2025年医院医疗质量管理与考核细则样本

2025年医院医疗质量管理与考核细则样本一、总则为了进一步加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据国家相关法律法规、卫生行政部门的有关规定以及医院的实际情况，特制定本医疗质量管理与考核细则。本细则适用于医院各临床科室、医技科室及相关医疗管理部门。二、医疗质量管理制度落实1.首诊负责制度要求首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对于诊断明确的患者应积极治疗；对诊断不明确的患者应及时请上级医师会诊或转诊至相关科室。考核时，查看病历记录，检查首诊医师是否详细询问病史、进行全面体格检查，对诊断不明确患者是否及时请上级医师会诊或转诊。若发现未按要求询问病史、检查不全面，扣2分；未及时请上级医师会诊或转诊，扣5分。2.三级医师查房制度科主任、主任医师（副主任医师）每周查房至少2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房内容包括对新入院患者、急危重症患者、诊断未明或治疗效果不佳患者的病情分析、诊断、治疗方案的制定和调整等。考核时，查看查房记录，检查各级医师查房的频次、内容是否符合要求。科主任、主任医师（副主任医师）查房次数不足，每次扣3分；主治医师查房次数不足，每次扣2分；住院医师查房次数不足，每次扣1分。查房记录内容不完整、分析不深入，根据情况扣1-3分。3.疑难病例讨论制度对疑难病例、重大手术病例、病情复杂或疗效不佳病例等，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护人员参加。讨论内容包括患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗方案等。考核时，查看疑难病例讨论记录，检查是否及时组织讨论、讨论记录是否完整。未及时组织讨论，扣5分；讨论记录不完整，如缺少病情分析、诊断依据、治疗方案等关键内容，扣2-4分。4.会诊制度院内会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊等。科内会诊由经治医师提出，主治医师或上级医师主持；科间会诊一般应在48小时内完成；全院会诊由科主任提出，医务科组织。会诊医师应详细了解患者病情，认真进行检查，提出会诊意见。考核时，查看会诊申请单和会诊记录，检查会诊是否及时、会诊意见是否明确。科间会诊未在规定时间内完成，扣3分；会诊意见不明确、敷衍了事，扣2分。5.危重患者抢救制度对危重患者应立即组织抢救，成立由科主任、护士长负责的抢救小组。抢救工作应分工明确、紧密配合，严格执行抢救操作规程。及时记录抢救过程和病情变化。考核时，查看抢救记录，检查抢救是否及时、组织是否有序、记录是否完整。抢救不及时，扣5分；抢救组织混乱，分工不明确，扣3分；抢救记录不完整，如缺少抢救措施、用药情况等，扣2-4分。6.手术分级管理制度根据手术难度、风险程度等将手术分为四级。手术医师应根据其技术水平和资格分级开展手术。手术前应进行手术审批，重大手术、新开展手术等应提交科内讨论和医务科审批。考核时，查看手术审批记录，检查手术分级管理是否严格执行。越级手术且未按规定审批，扣5分；手术审批手续不齐全，扣2-3分。7.查对制度在医疗活动中，必须严格执行查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药物查对等。医嘱查对应每日进行，护士长每周至少参加1次总查对；输血前必须严格核对患者姓名、血型、血袋号等；手术前必须核对患者姓名、手术部位、手术方式等。考核时，查看查对记录，检查是否认真执行查对制度。发现未执行查对制度，每次扣3分；查对记录不完整，扣1-2分。8.病历书写基本规范与管理制度病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病历书写应使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰。