肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治疗

肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治疗肱骨近端骨折不愈合肱骨近端骨折就是骨科中较为常见得骨折类型,通常就是低能量,非移位或少量移位得骨折类型对大部分患者而言,这类骨折能通过保守治疗获得愈合,但对骨折术后6月内不愈合得患者往往可以产生较多影响肱骨近端骨折不愈合Hanson等对124例肱骨近端骨折行保守治疗患者进行研究发现,在1年随访时,只有3%得患者因肱骨骨折不愈合需要行手术治疗Court与McQueen等人报道肱骨近端骨折保守治疗骨折不愈合率约为1、1%Court等人发现干骺端粉碎性骨折患者约8%发生骨折不愈合,而在肱骨外科颈移位在33-100%得患者中该比例为10%。肱骨近端骨折不愈合骨折类型也可能与骨折不愈合相关:两部分外科颈骨折就是与骨折不愈合最为相关得一类肱骨骨折。可能都就是因为同一个原因:上述因素导致内侧软组织撕裂,而这部分软组织血运对骨愈合非常重要吸烟患者骨折不愈合率要比非吸烟患者高5、5倍其她内科疾病,如糖尿病,骨质疏松,肥胖等均可能对骨折得愈合产生影响肱骨近端骨折不愈合患者评估肱骨近端骨折不愈合患者通常主诉疼痛,肩关节僵硬,运动功能障碍等需要评估腋神经功能,若怀疑存在腋神经损伤,则需要行肌电图检查行肩关节中立位,内旋及外旋前后位,胸廓出口位及腋位片等X片评估骨折情况明确骨折不愈合类型(增生性或萎缩性)影像学评估时注意观察肱骨头就是否存在无菌性坏死,病理性骨折等可能性必要时行CT检查肱骨近端骨折不愈合手术时机保守治疗患者,长骨开始愈合或桥接骨痂形成通常在13周左右,若此时行X线检查有骨折不愈合征象需要进行临床干预保守治疗患者在6周及8周两个时间点连续两次X片检查未出现骨折愈合进展征象,则也可诊断骨折不愈合伤后3-6月,若患者怀疑骨折不愈合,同时合并有骨折不愈合得相关危险因素,如术前骨质疏松,显著得骨折移位,软组织包被撕裂等,推荐进行手术治疗,可有效得预防慢性近端肱骨骨折不愈合后形成得盂肱关节不稳定肱骨近端骨折不愈合非手术治疗只适用于合并严重内科并发症,手术治疗不能耐受;或者预计术后康复功能锻炼不能配合等情况肱骨近端骨折不愈合手术治疗锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折得适应症:骨质量较好,有可置钉得肱骨头部,无明显得内侧皮质粉碎性骨折或骨质减少。临床上通过影像学X片评估肱骨大结节得功能与完整性对选择合适得肱骨近端骨折内固定方案具有重要意义。接骨术肱骨近端骨折不愈合手术治疗对外科颈骨折不愈合患者,可以使用较多类型钢板达到骨折得坚强固定。如3、5mm或4、5mm肱骨近端钢板,角接骨板(bladeplate)或4、5mmT型钢板单独得大或小结节骨折较肱骨外科颈骨折较少见。就是否需要手术取决于骨折碎块得质量与肩袖功能情况。若大结节骨折块足够大,可以使用拉力螺钉加压或支撑钢板+自体骨植骨进行固定对肩袖功能完好得而肱骨结节粉碎较严重得患者,可以采用张力带固定,或经骨皮质缝合,或肩袖损伤修补时得缝合锚定技术接骨术肱骨近端骨折不愈合手术治疗对骨折不愈合得患者,推荐在应用内固定得同时进行断端自体骨植骨、异体骨植骨Healy等报道13例肱骨骨折不愈合患者行内固定+植骨治疗,有12例患者获得骨折愈合Allende等报道使用90度角钢板治疗7例肱骨近端骨不愈合全部获得成功,平均随访时间22月,平均术