2025年病历书写基本规范测试题题库附参考答案

2025年病历书写基本规范测试题(题库)附参考答案一、单选题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文？A.患者要求使用外文书写病历B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等C.医生个人习惯使用外文书写D.医院规定部分病历可以使用外文书写答案：B解析：病历书写应遵循使用中文的原则，只有通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，并非基于患者要求、医生个人习惯或医院规定部分病历使用外文，所以选B。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.接诊当时B.接诊后1小时内C.接诊后2小时内D.接诊后3小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录要求接诊医师在接诊当时完成，以保证病历的及时性和准确性，所以选A。3.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。下列哪种病历资料可以使用圆珠笔书写？A.入院记录B.病程记录C.会诊记录D.需复写的病历资料答案：D解析：一般住院病历书写用蓝黑墨水、碳素墨水，只有需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，入院记录、病程记录、会诊记录等通常不用圆珠笔，所以选D。4.首次病程记录的时间应精确到：A.年B.月C.日D.时、分答案：D解析：首次病程记录要求时间精确到时、分，这样能准确反映病情开始记录的具体时刻，对病情判断和治疗有重要意义，所以选D。5.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，以全面准确记录患者入院时的情况，所以选C。6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应在术后24小时内完成，及时记录手术的详细情况，便于后续对患者病情的观察和处理，所以选C。7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：在抢救急危患者未能及时书写病历的情况下，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，以保证病历的完整性和准确性，所以选C。8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，有助于及时对患者病情进行评估和制定诊疗方案，所以选B。9.下列哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观B.真实C.准确D.华丽答案：D解析：病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，而华丽并非病历书写的基本要求，病历应注重事实记录，所以选D。10.死亡病例讨论记录是指在患者死亡多长时间内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录？A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A解析：死亡病例讨论记录需在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持进行讨论分析并记录，所以选A。11.下列关于病历书写中日期和时间的书写规范，正确的是：A.日期用阿拉伯数字，时间用中文数字B.日期和时间都用阿拉伯数字C.日期用中文数字，时间用阿拉伯数字D.日期和时间都用中文数字答案：B解析：病历书写中日期和时间都应使用阿拉伯数字，这样统一规范，便于记录和查阅，所以选B。12.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属说明输血的相关情况，并由患者或其近亲属签字的文书。以下不属于输血相关情况的是：A.输血的适应证B.输血的不良反应C.输血的费用D.输血的具体操作流程答案：D解析：输血治疗知情同意书中应说明输血的适应证、不良反应、费用等情况，让患者或其近亲属了解输血的必要性、风险和经济负担等。而输血的具体操作流程是医护人员执行的内容，并非向患者或其近亲属说明的重点，所以选D。13.转入记录由转入科室医师于患者转入后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：转入记录要求转入科室医师在患者转入后24小时内完成，以准确记录患者转入后的情况，所以选C。14.下列哪种病历资料不需要患者或其近亲属签字确认？A.手术同意书B.麻醉同意书C.体温单D.输血治疗知情同意书答案：C解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等涉及医疗风险和患者权益的重要文书，需要患者或其近亲属签字确认。而体温单主要是记录患者体温等生命体征数据，不需要患者或其近亲属签字，所以选C。15.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师查房记录至少：A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每4天1次答案：B解析：主治医师查房记录至少每2天1次，以便及时掌握患者病情变化，调整治疗方案，所以选B。16.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，全面总结患者住院期间的诊疗情况，所以选C。17.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后多长时间内书写？A.即刻B.1小时C.2小时D.6小时答案：A解析：有创诊疗操作记录需在操作完成后即刻书写，以保证记录的准确性和及时性，所以选A。18.病历中关于过敏史的记录，应记录：A.只记录药物过敏史B.