赔申请及相关材料。

2.初步审核：检查申请材料的完整性，确认是否具备初审条件。

3.登记录入：将申请信息录入系统，建立理赔案件档案。

（二）现场查勘

1.安排查勘：根据案件情况，安排理赔人员或第三方查勘机构进行现场查勘。

2.查勘内容：

(1)核实事故现场：确认损失发生的具体情况和原因。

(2)评估损失程度：测量受损房屋的面积、结构损伤等。

(3)收集证明材料：拍摄照片、视频，记录相关证据。

3.查勘报告：查勘结束后，形成书面查勘报告，附相关证据材料。

（三）资料审核

1.保险合同审核：核对保险合同条款，确认承保范围和责任期限。

2.损失证明审核：审查维修报价单、费用清单等资料的合理性。

3.附件审核：检查照片、视频等证明材料的真实性和有效性。

（四）责任认定

1.确认保险责任：根据合同条款和查勘报告，判断损失是否属于承保范围。

2.除外责任审核：检查是否存在合同约定的除外责任情形。

3.损失原因分析：分析损失发生的直接原因和间接原因。

（五）赔付计算

1.定损计算：根据损失程度和维修方案，计算赔付金额。

2.折旧考虑：对于老旧房屋，按规定计算折旧后的赔付金额。

3.附加费用：审核是否涉及额外的维修费用、临时安置费用等。

（六）审批与赔付

1.层级审批：按照公司内部审批权限，逐级审核赔付方案。

2.赔付决定：形成最终赔付决定书，明确赔付金额和支付方式。

3.支付赔款：通过银行转账等方式支付赔款，并通知被保险人。

三、核赔审核的注意事项

（一）常见问题与防范

1.材料缺失：确保申请材料齐全，避免因资料不完整导致审核延迟。

2.评估争议：对于损失评估存在争议的案件，可引入第三方评估机构。

3.欺诈识别：关注异常理赔线索，如损失描述与现场不符、维修报价过高等。

（二）效率提升措施

1.线上系统支持：利用信息化系统，实现资料上传、进度跟踪等功能。

2.快速响应机制：设立应急处理流程，对于紧急案件优先处理。

3.专业化团队：培养具备专业知识的理赔审核人员，提高审核质量。

（三）风险控制要点

1.合同条款明确：确保保险合同条款清晰、无歧义，减少争议。

2.查勘严谨细致：加强查勘环节的审核，确保损失评估的准确性。

3.内部监督机制：建立内部复核制度，防止审核疏漏和不当行为。

二、核赔审核的流程与步骤

房屋保险核赔审核是一个系统性的工作，旨在确保理赔决定的准确性和合理性。以下为详细的流程与步骤：

（一）受理与登记

1.接收申请：当被保险人因房屋发生保险合同约定的保险事故，导致损失后，应向保险公司提出理赔申请。

操作要点：

被保险人需通过保险公司指定的渠道提交申请，该渠道通常包括官方网站、手机APP、专属客服热线、线下理赔服务点或合作第三方平台。

提交申请时，需提供基本的投保信息（如保单号码、房屋地址等）以及初步的事故描述。

保险公司理赔部门接到申请后，应指定专人负责，确保及时响应。

2.初步审核：理赔人员在接收申请后，需对申请的初步材料进行完整性审查。

操作要点：

核对申请信息是否包含：有效的保险合同、明确的理赔申请表、事故发生的基本说明。

检查申请表填写是否清晰、无遗漏关键信息（如事故发生时间、地点、损失简述等）。

确认申请提交的资料是否至少满足进入下一步查勘审核的最低要求。若资料不全，应立即通知被保险人补充，并说明所需补充的具体材料清单。

