淋巴瘤全套课件

淋巴瘤

Lymphoma定义(

Definition)一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤

组织学可见淋巴细胞和/或组织细胞的肿瘤性增生分为两大类，即Hodgkin’sLymphoma，HL，non-Hodgkin’slymphoma，NHL流行病学我国淋巴瘤总发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万，发病率明显低于欧美国家，我国淋巴瘤死亡率为1.5/10万，恶性肿瘤死亡原因11-13位。病因及发病机理

感染及免疫因素起主要作用病毒学说最受重视,尤其是EBV与Burkitt淋巴瘤，HTLV-1(人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒)与ATLs(成人T细胞白血病/淋巴瘤）

细菌感染：幽门螺旋杆菌与MALT淋巴瘤免疫因素:免疫功能低下与淋巴瘤关系密切，如免疫缺陷综合症，器官移植后，干燥综合症环境因素:苯、辐射、药物如烷化剂、某些职业、如漆匠、橡胶工人等遗传因素

治疗现状（ActualityofTherapy)

随着诊断技术、现代放、化疗的应用、造血干细胞移植、生物调节因子等的应用，HL的五年生存率不断提高，达80%以上,在不远的将来可望成为可以治愈的疾病NHL的预后与其恶性程度、临床分期以及分子遗传学异常密切相关

第一节霍奇金淋巴瘤

Hodgkin’sLymphomaHL流行病学（Epidemic)HL在世界各国发病情况差异较大，在欧美国家多发，可高达40%左右，而我国和日本发病率较低，我国8%与日本7.5%较接近HL发病在欧美地区呈双峰性，好发于15~30岁年轻人和大于50岁的老年人，在我国和日本则不存在这种高峰概述HL主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中，伴有不同程度纤维化。HL的病理和分类（ClassificationofHodgkin’sLymphoma)目前采用2001年WHO淋巴造血系统肿瘤分类,将HL分为结节性淋巴细胞为主型HL（5%）和经典型HL（95%）两大类。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典霍奇金淋巴瘤（CHL）1、结节硬化型(NS)2、富于淋巴细胞型3、混合细胞型(MC)最常见

4、淋巴细胞消减型(LD)

HL的临床表现（RepresentationofHL)淋巴结肿大浅表淋巴结肿大:大多数HL以浅表淋巴结病变起病无痛性、进行性淋巴结肿大

首发症状为颈部或锁骨上淋巴结肿大,左侧多于右侧,其次为腋下,腹股沟肿大淋巴结质坚而有弹性,早期不粘连,以后相互融合,并与深部组织粘连,此时失去移动性HL的临床表现（RepresentationofHL)深部淋巴结肿大

主要引起压迫症状

纵隔—食管、气管、上腔静脉腹腔—腹痛、腹块、腹泻、肠梗阻

腹膜后—腹痛、输尿管、膀胱

肝门—胆总管—黄疸结外病变（diseaseoutsidenodes)肝脾肿大

约1/3HD有脾脏病变

10%的病人肝肿大,一般于疾病晚期

胸部病变:85%的HL患者初诊时具有一组或更多的胸腔内淋巴结侵犯

病变多由胸腔内HL(如纵膈、胸腔内HL)累及肺实质或胸膜而造成

胸腔积液往往提示胸部已有广泛病变，是预后不良的征象

HL的临床表现（结外病变）皮肤损害

较少见,一般出现在疾病晚期

以非特异性损害为主

非特异性仅表现为丘疹样病变,如瘙痒,丘疹,湿疹等。带状疱疹，饮酒后淋巴结疼痛（特有）。HL累及皮肤通常说明病变已进入Ⅳ期，预后很差，HL的临床表现（结外病变）骨骼病变

骨的HL少见

多见于胸椎、腰椎、骨盆，肋骨与颅骨次之

多为溶骨性病变

临床表现为骨痛、压痛、病理性骨折，甚至截瘫等HL的临床表现（结外病变）神经系统病变HL引起CNS损害多在晚期其中以脊髓压迫症最为常见全身症状HL早期即可有发热，表现为周期性发热，称为PEL-EBSTEIN热，此为HL特征性症状之一

一般年龄稍大的男性较多，发热原因可能与肿瘤细胞进入血循环有关

晚期常有贫血和恶病质

HL的临床表现（结外病变）其他并发疾病

白血病

恶性肿瘤继发白血病，报道最多的是HL，其中绝大多数为ANLL，以急粒为最多见R-S细胞白血病极为少见

目前认为HL现代治疗中最严重的远期并发症即为与治疗相关的ANLL和MDS淋巴瘤临床分期目前广泛应用分期是Annarbor分期系统将HL分为Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅰ-Ⅳ期按淋巴结病变范围区分，脾和韦氏环淋巴组织分别记为一个淋巴结区域，结外病变为Ⅳ期，包括骨髓、肺、骨和肝脏受侵犯，此分期NHL参照使用。淋巴瘤的AnnArbor分期法