只记录食物过敏史C.只记录接触物过敏史D.药物、食物、接触物及其他过敏史答案：D解析：病历中过敏史的记录应全面，包括药物、食物、接触物及其他过敏史，以便医生全面了解患者的过敏情况，避免在治疗中使用可能引起过敏的物质，所以选D。19.下列关于病历书写中签名的要求，错误的是：A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.签名可以使用艺术签名D.签名应清晰可辨答案：C解析：病历书写签名要求清晰可辨，代表医生对病历内容负责，不能使用艺术签名，艺术签名可能导致难以辨认签名者身份，不符合病历书写规范。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅修改并签名，进修医务人员根据实际情况认定后可书写病历，所以选C。20.下列哪项不属于现病史的内容？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往所患疾病D.病情的发展与演变答案：C解析：现病史主要包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状等内容。既往所患疾病属于既往史，并非现病史内容，所以选C。二、多选题1.病历书写的基本要求包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，这几个方面相互关联，共同保证病历质量，所以ABCDE全选。2.以下属于病历的有：A.门诊病历B.住院病历C.急诊病历D.健康体检记录E.会诊记录答案：ABCE解析：门诊病历、住院病历、急诊病历、会诊记录都属于病历范畴，用于记录患者的诊疗信息。而健康体检记录主要是对健康状况的检查记录，不属于严格意义上针对疾病诊疗的病历，所以选ABCE。3.首次病程记录的内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医生个人对病情的感受E.患者的社会关系答案：ABC解析：首次病程记录应包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容，以对患者病情进行初步分析和制定治疗方向。医生个人对病情的感受和患者的社会关系并非首次病程记录的必要内容，所以选ABC。4.病程记录的内容包括：A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果E.医患沟通情况答案：ABCDE解析：病程记录需全面记录患者住院期间的情况，包括病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见、诊疗措施及效果、医患沟通情况等，以便全面掌握患者病情发展和诊疗过程，所以ABCDE全选。5.手术同意书的内容包括：A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名答案：ABCDE解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症和手术风险等信息，让患者或其近亲属了解手术情况。同时需要患者签署意见并签名，以及经治医师或术者签名，以明确各方责任，所以ABCDE全选。6.下列关于病历保管的说法，正确的有：A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历可以随意借阅和复印E.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料答案：ABCE解析：门（急）诊病历原则上由患者保管，住院病历由医疗机构保管。医疗机构要建立病历管理制度，配备人员负责病历保存与管理。患者有权复印或复制其相关病历资料，但病历借阅和复印需遵循一定的规定和流程，并非随意进行，所以选ABCE。7.下列哪些情况需要书写抢救记录？A.患者心跳骤停进行心肺复苏抢救B.患者大出血进行紧急止血抢救C.患者呼吸困难进行气管插管抢救D.患者发热给予物理降温E.患者腹痛给予止痛药物治疗答案：ABC解析：抢救记录是针对患者病情危重采取抢救措施时的记录，如心跳骤停、大出血、呼吸困难等情况进行的心肺复苏、紧急止血、气管插管等抢救操作需要书写抢救记录。而患者发热给予物理降温、腹痛给予止痛药物治疗一般不属于病情危重的抢救情况，不需要书写抢救记录，所以选ABC。8.病历中关于个人史的记录内容包括：A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.冶游史E.月经史答案：ABCD解析：个人史记录内容包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。月经史属于女性的特殊生理史，应记录在月经生育史中，不属于个人史内容，所以选ABCD。9.下列关于会诊记录的说法，正确的有：A.会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等C.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者专业、会诊时间及会诊医师签名等D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录E.普通会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后24小时内完成会诊答案：ABCDE解析：会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，申请会诊记录要说明病情、诊疗情况、申请理由和目的并由申请医师签名；会诊意见记录要包含会诊意见、会诊医师科别或专业、时间及签名等。急会诊要求会诊医师10分钟内到场并即刻完成记录，普通会诊要求24小时内完成，所以ABCDE全选。10.下列关于出院记录的内容，正确的有：A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱答案：ABCDE解析：出院记录应全面总结患者此次住院情况，包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况和出院医嘱等内容，所以ABCDE全选。