3.登记录入：对于符合要求的申请，需在公司的理赔信息管理系统中进行统一登记。

操作要点：

为每个理赔案件分配唯一的案件编号。

详细录入被保险人信息、投保信息、事故信息、申请日期、初步审核意见等。

将案件状态更新为“待查勘”或类似状态，并指派具体处理人员。

建立电子或纸质的案件档案，将所有相关文件整理归档，便于后续查阅和追溯。

（二）现场查勘

1.安排查勘：根据案件的性质、损失程度、距离等因素，决定查勘方式并安排人员前往事故现场。

操作要点：

查勘人员：通常由保险公司理赔人员独立或与第三方专业查勘师（如评估公司人员）共同进行。涉及专业技术领域（如结构工程）的，应指派具备相应资质的人员。

查勘方式：可分为快速查勘（初步了解情况）、详细查勘（全面评估损失）和远程视频查勘（适用于特殊场景或作为辅助手段）。

通知被保险人：应提前通过电话或短信等方式通知被保险人查勘时间、地点及查勘人员信息，确保其能配合。

2.查勘内容：

核实事故现场：

(1)现场定位：确认事故发生的具体位置，与投保地址核对。

(2)事故过程询问：与被保险人（或其委托人、目击者）沟通，了解事故发生的时间、原因、经过。

(3)损失初步确认：直观查看房屋外观及内部受损情况，初步判断损失范围和可能的原因。

评估损失程度：

(1)测量与记录：对受损部位进行拍照、录像，并进行必要的测量（如受损面积、结构变形程度等），详细记录在查勘报告中。

(2)损失范围界定：明确哪些部分属于直接损失，哪些可能属于间接损失或伴随损失。

(3)结构安全评估：重点检查房屋主体结构、承重墙、梁柱等是否受损，评估其对房屋整体安全的影响。

(4)区分原因：对于多原因造成的损失，需区分主要责任原因和次要责任原因。

收集证明材料：

(1)影像资料：拍摄清晰、全面的现场照片和视频，应包含损失部位、周边环境、事故痕迹、房屋原始状况（如有）等，注意多角度、有参照物地拍摄。

(2)相关文件：收集或复印与损失相关的辅助证明材料，如维修报价单（初步）、费用清单、事故原因证明（如消防证明、气象证明等）、被保险人身份证明、房屋权属证明（如有需要）。

(3)现场笔录：对查勘过程、所见所闻、被保险人陈述等进行详细笔录。

3.查勘报告：查勘结束后，查勘人员应立即整理并撰写《现场查勘报告》。

操作要点：

报告内容应包含：查勘时间、地点、人员、被保险人信息、事故描述、损失部位描述及测量数据、现场照片及视频清单、初步损失原因分析、需进一步核实事项等。

查勘报告需经查勘人员签字确认，并可能需要复核人员审核。

将查勘报告及相关证明材料及时提交至理赔审核部门。

（三）资料审核

1.保险合同审核：仔细核对理赔案件涉及的保险合同条款。

操作要点：

条款比对：将查勘报告和收集到的证明材料与保险合同中的保险责任、责任免除、保险金额、免赔额、赔付比例、等待期、犹豫期等条款进行逐一比对。

投保信息确认：核实投保时选择的附加险种（如有）、特别约定等是否与本次损失相关。

期限确认：检查保险期间是否覆盖损失发生时间，等待期、免责期等是否已过。

2.损失证明审核：对与损失相关的各类证明材料进行严格审查。

操作要点：

维修报价审核：审查维修方案是否合理、报价是否接近市场公允水平。可参考类似工程的常规价格，或要求提供更详细的费用明细。对于重大维修项目，可能需要引入独立的第三方评估机构进行评估确认。