分期

病变范围

Ⅰ期

单个淋巴结区域（Ⅰ），或局灶性单个结外器官（ⅠE）受侵犯Ⅱ期

在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）Ⅲ期横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或两者皆有（ⅢE+S）

Ⅳ期

弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期。

淋巴瘤的AnnArbor分期法

除按涉及的解剖部位进行分期外，还根据有无全身症状分为A、B两组

A表示无全身症状，B表示有全身症状

全身症状包括不明原因发热大于38度、盗汗及/或半年内不明原因的体重减轻超过10%有全身症状者预后不好HL治疗原则主要取决于病理类型和分期

早期正确分型、分期是取得良好疗效的先决条件

主要是采取放疗和化疗

近年来自体造血干细胞移植用于晚期HL的治疗也取得一定疗效

早期有计划合理的治疗可望获得痊愈

HL治疗原则结节性淋巴细胞为主型此淋巴瘤多为ⅠA期，预后良好。可采取单纯淋巴结切除等待观察累计野照射20-30GyⅡ期给予全身化疗加局部放疗HL治疗原则（ManagementsforHL)早期(Ⅰ、Ⅱ期）霍奇金淋巴瘤治疗一般采用全身化疗加局部放疗预后良好2-4个疗程ABVD方案加累计野放疗30-40Gy，预后差4-6个疗程加放疗HL治疗原则（ManagementsforHL)晚期(Ⅲ、Ⅳ期）霍奇金淋巴瘤治疗6-8个周期化疗加局部肿块放疗。进展复发考虑高剂量化疗及造血干细胞移植。复发难治霍奇金淋巴瘤治疗常规化疗，放射治疗化疗缓解后复发行二线化疗或高剂量化疗及造血干细胞移植HL常用的联合化疗方案(RegimentsofCombinedChemotherapyforHL)

常用的化疗方案有MOPP、ABVD等

MOPP治疗初治的HL患者完全缓解率达80%以上

有相当多数初治完全缓解的病人无病生存10年以上

而初治未缓解的病人中位生存期不到1年

因此争取初治完全缓解是极其重要的

HL常用的联合化疗方案(RegimentsofCombinedChemotherapyforHL)ABVDABVD方案对初治HD患者的疗效与MOPP相似

可用于MOPP治疗失败的患者

对结节硬化型的疗效优于MOPP且方案中没有烷化剂存在，因而不致引起第二肿瘤和不育症

缺点是毒性较MOPP大

化疗与放疗综合治疗(Radiotherapycombinedwithchemotherapy

)联合化疗方案最初应用于HL进展期

但近年来倾向于把有效的联合化疗使用于HL早期（Ⅰ、Ⅱ期）

特别是有纵膈肿块、全身症状、淋巴结外病变的患者，应用化疗加放疗可降低复发率。自体造血干细胞移植（auto-stemcelltransplantation,ASCT)

虽然近年来HL治疗已取得良好的疗效,完全缓解率可达90%，但仍有一部分患者因拒绝治疗或复发而导致治疗失败

越来越多的研究表明，大剂量化疗和/或放疗加自体造血干细胞移植可使一部分复发或难治性晚期HL患者获长久的缓解

ASCT治疗HL的选择时机首次缓解期

首次诱导缓解失败

首次复发后

二次复发后

晚期患者

尽管造血干细胞移植治疗HL已有了一些经验，但仍存在许多问题，比如最佳移植时机的选择以及移植的风险等

应在医生的指导下慎重选择

第二节非霍奇金淋巴瘤

non-Hodgkin’slymphomaNHLNHL病理分类（Classificationofnon-Hodgkin’sLymphoma)NHL的病理类型是决定其治疗及预后的主要因素,长期以来，NHL命名和分类极不一致，以前的分类方法均以形态学为基础，以后免疫组化及细胞化学染色增加了诊断的精确性。2008年WHO制定并推荐使用新的血液肿瘤分类法，结合形态学，免疫学，细胞遗传学，分子生物学对淋巴瘤有新认识。淋巴系肿瘤的WHO分类(WHOClassificationofLymphocyticMalignances)新分类强调以独立疾病（diseaseentity)为基础进行分类，每一类型的诊断必须结合形态学、免疫表型、遗传学和临床特点来确定此分类将起源于淋巴系统的肿瘤分为T/NK细胞肿瘤、B细胞肿瘤及Hodgkin’sLymphomaT/NK细胞、B细胞肿瘤可进一步分为：淋巴母细胞（前T、B细胞）肿瘤和外周（成熟）T、B细胞肿瘤成熟T、B细胞肿瘤依据主要临床表现可分为：播散型/白血病型、原发结外型、结内为主型在此基础上又继续分几个亚型NHL的临床表现（RepresentationofNHL)淋巴结肿大

