2025年医疗质量管理办法与考核评价制度样本

2025年医疗质量管理办法与考核评价制度样本2025年医疗质量管理办法与考核评价制度总则为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据相关法律法规，结合医疗行业发展的实际情况，制定本医疗质量管理办法与考核评价制度。本制度适用于各级各类医疗机构，旨在提高医疗服务的安全性、有效性和可及性，促进医疗行业的健康发展。医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容，是不断完善和持续改进的过程。医疗机构应当坚持“以患者为中心”的服务理念，将医疗质量管理纳入医院发展战略和管理规划，建立健全医疗质量管理体系，不断提高医疗服务质量。组织与职责各级卫生健康行政部门负责对辖区内医疗机构的医疗质量管理工作进行监督和指导。国家卫生健康委制定全国医疗质量管理的相关政策、规范和标准，组织开展医疗质量监测和评估，指导地方卫生健康行政部门开展医疗质量管理工作。地方各级卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的日常监督管理，制定本地区医疗质量管理的具体措施，组织开展医疗质量检查和考核评价，对存在问题的医疗机构进行督促整改。医疗机构是医疗质量管理的责任主体，医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织，明确各部门和人员的质量管理职责，确保医疗质量管理工作的有效开展。医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织实施本机构的医疗质量管理工作，制定和完善医疗质量管理规章制度，组织开展医疗质量培训和教育，对医疗质量进行日常监测和分析，提出改进措施并督促落实。医疗质量管理制度首诊负责制度首诊医师应当对所接诊患者的诊断、治疗、会诊、转诊等医疗活动全面负责。对于急危重症患者，首诊医师应当立即进行抢救，并及时报告上级医师。对诊断不明确的患者，首诊医师应当认真询问病史，进行详细的体格检查，必要时组织相关科室会诊，不得推诿患者。三级查房制度医疗机构应当建立三级查房制度，住院患者的诊疗活动应当由经治医师、上级医师和科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）三级医师负责。经治医师应当每日至少查房2次，上级医师应当每日查房1次，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师应当每周至少查房2次。查房过程中，应当对患者的病情进行全面评估，制定和调整治疗方案，解决疑难问题。会诊制度医疗机构应当建立会诊制度，对疑难病例、急危重症病例等应当及时组织会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。科内会诊由经治医师提出，上级医师主持，全科医师参加；科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，邀请相关科室医师会诊；全院会诊由科室主任提出，医务部门组织，相关科室主任和专家参加；院外会诊由科室主任提出，医务部门审核，报医疗机构主要负责人批准后，邀请外院专家会诊。会诊医师应当认真查阅病历资料，详细询问病史和体格检查，提出明确的会诊意见。分级护理制度医疗机构应当根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，实施分级护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者、生活部分自理的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者等。护士应当按照护理级别要求，密切观察患者的病情变化，落实各项护理措施，做好护理记录。手术分级管理制度医疗机构应当建立手术分级管理制度，根据手术的风险程度、复杂程度和技术难度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。医疗机构应当根据医师的专业技术职务任职资格和实际工作能力，确定其手术权限，严禁超权限开展手术。手术医师应当严格遵守手术分级管理制度，认真做好手术前评估和准备，确保手术安全。危急值报告制度医疗机构应当建立危急值报告制度，对检验、检查结果出现危及患者生命的异常情况（危急值）时，相关科室应当及时通知临床科室。临床科室接到危急值报告后，应当立即采取相应的处理措施，并在规定时间内记录处理情况。检验、检查科室应当定期对危急值报告情况进行总结分析，不断完善危急值报告制度。病历管理制度医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强病历书写、保管、借阅、复印等环节的管理。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历保管应当按照国家有关规定进行，确保病历的安全和完整。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。医疗机构应当按照规定为患者提供病历复印或者复制服务。医疗质量考核评价考核评价原则医疗质量考核评价应当坚持客观、公正、公平的原则，以事实为依据，以相关法律法规、规章制度和技术规范为标准，全面、准确地评价医疗机构的医疗质量。考核评价应当注重结果与过程相结合，既关注医疗质量的最终结果，也关注医疗质量管理的过程和措施。同时，考核评价应当与医疗机构的绩效考核、评优评先等挂钩，充分发挥考核评价的导向作用。考核评价内容医疗质量考核评价内容包括医疗安全、医疗服务、医疗技术、医疗效率等方面。医疗安全方面主要考核医疗机构的医疗风险防范、医疗差错事故的发生情况等；医疗服务方面主要考核医疗机构的服务态度、服务流程、患者满意度等；医疗技术方面主要考核医疗机构的技术水平、新技术新项目的开展情况等；医疗效率方面主要考核医疗机构的平均住院日、床位周转率等。考核评价方法医疗质量考核评价采用定期考核与不定期检查相结合、现场检查与非现场评价相结合的方法。定期考核一般每年进行一次，由卫生健康行政部门组织实施。不定期检查根据工作需要随时进行。现场检查主要通过查阅病历资料、实地查看、访谈患者和医务人员等方式进行；非现场评价主要通过信息化手段，对医疗机构的医疗质量数据进行分析和评估。考核评价结果应用考核评价结果分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。对考核评价结果为优秀的医疗机构，给予表彰和奖励，在项目申报、资金支持等方面予以优先考虑；对考核评价结果为良好的医疗机构，予以肯定和鼓励，督促其进一步提高医疗质量；对考核评价结果为合格的医疗机构，指出存在的问题，要求其限期整改；对考核评价结果为不合格的医疗机构，给予警告、通报批评等处理，责令其限期整改，整改期间暂停其相关诊疗活动，情节严重的，依法吊销其《医疗机构执业许可证》。持续改进医疗机构应当建立医疗质量持续改进机制，定期对医疗质量管理工作进行总结分析，查找存在的问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施，并组织实施。改进措施应当明确责任部门、责任人、整改期限和目标要求，确保改进工作取得实效。医疗机构应当加强医疗质量数据的收集、分析和利用，建立医疗质量监测指标体系，及时掌握医疗质量动态变化情况。通过对医疗质量数据的分析，发现潜在的风险和问题，采取有效的预防措施，不断优化医疗服务流程，提高医疗质量。同时，医疗机构应当鼓励医务人员积极参与医疗质量管理和持续改进工作，开展医疗质量相关的科研和教学活动，不断提高医务人员的业务水平和质量意识。监督管理各级卫生健康行政部门应当加强对医疗机构医疗质量管理工作的监督检查，建立健全监督检查机制，定期组织开展专项检查和日常巡查。对发现的问题，应当及时下达整改通知书，要求医疗机构限期整改。对违反相关法律法规和规章制度的医疗机构和医务人员，依法依规进行处理。医疗机