费用清单核对：对费用清单中的项目、数量、单价进行核对，确保与维修方案一致，无明显不合理或重复收费。

事故原因证明核实：如涉及外部原因（如自然灾害、意外事故），需审核相关证明的权威性和有效性（如官方公告、事故认定书等）。

真实性验证：对照片、视频等证明材料，注意其拍摄时间、角度、场景是否与事故描述和现场实际情况相符，是否存在伪造、篡改的迹象。

3.附件审核：检查所有随案提交的附件是否齐全、清晰、有效。

操作要点：

确认查勘报告、照片、视频、维修报价、费用清单、身份证明、房屋权属证明等关键附件是否都已提交。

对模糊不清或无效的附件，及时要求补充或更换。

将所有附件整理归档，与案件主档一并保存。

（四）责任认定

1.确认保险责任：基于合同审核和损失证明审核的结果，最终判断本次损失是否属于保险合同约定的承保范围。

操作要点：

明确损失是否由保险事故直接引起。

确认损失是否在保险责任范围内，排除责任免除条款中的情形。

判断损失是否在本保单的保险金额覆盖范围内。

对于部分损失，需评估实际损失程度与保险金额的比例。

2.除外责任审核：重点审查是否存在合同中明确约定的除外责任情形。

操作要点：

逐条核对合同责任免除部分，看损失是否属于其中任何一项除外责任（如：战争、核辐射、地震【若未投保地震险】、房屋本身固有缺陷、未按指示维护等）。

注意免责条款的具体描述和适用条件。

如损失属于除外责任，则不予赔付，并在审核意见中明确说明依据。

3.损失原因分析：深入分析导致损失发生的直接原因和间接原因。

操作要点：

区分主要致损原因和次要致损原因。

判断各原因与保险责任的关系。例如，某原因导致房屋损坏，但该原因本身属于免责范围，即使损坏是直接后果也可能不被赔付。

对于多重原因叠加的情况，需厘清责任链条，确定最终赔付责任。

（五）赔付计算

1.定损计算：根据审核确认的损失范围和程度，结合合理的维修方案，计算应赔付的金额。

操作要点：

维修成本估算：以审核通过的维修报价为基础，结合市场行情进行合理性判断。对于无报价或报价过高的，可能需要重新评估或核减。

费用项目区分：明确哪些费用属于必须赔付的（如主体结构修复），哪些可能需要扣除（如室内装饰、附属设施的非必要更换）。

计算公式应用：如果合同有约定赔付方式（如按比例赔付、修复费用上限赔付等），则按合同执行。无明确约定的，通常按实际合理的维修费用赔付。

2.折旧考虑：对于投保房屋所有权的保险，在计算赔付时通常需要考虑房屋的成新率或折旧因素。

操作要点：

折旧方法选择：采用合同约定或行业内通用的折旧方法（如年限法、工作量法等）。

残值确定：评估受损部分修复后的残余价值，并在计算损失金额时扣除。

特殊约定：如合同有免折旧条款，则按规定执行。

注意：折旧计算通常不适用于装修部分，除非合同有特别约定。

3.附加费用：审核是否涉及与本次损失相关的其他费用，并按规定计算。

操作要点：

临时安置费用：如房屋完全损毁或无法居住，且合同包含此责任，需审核被保险人提供的合理临时住宿费用证明，按合同约定的标准和上限计算赔付。

施救费用：如为减少损失而发生的合理施救费用，需审核相关单据，按合同约定予以赔付。

其他合理费用：如合同约定包含的法律服务费等，根据实际情况审核。

（六）审批与赔付

1.层级审批：根据公司内部规定的审批权限，将计算好的赔付方案逐级上报审批。

操作要点：

审批路径：通常由理赔审核人员提出赔付意见，经复核岗审核，再根据金额大小和案件复杂程度，报至部门负责人、分管领导或更高层级审批。

审批依据：审批人员需依据完整的审核档案（查勘报告、资料审核、责任认定、计算过程等）进行判断。

审批时效：公司应设定合理的审批时限，并尽量遵守。

2.赔付决定：审批通过后，正式出具《赔付决定书》。

操作要点：

决定书内容：明确案件编号、被保险人信息、核定损失、责任认定结果、最终赔付金额（包括各项费用明细）、赔付方式（现金赔付）、支付期限、收款账户信息等。

送达确认：将赔付决定书正式送达被保险人，并要求其签收确认。保留送达凭证。

3.支付赔款：按照赔付决定书的内容，通过约定的方式支付赔款。

操作要点：

支付方式：主要为银行转账，需获取被保险人有效的收款银行账户信息。

款项核对：支付前仔细核对收款人姓名、账号、金额是否准确无误。

凭证留存：保留银行转账回单作为支付凭证。

通知送达：支付完成后，可通知被保险人款项已到账。

4.案件结案：赔款支付完毕，且被保险人确认无异议后，案件方可视为结案。

操作要点：

资料归档：将整个案件的全部档案材料整理齐全，按照公司规定进行归档保存，保存期限应符合相关要求。

系统更新：在理赔信息管理系统中更新案件状态为“已结案”。

后续服务：如有需要，进行客户回访，确认赔款使用情况等。

三、核赔审核的注意事项

（一）常见问题与防范

1.材料缺失或不规范：