较多患者表现为早期无痛性颈部淋巴结肿大1/5患者起病即有多处淋巴结肿大,很难确定首发部位，受侵犯淋巴结区较临床体检更为广泛

NHL结外受侵的可为40-50%，某些特殊类型如Burkitt’s淋巴瘤、成人T细胞淋巴瘤及淋巴母细胞淋巴瘤等，结外受侵比例高达70-90%NHL侵犯不相邻淋巴结区的机会多—“跳站”现象

NHL的临床表现（RepresentationofNHL全身性：可发生在身体任何部位多样性：症状体征不同随年龄增长发病增多对各器官压迫及浸润，出现相应症状体征。NHL的临床表现纵隔

是NHL的好发部位之一

早期常无明显症状,X线片上有中纵膈和前纵膈的分叶状阴影

可有急剧发展的上腔静脉压迫症和气管、食管、膈神经受压表现

T细胞淋巴瘤,尤其是T淋巴母细胞性淋巴瘤,纵膈受侵是常见的首发症状

NHL的临床表现肝脏和脾脏

累及肝脏和脾脏较多见

部分以肝脾肿大为首发症状

原发于脾的恶性淋巴瘤预后较好,累及肝脏则预后不良骨髓：淋巴瘤细胞白血病

NHL的临床表现其他器官:NHL还可侵犯其他多种器官和组织

包括:肺、消化道,、骨骼系统,、皮肤、神经系统等，较HL多见

咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10-15%发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦NHL皮肤损害多为特异性损害

有原发于皮肤的恶性淋巴瘤

NHL的临床表现全身症状

约10%患者以全身症状为最早出现的临床表现约20%患者在淋巴结肿大的同时，伴有乏力和贫血

持续发热、多汗、体重下降等可能标志着疾病进展，机体免疫功能衰竭，一般预后不佳

诊断（Diagnose)恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、X线及影像学检查、病理学检查其中病理学检查常常是必不可少的影像学检查有助于病变范围和临床分期的判断CT、MRI、B超检查

对发现纵膈、肺、腹膜后及其他隐匿的病变有很大帮助浅表淋巴结B超，可发现体检时触诊漏诊正电子发射计算机体层显像CT（PET-CT）显示淋巴瘤病灶及部位，评价淋巴瘤疗效的重要指标淋巴管造影是检查Lymphoma患者腹膜后和盆腔淋巴结相当精确的方法

其敏感性和特异性在90%以上

剖腹探查和脾切除术

目的在于阐明腹腔病变，准确地进行分期和分型

明确无法查明的肠系膜淋巴结和脾脏有无病变

创伤性检查，必须严格掌握适应征

病理检查(Pathology)以下情况最好及早作淋巴结活检

无明确病因的进行性淋巴结肿大，尤其在部位、硬度、活动度方面符合前述淋巴瘤特点时“淋巴结结核”、“淋巴结炎”经正规抗结核或一般抗炎治疗无效时

淋巴结肿大及发热虽有反复，但总的趋势为进展性不明原因的长期低热或周期性发热

伴有皮肤瘙痒、多汗、消瘦以及表浅淋巴结肿大病理检查(Pathology)选取较大淋巴结，完整，避免挤压免疫组化染色确定淋巴瘤亚型免疫酶标，流式细胞术分析细胞表型染色体显带及FISH检查诊断淋巴瘤亚型鉴别诊断与其他淋巴结肿大疾病：淋巴结炎，恶性肿瘤转移以发热为主要表现淋巴瘤：结核病，坏死性淋巴结炎，恶组结外淋巴瘤：与其他相应器官恶性肿瘤R-S细胞：结缔组织病，传单HL与NHL的鉴别（表1）

HLNHL瘤细胞

R-S细胞各类别,各阶段淋巴细胞,组织细胞

反应性成分所占比例

较大

较小

发展速度

较慢,诊断时病变范围常较局限

较快,诊断时病变范围常较广泛HL与NHL的鉴别（表2）

HLNHL全身症状

30-35%10-15%全身衰竭

少见

多见

纵膈侵犯

较多见,约50%较少见,约20%结外病变

较少见,发生较晚

较多见,发生较早白血病

极少见

多见HL与NHL的鉴别（表3）HLNHL扩散方式

主要通过淋巴道,向邻近组织扩散

通过淋巴道或/和血循环向邻近或远处扩散

疗效

比较恒定差异较大,随恶性程度而异

治疗后失败

多由邻近区域复发

多由于远处复发

NHL的治疗原则(ManagementsforHNL)NHL的疗效差别很大化疗疗效决定于组织病理类型，而临床分期的重要性不如HL按病理学分类的恶性程度，治疗策略以化疗为主NHL治疗以化放疗为主化、放疗结合的综合治疗惰性淋巴瘤：B细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤。T细胞惰性淋巴瘤指蕈样肉芽肿、Sezary综合症。Ⅰ、Ⅱ期主张观察，等待姑息治疗原则Ⅲ、Ⅳ期联合化疗：COP、CHOP、FCNHL治疗侵袭性淋巴瘤：B细胞侵袭性淋巴瘤包括原始B淋巴细胞淋巴