医院感染管理工作制度范本

医院感染管理工作制度范本第一章总则第一条目的与依据为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、后勤、管理等各项活动的所有人员，包括进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、陪护人员及外来访客等。第三条工作方针与原则医院感染管理工作坚持“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的方针。遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则，将医院感染管理要求融入日常医疗护理工作的各个环节。第二章组织管理与职责第四条医院感染管理委员会医院设立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床科室（如内科、外科、妇产科、儿科、ICU等）及重点部门（如手术室、消毒供应中心、检验科、内镜中心等）负责人。其主要职责包括：1.审议并批准医院感染管理工作规划、年度计划及相关制度。2.协调解决医院感染管理工作中存在的重大问题。3.定期召开会议，听取医院感染管理工作汇报，研究部署相关工作。4.组织开展全院性医院感染管理知识培训与宣传教育。第五条医院感染管理科（或专职部门）医院感染管理科（以下简称“院感科”）为医院感染管理委员会的常设办事机构，负责全院医院感染管理的日常工作。其主要职责包括：1.具体组织制定和修订医院感染管理相关制度、操作流程及应急预案，并组织实施与监督检查。2.负责医院感染监测工作，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、多重耐药菌感染等），定期分析、反馈监测结果，提出改进措施。3.负责医院感染暴发事件的调查、分析、报告与控制工作。4.组织开展全院各级各类人员的医院感染预防与控制知识、技能的培训、考核与评估。5.对临床科室、重点部门的医院感染管理工作进行技术指导和监督检查，对发现的问题督促整改。6.参与医疗器械、器具、消毒药械、一次性使用医疗用品等的采购论证、质量监测与管理。7.指导和参与医务人员职业暴露的预防与应急处理。8.开展医院感染管理的科研与学术交流活动。第六条临床科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护士及兼职医院感染管理监控医师、监控护士。其主要职责包括：1.负责本科室医院感染管理各项制度、措施的落实。2.组织本科室人员学习医院感染管理知识，提高全员防控意识。3.开展本科室医院感染病例的监测、登记与报告工作，及时发现和上报医院感染暴发或疑似暴发线索。4.监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范、消毒隔离制度等。5.负责本科室消毒灭菌效果的监测、医疗废物分类处理等工作的日常管理。6.配合院感科开展各项监测与调查工作，对本科室存在的医院感染隐患及时整改。第七条全院职工职责全院所有工作人员均有责任遵守医院感染管理的各项规章制度，严格执行无菌技术操作、手卫生等规范，积极参与医院感染预防与控制工作，发现问题及时报告。第三章医院感染监测与报告第八条监测范围与内容1.全院综合性监测：对住院患者医院感染发病率、感染部位分布、高危因素等进行常规监测。2.目标性监测：根据本院特点和上级要求，选择重点部门（如ICU、手术室、新生儿病房）、重点人群（如免疫功能低下患者）、重点操作（如人工关节置换术、血管内导管留置）开展目标性监测，收集、分析相关数据。3.消毒灭菌效果监测：对灭菌器效果、使用中的消毒剂、消毒物品、环境表面、医务人员手等进行定期或不定期采样监测。4.手卫生监测：定期开展医务人员手卫生依从性及手卫生效果监测。5.多重耐药菌监测：加强对多重耐药菌的监测、预警与干预。第九条医院感染病例报告1.临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例（包括疑似病例），应及时填写《医院感染病例报告卡》，并按规定时限上报至院感科。2.发生医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告院感科和医务科，并采取相应控制措施。院感科接到报告后，应立即进行调查核实，并按规定程序上报。第四章医院感染预防与控制措施第十条手卫生管理严格执行《医务人员手卫生规范》，提高手卫生依从性。1.医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等，并保证其性能良好、方便取用。3.定期开展手卫生知识培训与宣传，加强手卫生依从性的监督与反馈。第十一条消毒与灭菌管理1.根据医疗器械、器具的危险程度及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品达到消毒水平，低度危险性物品达到清洁或低水平消毒。2.严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。使用的消毒药械、一次性使用医疗用品等必须符合国家有关规定，证件齐全，在有效期内使用。3.消毒灭菌效果监测按规定周期进行，监测结果不符合要求的，不得投入使用，并立即查找原因，重新处理。4.加强对消毒供应中心、手术室、内镜中心等重点部门消毒灭菌工作的管理与质量控制。第十二条隔离预防技术1.严格执行标准预防原则，对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，必须采取相应的防护措施。2.根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离，并在床头或病历夹上悬挂醒目的隔离标识。3.正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面罩、手套等，并严格按照流程穿脱。4.隔离患者应尽量安置在单人房间，条件不允许时，应遵循“同类患者同住”的原则。限制探视人员。第十三条医疗废物管理1.严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和暂存。2.医疗废物应置于专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。3.医疗废物的转运应使用防渗漏、防遗撒的专用工具，转运路线应避免穿越诊疗区域。4.医疗废物暂存点应符合规定要求，并有专人管理，及时交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处理。第十四条抗菌药物合理使用管理1.严格执行抗菌药物分级管理、处方权限管理等制度。2.医师应根据患者的临床诊断、细菌培养及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格掌握用药指征、剂量、疗程。3.院感科应与药剂科、检验科等部门协作，开展抗菌药物临床应用监测，特别是多重耐药菌的监测与预警，指导临床合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。第十五条重点部门与重点环节管理针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等重点部门，以及手术、注射、输液、输血、各种侵入性操作、医疗器械消毒灭菌等重点环节，应制定并落实更为严格的医院感染管理措施和操作规程，加强监督与监测。第十六条医务人员职业暴露的预防与处理1.加强医务人员职业暴露防护知识的培训，提高自我防护意识。2.为医务人员提供合格的个人防护用品，并指导其正确使用。3.发生职业暴露后，当事人应立即按照规定流程进行局部处理，并及时向科室负责人和院感科报告，院感科应指导进行后续的评估、预防用药（如适用）及随访。第五章培训、教育与考核第十七条培训计划与实施院感科应根据不同岗位、不同层级人员的需求，制定年度医院感染管理培训计划，并组织实施。培训内容应包括相关法律法规、医院感染管理基本知识、基本技能、操作规范、应急预案等。第十八条培训对象与频次1.新上岗人员（包括进修、实习、规培人员）必须接受岗前医院感染管理知识培训，考核合格后方可上岗。2.在岗人员应定期接受医院感染管理知识的继续教育和复训。3.重点部门、重点岗位人员应接受针对性的强化培训。第十九条宣传教育通过多种形式（如宣传栏、内部刊物、网络平台、讲座等）向全院职工、患者及家属宣传医院感染预防与控制的重要性及相关知识，争取理解与配合。第二十条考核与评估将医院感染管理知识与技能的掌握情况、制度的执行情况纳入医务人员的日常考核、职称晋升、评优评先等考核体系中，确保培训效果落到实处。第六章监督、检查与持续改进第二十一条日常监督与定期检查院感科应定期或不定期对各科室、各部门的医院感染管理工作进行监督检查，内容包括制度落实、操作规范执行、手卫生依从性、消毒灭菌效果、医疗废物管理等。临床科室感染管理小组应开展日常自查。第二十二条问题反馈与整改对监督检查中发现的问题，应以书面形式及时反馈给相关科室或个人，并提出明确的整改意见和时限。院感科负责对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。第二十三条质量持续改进建立医院感染管理质量持续改进机制，定期对医院感染管理工作进行总结、分析、评估，运用PDCA等质量