问题描述：被保险人提交的理赔申请材料不完整，或关键材料模糊不清、无效，导致无法进行有效审核。

防范措施：

在受理环节就提供清晰的材料清单和填写指南。

对于缺失材料，及时、明确地通知被保险人补充，并解释补充原因。

对照片、视频等要求提供标准（如光线充足、包含参照物、分辨率足够等）。

对于无法补充或无法辨识的材料，做好记录，并在审核意见中说明影响。

2.损失评估争议：

问题描述：被保险人对查勘人员初步查勘结果或最终核定的损失金额存在异议，导致沟通成本增加，审核进度受阻。

防范措施：

查勘时充分沟通，向被保险人解释查勘过程和评估依据。

查勘报告中清晰记录评估方法和依据。

对于争议点，可引入独立的第三方评估机构进行专业复核。

耐心听取被保险人意见，如有合理之处，可进行调整；如确无依据，需做好解释说明工作。

3.欺诈风险识别：

问题描述：存在虚假理赔、夸大损失、伪造证明材料等欺诈行为，给保险公司造成损失。

防范措施：

信息交叉验证：结合投保信息、历史理赔记录、房屋公开信息（如可能）等进行综合判断。

现场细节核查：在查勘时，关注细节，如损失描述与现场是否一致、维修痕迹是否自然、被保险人态度是否异常等。

报价市场比对：对维修报价进行市场行情比对，识别明显不合理的高报价。

利用科技手段：运用反欺诈系统或工具，对异常案件进行标记和重点关注。

建立举报机制：鼓励内部员工和外部客户举报可疑线索。

4.内部操作不规范：

问题描述：审核人员未按流程操作、审核标准不一、记录不完整、沟通不到位等，导致审核质量下降或效率低下。

防范措施：

加强对审核人员的培训，确保其熟悉流程、标准和政策。

建立标准化的审核作业指导书（SOP）。

实施审核复核制度，交叉复核或上级复核，确保审核质量。

利用信息化系统固化操作流程，减少人为差错。

加强内部监督和检查，及时发现和纠正不规范行为。

（二）效率提升措施

1.优化线上流程：

操作要点：

建设或完善理赔线上服务平台，支持在线提交申请、上传资料、查询进度、在线沟通等功能。

推广电子保单和电子理赔凭证，简化纸质材料流转。

利用OCR（光学字符识别）、AI（人工智能）等技术自动识别、提取申请资料中的关键信息，减少人工录入。

2.推行快速理赔通道：

操作要点：

设定明确的快速理赔标准（如损失金额低于一定阈值、损失原因明确且单一、无复杂附加责任等）。

对于符合条件的案件，授权一线查勘人员或指定专人实行简化审核流程，快速定损赔付。

明确快速理赔的权限和责任，确保合规性。

3.加强团队协作与知识共享：

操作要点：

建立理赔团队内部的知识库，分享典型案例、审核难点、解决方案等。

定期组织经验交流会、案例研讨会，提升团队整体审核能力。

明确各岗位职责，加强前后端（查勘、审核、支付）的沟通协作，确保信息顺畅流转。

4.引入智能化辅助工具：

操作要点：

开发或应用智能定损系统，根据损失类型、部位、原因等自动推荐定损标准、参考价格。

利用大数据分析技术，对历史案件数据进行挖掘，辅助识别高风险案件、预测赔付趋势。

探索使用移动查勘APP，实现现场信息实时上传、审核人员远程指导、电子签名等功能。

（三）风险控制要点

1.精算定价支持：

操作要点：

核赔审核过程中积累的损失数据（类型、原因、金额、频率等），应及时反馈给精算部门。

精算部门依据这些数据，评估现有费率是否合理，为后续产品定价、费率调整提供数据支持。

审核人员应理解费率厘定的基本逻辑，在审核中关注损失与费率设定的匹配度。

2.合同条款的严谨性：

操作要点：

在产品设计阶段，就应注重保险条款的清晰度、具体性和可操作性，尽量减少歧义和模糊地带。

对于关键责任免除条款，应在投保时通过多种方式（如合同显著位置提示、加粗、解释说明等）向被保险人明确告知。

定期对合同条款进行审视和修订，以适应市场变化和业务发展。

3.查勘质量的持续监控：

操作要点：

建立查勘报告质量抽查机制，随机抽取查勘报告，评估其完整性、规范性、准确性。

将查勘质量与查勘人员绩效挂钩，激励其提升专业水平和服务意识。

对查勘报告中发现的常见问题、审核人员反馈的查勘不足之处，进行针对性培训。

4.内部审计与合规检查：

操作要点：

定期开展内部审计，检查核赔审核流程的执行情况，发现潜在风险和操作漏洞。

确保所有审核操作符合公司内部规章制度和外部监管要求（若适用）。

对于审计发现的问题，制定整改措施，并跟踪落实情况，形成闭环管理。

建立异常案件上报机制，对于可能涉及重大风险或违规操作的案件，及时上报至管理层或合规部门。

一、房屋保险核赔审核概述

房屋保险核赔审核是保险公司在收到被保险人提交的理赔申请后，对理赔材料进行全面审查，确认损失是否符合保险合同约定，并据此做出赔付决定的过程。规范的核赔审核流程有助于保障保险双方的合法权益，提高理赔效率，维护保险市场的公平公正。