考核时，随机抽取病历进行检查，检查病历书写是否符合规范。病历未在规定时间内完成，每份扣3分；病历书写存在错别字、语句不通顺、格式不规范等问题，根据情况扣1-2分；病历内容不真实、不准确，如伪造检查结果、篡改病情等，扣5分。9.临床用血管理制度临床用血应严格遵循合理、科学的原则，严格掌握输血适应症。输血前应进行血型鉴定、交叉配血试验等，确保输血安全。输血过程中应密切观察患者反应，及时处理输血不良反应。考核时，查看输血申请单、输血记录等，检查临床用血是否合理、输血管理是否规范。无输血适应症而输血，扣3分；输血前未进行血型鉴定、交叉配血试验，扣5分；输血记录不完整，扣1-2分。10.医疗安全管理制度医院应建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全管理。定期开展医疗安全培训和教育，提高医护人员的医疗安全意识。对医疗纠纷、医疗事故等应及时报告、调查和处理。考核时，查看医疗安全培训记录、医疗纠纷和事故处理记录，检查医疗安全管理制度是否落实。未定期开展医疗安全培训，扣3分；对医疗纠纷、事故未及时报告、处理，扣5分。三、医疗技术管理1.医疗技术准入管理医院对开展的医疗技术实行准入管理，严格掌握医疗技术的适应证和禁忌证。新开展的医疗技术应进行可行性论证和审批，经批准后方可开展。考核时，查看医疗技术准入审批文件，检查是否存在未经批准擅自开展医疗技术的情况。未经批准擅自开展医疗技术，扣5分；医疗技术准入审批资料不完整，扣2-3分。2.医疗技术临床应用管理医护人员应严格按照医疗技术操作规程开展医疗技术服务。定期对医疗技术的应用效果进行评估，不断改进医疗技术水平。考核时，查看医疗技术操作记录和评估报告，检查医疗技术操作是否规范、评估是否及时。医疗技术操作不规范，根据情况扣2-4分；未定期对医疗技术应用效果进行评估，扣3分。3.医疗技术人员资质管理从事医疗技术服务的人员应具备相应的专业技术资格和能力。医院应定期对医疗技术人员进行培训和考核，确保其技术水平符合要求。考核时，查看医疗技术人员的资格证书和培训考核记录，检查人员资质是否符合要求。发现无相应资质人员从事医疗技术服务，扣5分；未定期对人员进行培训考核，扣3分。四、医疗服务质量管理1.服务态度与沟通医护人员应树立良好的服务意识，态度和蔼、语言文明、耐心细致地为患者服务。加强与患者及其家属的沟通，及时解答患者的疑问，取得患者的信任和配合。考核时，通过患者满意度调查、现场观察等方式进行评价。患者对服务态度不满意，每发生1例扣2分；因沟通不当引发患者投诉，扣3分。2.服务流程优化医院应不断优化服务流程，减少患者就医等待时间。完善挂号、就诊、检查、检验、取药等环节的服务流程，提高服务效率。考核时，查看服务流程相关记录，检查是否采取有效措施优化服务流程。未采取措施优化服务流程，扣3分；患者就医等待时间过长，根据情况扣1-2分。3.便民服务措施医院应提供多种便民服务措施，如导诊服务、预约挂号、检验检查结果查询等。为患者提供舒适、便捷的就医环境。考核时，检查便民服务措施的落实情况。便民服务措施不完善或未落实，根据情况扣1-3分。五、医疗质量考核与评价1.考核组织医院成立医疗质量管理考核小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务科、护理部、质控科等相关部门负责人和临床、医技科室专家。考核小组定期对各科室医疗质量进行考核评价。2.考核方式采取定期检查与不定期抽查相结合、现场检查与查阅资料相结合的方式进行考核。定期检查每月进行1次，不定期抽查根据工作需要随时进行。3.考核指标根据本细则各项制度和要求，制定具体的考核指标和评分标准。考核指标包括医疗质量管理制度落实情况、医疗技术管理情况、医疗服务质量情况等。4.考核结果应用考核结果与科室和个人的绩效挂钩。对考核成绩优秀的科室和个人进行表彰和奖励；对考核不合格的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。连续两次考核不合格的科室，对科室负责人进行诫勉谈话。六、持续改进1.质量分析与反馈定期对医疗质量考核结果进行分析，找出存在的问题和