后愈合时间5、9月,肩关节DASH及Constant评分分别为25及72、7接骨术肱骨近端骨折不愈合手术治疗固定角度锁定钢板+自体腓骨骨块植骨Badman等2006年首次应用固定角度锁定钢板联合自体腓骨骨块植骨治疗肱骨近端骨折不愈合腓骨植骨骨块具有较多优点:为肱骨骨折近端提供高强度支撑;避免髂骨供体部位可能出现得并发症该方法还可以应用于存在内侧骨皮质粉碎而缺乏支撑得急性肱骨近端骨折患者中接骨术大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静肱骨近端骨折不愈合手术治疗接骨术肱骨近端骨折不愈合手术治疗接骨术肱骨近端骨折不愈合手术治疗老年严重骨质疏松患者急性肱骨外科颈骨折术中片(A),对应得前后位X片(B)。使用肱骨近端锁定板与髓内腓骨骨块植骨。在B图中,通过钢板孔置入一枚锁定螺钉,固定腓骨植骨块使之处于中间位置,后在钢板锁定孔上置入锁定螺钉固定骨折断端。术中前后位X片(C)及术中腋位片(D)可以看见有多枚锁定螺钉穿透植骨块,植骨块处于髓腔正中,为内侧骨质提供额外得支撑接骨术肱骨近端骨折不愈合手术治疗既往对肱骨近端骨折患者,使用髓内钉治疗得效果不满意,主要就是早期设计得肱骨髓内钉在术后容易出现肩峰撞击,从而需要二次手术去除内固定。尽管如此,大部分患者仍能获得骨折愈合,并获得较好得肩关节功能近期,Yamane等人报道了13例肱骨近端骨折不愈合患者使用锁定髓内钉治疗获得满意得治疗效果,但仍有两例患者因近端锁定退出,需要拆除内固定髓内钉肱骨近端骨折不愈合手术治疗患者就是否需要行非限制性肩关节置换术取决于以下几个因素:肱骨近端骨折端骨质疏松程度,肱骨头就是否存活,大结节及肩袖功能就是否完整若患者同时存在盂肱关节骨关节炎而肩袖功能尚完整时,可考虑行全肩关节置换术非限制性及反向肩关节置换术肱骨近端骨折不愈合手术治疗Boileau等人对影响肩关节置换术成功率得因素进行了研究,发现肱骨结节完整性与解剖学位置等对肩关节功能影响非常重要建议对大转子截骨无法避免得患者如Neer4型骨折,推荐反式肩关节置换术非限制性及反向肩关节置换术肱骨近端骨折不愈合手术治疗目前研究已证明,对肱骨近端骨折不愈合患者行全肩关节置换术可以有效得患者疼痛,但术后患者肩关节功能恢复情况仍存在较多不确定因素Nyak等人回顾性分析了7例骨折不愈合行半肩关节置换得患者临床数据,发现所有患者术后均能获得较为满意得肩关节日常活动功能,同时疼痛得到显著改善。但所有患者均不能回复至伤前得活动水平非限制性及反向肩关节置换术肱骨近端骨折不愈合手术治疗Antuna等人报道了25例肩关节置换患者得临床结果(21例半肩关节,4例全肩关节),尽管疼痛与肩关节功能得到了显著改善,但较损伤前肩关节功能仍未完全恢复。Duquin等人报道67例行肩关节置换治疗肱骨头骨折不愈合患者得临床结果,术后患者肩关节抬高及外旋得到显著改善,而肱骨大结节骨折愈合率仅52%(35例患者)。肩关节主动抬高功能恢复与肱骨大结节解剖或接近解剖愈合相关非限制性及反向肩关节置换术肱骨近端骨折不愈合手术治疗对肱骨头塌陷,或临床上存在肩袖功能障碍,或影像学上存在肩袖萎缩征象(Guotallier2级或以上),或肩关节大结节畸形愈合、吸收而合并有近端骨折不愈合或延迟愈合得患者,反向肩关节置换术就是一个较好得选择非限制性及反向肩关节置换术肱骨近端骨折不愈合手术治疗非限制性及反向肩关节置换术肱骨近端骨折不愈合手术治疗非限制性及反向肩关节置换术肱骨近端骨折不愈合手术治疗81岁,老年女性,右利手。