（一）核赔审核的目的与意义

1.确认保险责任：审核损失是否属于保险合同约定的承保范围。

2.核实损失程度：准确评估房屋损失的程度和金额。

3.防范欺诈风险：识别和防范虚假理赔、夸大损失等欺诈行为。

4.保障公司权益：确保赔付金额合理，避免过度赔付。

（二）核赔审核的基本原则

1.客观公正：以事实为依据，不受主观因素干扰。

2.合同优先：严格按照保险合同条款执行审核。

3.规范操作：遵循统一的审核标准和流程。

4.高效透明：确保审核过程及时、公开。

二、核赔审核的流程与步骤

房屋保险核赔审核通常包括以下几个主要步骤：

（一）受理与登记

1.接收申请：保险公司理赔部门接收被保险人提交的理赔申请及相关材料。

2.初步审核：检查申请材料的完整性，确认是否具备初审条件。

3.登记录入：将申请信息录入系统，建立理赔案件档案。

（二）现场查勘

1.安排查勘：根据案件情况，安排理赔人员或第三方查勘机构进行现场查勘。

2.查勘内容：

(1)核实事故现场：确认损失发生的具体情况和原因。

(2)评估损失程度：测量受损房屋的面积、结构损伤等。

(3)收集证明材料：拍摄照片、视频，记录相关证据。

3.查勘报告：查勘结束后，形成书面查勘报告，附相关证据材料。

（三）资料审核

1.保险合同审核：核对保险合同条款，确认承保范围和责任期限。

2.损失证明审核：审查维修报价单、费用清单等资料的合理性。

3.附件审核：检查照片、视频等证明材料的真实性和有效性。

（四）责任认定

1.确认保险责任：根据合同条款和查勘报告，判断损失是否属于承保范围。

2.除外责任审核：检查是否存在合同约定的除外责任情形。

3.损失原因分析：分析损失发生的直接原因和间接原因。

（五）赔付计算

1.定损计算：根据损失程度和维修方案，计算赔付金额。

2.折旧考虑：对于老旧房屋，按规定计算折旧后的赔付金额。

3.附加费用：审核是否涉及额外的维修费用、临时安置费用等。

（六）审批与赔付

1.层级审批：按照公司内部审批权限，逐级审核赔付方案。

2.赔付决定：形成最终赔付决定书，明确赔付金额和支付方式。

3.支付赔款：通过银行转账等方式支付赔款，并通知被保险人。

三、核赔审核的注意事项

（一）常见问题与防范

1.材料缺失：确保申请材料齐全，避免因资料不完整导致审核延迟。

2.评估争议：对于损失评估存在争议的案件，可引入第三方评估机构。

3.欺诈识别：关注异常理赔线索，如损失描述与现场不符、维修报价过高等。

（二）效率提升措施

1.线上系统支持：利用信息化系统，实现资料上传、进度跟踪等功能。

2.快速响应机制：设立应急处理流程，对于紧急案件优先处理。

3.专业化团队：培养具备专业知识的理赔审核人员，提高审核质量。

（三）风险控制要点

1.合同条款明确：确保保险合同条款清晰、无歧义，减少争议。

2.查勘严谨细致：加强查勘环节的审核，确保损失评估的准确性。

3.内部监督机制：建立内部复核制度，防止审核疏漏和不当行为。

二、核赔审核的流程与步骤