三、判断题1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。()答案：正确解析：病历书写规范要求使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时制记录，这样统一规范，便于准确记录和查阅，所以该说法正确。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要上级医师审阅、修改和签名。()答案：错误解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量，所以该说法错误。3.会诊记录可以由会诊医师在会诊后24小时内完成。()答案：错误解析：急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；普通会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后24小时内完成会诊并书写会诊记录，并非所有会诊记录都在会诊后24小时内完成，所以该说法错误。4.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。()答案：正确解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录患者住院期间诊疗和抢救经过，所以该说法正确。5.病历中关于家族史的记录，只需要记录父母的健康情况。()答案：错误解析：病历中家族史的记录应包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，以及家族中有无遗传性疾病等，并非只记录父母健康情况，所以该说法错误。6.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，一般情况下不得下达口头医嘱。()答案：正确解析：医嘱内容及起始、停止时间由医师书写，为保证医疗安全和准确性，一般情况下不得下达口头医嘱，只有在抢救急危患者等特殊情况下才可以下达口头医嘱，所以该说法正确。7.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，应当在手术结束后即刻完成。()答案：错误解析：手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前进行核对并记录，并非手术结束后即刻完成，所以该说法错误。8.输血记录单是指输血过程的记录，应包括患者姓名、血型、配血结果、输血日期、时间、输血量等内容，不需要记录输血反应情况。()答案：错误解析：输血记录单应全面记录输血过程，包括患者姓名、血型、配血结果、输血日期、时间、输血量等内容，同时也需要记录输血反应情况，以便及时发现和处理输血相关问题，所以该说法错误。9.住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。()答案：正确解析：住院志包含入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等，是经治医师对患者入院相关资料归纳分析书写的记录，所以该说法正确。10.医疗机构可以按照规定复印或者复制患者的病历资料，患者本人无权复印或复制。()答案：错误解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料，医疗机构应按照规定为患者提供复印或复制服务，所以该说法错误。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).客观：病历记录应如实反映患者的病情和诊疗过程，不主观臆断或夸大缩小。(2).真实：内容必须基于实际发生的情况，确保信息的真实性。(3).准确：用词准确、数据准确、描述准确，避免模糊不清或歧义。(4).及时：各项记录应在规定的时间内完成，保证病历的时效性。(5).完整：涵盖患者从就诊到出院的所有重要信息，不遗漏关键内容。(6).规范：遵循统一的格式、术语和书写规范，便于阅读和理解。2.简述首次病程记录的内容。(1).病例特点：对患者的病史、症状、体征、辅助检查等进行总结归纳。(2).拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：阐述初步诊断的依据，同时列出可能需要鉴别的疾病及鉴别要点。(3).诊疗计划：提出针对患者病情的具体治疗措施和检查计划。3.简述病程记录的内容。(1).患者的病情变化情况：包括症状的增减、体征的变化等。(2).重要的辅助检查结果及临床意义：记录检查结果并分析其对病情诊断和治疗的影响。(3).上级医师查房意见、会诊意见：记录上级医师和会诊专家对病情的分析和建议。(4).所采取的诊疗措施及效果：描述治疗方法及治疗后的反应。(5).医患沟通情况：记录与患者或其近亲属沟通的内容和结果。4.简述手术同意书的内容。(1).术前诊断：明确患者手术前的疾病诊断。(2).手术名称：具体说明要进行的手术项目。(3).术中或术后可能出现的并发症、手术风险：详细告知患者或其近亲属手术可能带来的不良情况。(4).患者签署意见并签名：患者或其近亲属对手术的意见和签字确认。(5).经治医师或术者签名：表明医生对手术的负责。5.简述病历保管的相关规定。(1).门（急）诊病历原则上由患者负责保管。(2).住院病历由医疗机构负责保管。(3).医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。(4).病历借阅和复印需遵循一定的规定和流程，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料。6.简述抢救记录的书写要求。(1).因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(2).记录内容应包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。(3).时间应精确到分钟，以准确反映抢救过程。7.简述会诊记录