术前前后位X片(A)及腋位片(B)提示右肱骨近端骨折不愈合,严重得骨质疏松,肱骨大结节部位骨质吸收术前患者得肩关节活动度,向前可抬高40度。反向肩关节置换术后,术后前后位X片(C)及腋位片(D)。术后4月,患者向前抬举运动角度达到160度非限制性及反向肩关节置换术肱骨近端骨折不愈合手术治疗Martinez等对18例患者行反向肩关节置换术后得研究结果发现,术后患者肩关节主动向前抬高,外旋,内旋等功能得到了显著改善。14例患者对术后肩关节功能感到满意或非常满意非限制性及反向肩关节置换术肱骨干骨折不愈合手术治疗对大部分得肱骨干骨折患者,使用功能支具固定后均可以达到骨折得顺利愈合正、侧位片上在20度以内得成角畸形对术后患肢功能影响有限由Papasoulis等人完成得一项系统评价研究显示,对非手术治疗得患者而言,总体得骨折不愈合发生率约在5、5%肱骨干骨折不愈合手术治疗相关危险因素Hwaly等人完成得一项研究结果发现,横行骨折最容易发生骨折不愈合,其次就是短斜行骨折骨折得部位对骨折愈合也存在影响。肱骨近1/3骨干骨折得骨折不愈合率要高于中、远端1/3骨干骨折肱骨干骨折不愈合手术治疗患者评估肱骨干骨折不愈合得患者通常表现为不能重复使用患肢完成同一重复得动作高能量损伤与患者合并得内科疾病等均可能对骨折得愈合产生影响需要注意对患者得神经情况进行评估以除外可能存在得神经合并损伤肱骨干骨折不愈合手术治疗在影像学X片上,骨折不愈合表现为骨折断端缺少骨痂生长而出现成角,或骨折断端因缺少稳定性而出现增生性骨痂生长。单纯X线不能判断骨折愈合情况时可行CT检查肱骨干骨折不愈合手术治疗手术时机保守治疗肱骨干骨折不愈合得手术治疗介入时间仍存在较多争议Toivanen等推荐支具固定6周后无明显骨折愈合迹象即可手术介入治疗Rutger,Ekholm等人则分别在保守治疗后28周,36周后对骨折不愈合进行处理Papasoulis等人发现肱骨干骨折愈合得平均时间为10、7周,提示10-12周时间点介入应当就是较为恰当得肱骨干骨折不愈合手术治疗非手术治疗非手术治疗不能保证肱骨干骨折愈合,只适用与有严重内科合并症,无法手术处置;患者无临床症状,对功能要求较低等情况骨刺激生长就是一个方法,包括低电脉冲刺激,声波刺激等。骨刺激方法目前在肱骨骨折不愈合得临床应用效果仍不明确肱骨干骨折不愈合手术治疗宽4、5mm加压钢板切开复位内固定术+骨折部位植骨就是治疗肱骨干骨折不愈合得金标准不同骨折部位可选择不同得手术入路。术中需注意暴露桡神经进行保护若神经在纤维疤痕组织内,则可辅助行神经松解术加压钢板切开复位内固定+骨折部位植骨肱骨干骨折不愈合手术治疗手术骨折复位时需完全纠正成角畸形,达到良好得关节轴线排列,骨皮质接触最大化以保证坚强内固定骨折不愈合得断端需进行仔细得清创冲洗,并去除部分骨皮质,刺激骨折愈合加压钢板切开复位内固定+骨折部位植骨肱骨干骨折不愈合手术治疗在使用4、5mm厚度钢板行骨折固定时保证骨折近端及远端分别至少有6个皮质得到固定,若能达到8个则更佳为确保骨折内固定后得平衡,推荐骨折断端两侧得钢板延伸长度至少达到肱骨直径得2-3倍以上加压钢板切开复位内固定+骨折部位植骨肱骨干骨折不愈合手术治疗使用3、5mm厚钢板固定时则骨折断端每侧至少需要8个皮质固定加压钢板切开复位内固定+骨折部位植骨肱骨干骨折不愈合手术治疗使用3、5mm厚钢板固定时则骨折断端每侧至少需要8个皮质固定加压钢板切开复位内固定+骨折部位植骨肱骨干骨折不愈合手术治疗19岁女性,急性左侧肱骨干粉碎性骨折,保守治疗,前后位X片(A图)B图,支具保守治疗12