房屋保险核赔审核是一个系统性的工作，旨在确保理赔决定的准确性和合理性。以下为详细的流程与步骤：

（一）受理与登记

1.接收申请：当被保险人因房屋发生保险合同约定的保险事故，导致损失后，应向保险公司提出理赔申请。

操作要点：

被保险人需通过保险公司指定的渠道提交申请，该渠道通常包括官方网站、手机APP、专属客服热线、线下理赔服务点或合作第三方平台。

提交申请时，需提供基本的投保信息（如保单号码、房屋地址等）以及初步的事故描述。

保险公司理赔部门接到申请后，应指定专人负责，确保及时响应。

2.初步审核：理赔人员在接收申请后，需对申请的初步材料进行完整性审查。

操作要点：

核对申请信息是否包含：有效的保险合同、明确的理赔申请表、事故发生的基本说明。

检查申请表填写是否清晰、无遗漏关键信息（如事故发生时间、地点、损失简述等）。

确认申请提交的资料是否至少满足进入下一步查勘审核的最低要求。若资料不全，应立即通知被保险人补充，并说明所需补充的具体材料清单。

3.登记录入：对于符合要求的申请，需在公司的理赔信息管理系统中进行统一登记。

操作要点：

为每个理赔案件分配唯一的案件编号。

详细录入被保险人信息、投保信息、事故信息、申请日期、初步审核意见等。

将案件状态更新为“待查勘”或类似状态，并指派具体处理人员。

建立电子或纸质的案件档案，将所有相关文件整理归档，便于后续查阅和追溯。

（二）现场查勘

1.安排查勘：根据案件的性质、损失程度、距离等因素，决定查勘方式并安排人员前往事故现场。

操作要点：

查勘人员：通常由保险公司理赔人员独立或与第三方专业查勘师（如评估公司人员）共同进行。涉及专业技术领域（如结构工程）的，应指派具备相应资质的人员。

查勘方式：可分为快速查勘（初步了解情况）、详细查勘（全面评估损失）和远程视频查勘（适用于特殊场景或作为辅助手段）。

通知被保险人：应提前通过电话或短信等方式通知被保险人查勘时间、地点及查勘人员信息，确保其能配合。

2.查勘内容：

核实事故现场：

(1)现场定位：确认事故发生的具体位置，与投保地址核对。

(2)事故过程询问：与被保险人（或其委托人、目击者）沟通，了解事故发生的时间、原因、经过。

(3)损失初步确认：直观查看房屋外观及内部受损情况，初步判断损失范围和可能的原因。

评估损失程度：

(1)测量与记录：对受损部位进行拍照、录像，并进行必要的测量（如受损面积、结构变形程度等），详细记录在查勘报告中。

(2)损失范围界定：明确哪些部分属于直接损失，哪些可能属于间接损失或伴随损失。

(3)结构安全评估：重点检查房屋主体结构、承重墙、梁柱等是否受损，评估其对房屋整体安全的影响。

(4)区分原因：对于多原因造成的损失，需区分主要责任原因和次要责任原因。

收集证明材料：

(1)影像资料：拍摄清晰、全面的现场照片和视频，应包含损失部位、周边环境、事故痕迹、房屋原始状况（如有）等，注意多角度、有参照物地拍摄。

(2)相关文件：收集或复印与损失相关的辅助证明材料，如维修报价单（初步）、费用清单、事故原因证明（如消防证明、气象证明等）、被保险人身份证明、房屋权属证明（如有需要）。

(3)现场笔录：对查勘过程、所见所闻、被保险人陈述等进行详细笔录。

3.查勘报告：查勘结束后，查勘人员应立即整理并撰写《现场查勘报告》。

操作要点：

报告内容应包含：查勘时间、地点、人员、被保险人信息、事故描述、损失部位描述及测量数据、现场照片及视频清单、初步损失原因分析、需进一步核实事项等。

查勘报告需经查勘人员签字确认，并可能需要复核人员审核。

将查勘报告及相关证明材料及时提交至理赔审核部门。

（三）资料审核

1.保险合同审核：仔细核对理赔案件涉及的保险合同条款。

操作要点：

条款比对：将查勘报告和收集到的证明材料与保险合同中的保险责任、责任免除、保险金额、免赔额、赔付比例、等待期、犹豫期等条款进行逐一比对。

投保信息确认：核实投保时选择的附加险种（如有）、特别约定等是否与本次损失相关。

期限确认：检查保险期间是否覆盖损失发生时间，等待期、免责期等是否已过。

2.损失证明审核：对与损失相关的各类证明材料进行严格审查。

操作要点：

维修报价审核：审查维修方案是否合理、报价是否接近市场公允水平。可参考类似工程的常规价格，或要求提供更详细的费用明细。对于重大维修项目，可能需要引入独立的第三方评估机构进行评估确认。

费用清单核对：对费用清单中的项目、数量、单价进行核对，确保与维修方案一致，无明显不合理或重复收费。

事故原因证明核实：如涉及外部原因（如自然灾害、意外事故），需审核相关证明的权威性和有效性（如官方公告、事故认定书等）。

真实性验证：对照片、视频等证明材料，注意其拍摄时间、角度、场景是否与事故描述和现场实际情况相符，是否存在伪造、篡改的迹象。

3.附件审核：检查所有随案提交的附件是否齐全、清晰、有效。

操作要点：

确认查勘报告、照片、视频、维修报价、费用清单、身份证明、房屋权属证明等关键附件是否都已提交。

对模糊不清或无效的附件，及时要求补充或更换。

将所有附件整理归档，与案件主档一并保存。

（四）责任认定

1.确认保险责任：基于合同审核和损失证明审核的结果，最终判断本次损失是否属于保险合同约定的承保范围。

操作要点：

明确损失是否由保险事故直接引起。

确认损失是否在保险责任范围内，排除责任免除条款中的情形。

判断损失是否在本保单的保险金额覆盖范围内。

对于部分损失，需评估实际损失程度与保险金额的比例。

2.除外责任审核：重点审查是否存在合同中明确约定的除外责任情形。

操作要点：

逐条核对合同责任免除部分，看损失是否属于其中任何一项除外责任（如：战争、核辐射、地震【若未投保地震险】、房屋本身固有缺陷、未按指示维护等）。

注意免责条款的具体描述和适用条件。

如损失属于除外责任，则不予赔付，并在审核意见中明确说明依据。

3.损失原因分析：深入分析导致损失发生的直接原因和间接原因。

操作要点：

区分主要致损原因和次要致损原因。

判断各原因与保险责任的关系。例如，某原因导致房屋损坏，但该原因本身属于免责范围，即使损坏是直接后果也可能不被赔付。

对于多重原因叠加的情况，需厘清责任链条，确定最终赔付责任。

（五）赔付计算

1.定损计算：根据审核确认的损失范围和程度，结合合理的维修方案，计算应赔付的金额。

操作要点：

维修成本估算：以审核通过的维修报价为基础，结合市场行情进行合理性判断。对于无报价或报价过高的，可能需要重新评估或核减。

费用项目区分：明确哪些费用属于必须赔付的（如主体结构修复），哪些可能需要扣除（如室内装饰、附属设施的非必要更换）。

计算公式应用：如果合同有约定赔付方式（如按比例赔付、修复费用上限赔付等），则按合同执行。无明确约定的，通常按实际合理的维修费用赔付。

2.折旧考虑：对于投保房屋所有权的保险，在计算赔付时通常需要考虑房屋的成新率或折旧因素。

操作要点：

折旧方法选择：采用合同约定或行业内通用的折旧方法（如年限法、工作量法等）。

残值确定：评估受损部分修复后的残余价值，并在计算损失金额时扣除。

特殊约定：如合同有免折旧条款，则按规定执行。

注意：折旧计算通常不适用于装修部分，除非合同有特别约定。

3.附加费用：审核是否涉及与本次损失相关的其他费用，并按规定计算。

操作要点：

临时安置费用：如房屋完全损毁或无法居住，且合同包含此责任，需审核被保险人提供的合理临时住宿费用证明，按合同约定的标准和上限计算赔付。

施救费用：如为减少损失而发生的合理施救费用，需审核相关单据，按合同约定予以赔付。

其他合理费用：如合同约定包含的法律服务费等，根据实际情况审核。

（六）审批与赔付

1.层级审批：根据公司内部规定的审批权限，将计算好的赔付方案逐级上报审批。

操作要点：

审批路径：通常由理赔审核人员提出赔付意见，经复核岗审核，再根据金额大小和案件复杂程度，报至部门负责人、分管领导或更高层级审批。

审批依据：审批人员需依据完整的审核档案（查勘报告、资料审核、责任认定、计算过程等）进行判断。

审批时效：公司应设定合理的审批时限，并尽量遵守。

2.赔付决定：审批通过后，正式出具《赔付决定书》。

操作要点：

决定书内容：明确案件编号、被保险人信息、核定损失、责任认定结果、最终赔付金额（包括各项费用明细）、赔付方式（现金赔付）、支付期限、收款账户信息等。

送达确认：将赔付决定书正式送达被保险人，并要求其签收确认。保留送达凭证。

3.支付赔款：按照赔付决定书的内容，通过约定的方式支付赔款。

操作要点：

支付方式：主要为银行转账，需获取被保险人有效的收款银行账户信息。

款项核对：支付前仔细核对收款人姓名、账号、金额是否准确无误。

凭证留存：保留银行转账回单作为支付凭证。

通知送达：支付完成后，可通知被保险人款项已到账。

4.案件结案：赔款支付完毕，且被保险人确认无异议后，案件方可视为结案。

操作要点：

资料归档：将整个案件的全部档案材料整理齐全，按照公司规定进行归档保存，保存期限应符合相关要求。

系统更新：在理赔信息管理系统中更新案件状态为“已结案”。

后续服务：如有需要，进行客户回访，确认赔款使用情况等。

三、核赔审核的注意事项

（一）常见问题与防范

1.材料缺失或不规范：

问题描述：被保险人提交的理赔申请材料不完整，或关键材料模糊不清、无效，导致无法进行有效审核。

防范措施：

在受理环节就提供清晰的材料清单和填写指南。

对于缺失材料，及时、明确地通知被保险人补充，并解释补充原因。

对照片、视频等要求提供标准（如光线充足、包含参照物、分辨率足够等）。

对于无法补充或无法辨识的材料，做好记录，并在审核意见中说明影响。

2.损失评估争议：

问题描述：被保险人对查勘人员初步查勘结果或最终核定的损失金额存在异议，导致沟通成本增加，审核进度受阻。

防范措施：

查勘时充分沟通，向被保险人解释查勘过程和评估依据。

查勘报告中清晰记录评估方法和依据。

对于争议点，可引入独立的第三方评估机构进行专业复核。

耐心听取被保险人意见，如有合理之处，可进行调整；如确无依据，需做好解释说明工作。

3.欺诈风险识别：

问题描述：存在虚假理赔、夸大损失、伪造证明材料等欺诈行为，给保险公司造成损失。

防范措施：

信息交叉验证：结合投保信息、历史理赔记录、房屋公开信息（如可能）等进行综合判断。

现场细节核查：在查勘时，关注细节，如损失描述与现场是否一致、维修痕迹是否自然、被