医院医保部门岗位职责说明书

医院医保部门岗位职责说明书一、岗位基本信息*岗位名称：医保专员/医保管理师(可根据实际情况调整，如医保办主任、医保结算员等)*所属部门：医疗保险管理科(或医保办公室)*直接上级：医保科主任/医务部主任(根据医院组织架构而定)*岗位等级：(根据医院薪酬体系填写)*工作地点：医院内部*编制日期：(填写当前日期)二、岗位目标在上级领导下，严格遵守国家及地方医疗保险政策法规，全面负责医院医疗保险管理的日常工作，确保医保政策在医院的准确执行与有效落实。通过规范医疗服务行为、优化医保结算流程、加强医保基金使用监管、提升医保服务质量，保障医院医保工作的合规性、高效性，维护医院、患者及医保基金三方的合法权益，促进医院医保工作的持续健康发展。三、主要工作职责与内容（一）医保政策研究与解读1.密切关注国家、省、市各级医疗保障局及相关部门发布的最新医保政策、法规、管理办法及工作通知，确保信息获取的及时性与准确性。2.深入研究医保政策条款，结合医院实际情况进行解读、分析与评估，梳理政策变化对医院运营、临床诊疗及患者就医可能产生的影响。3.负责将最新医保政策精神准确、及时地传达至医院各相关科室及人员。（二）医保管理与审核1.负责医院医疗保险（包括城镇职工、城乡居民、异地就医、大病保险等）的日常管理工作，确保各项医保制度在院内的顺利实施。2.组织并参与制定和完善医院内部医保管理相关制度、流程和操作规范，并监督执行。3.负责对医院医保目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）的维护与管理，确保与国家及地方目录的一致性，并指导临床合理使用。4.对医院临床科室的医保诊疗行为进行合规性指导与监督，包括对医保患者入院指征、诊疗过程、用药合理性、收费合规性等进行抽查与审核，防范医保违规风险。5.负责医保患者医疗费用的预审核或复核工作，确保医保结算数据的准确性与完整性。（三）医保结算与支付1.负责与各级医疗保险经办机构进行日常业务对接，包括医保费用的申报、结算、对账等工作。2.及时处理医保结算过程中出现的争议、疑问及拒付问题，协调解决结算纠纷，确保医保基金的及时回笼。3.指导并协助住院处、门诊收费处等相关部门进行医保患者的准确结算操作。4.负责医保结算数据的统计、汇总与分析，定期形成结算分析报告。（四）医保基金管理与分析1.参与医院医保基金预算的编制与执行，对医保基金的运行情况进行日常监控和分析，包括但不限于次均费用、自费率、目录内药品使用率、高值耗材使用等关键指标。2.定期开展医保运行数据分析，评估医保政策执行效果及医院医保管理状况，为医院管理层提供决策支持，提出合理化建议以优化医保基金使用效率。3.协助开展DRG/DIP等支付方式改革的院内落地与运行管理工作，包括数据质控、成本核算、绩效分析等。（五）医保培训与沟通协调1.组织开展院内医保政策及相关知识的培训、宣传和咨询工作，提升医务人员的医保政策知晓率和执行规范性。2.负责解答临床科室及患者关于医保政策、报销流程、待遇标准等方面的咨询。3.建立并维护与各级医疗保险经办机构的良好沟通关系，积极争取有利的政策支持与业务指导。4.协调医院内部各科室（如医务科、质控科、药剂科、信息科、临床科室等）之间涉及医保管理的相关工作，确保医保工作顺畅协同。（六）医保信息系统管理与维护配合1.配合医院信息科及医保软件供应商，进行医保信息系统的日常维护、升级及故障排查，确保系统稳定运行。2.参与医保信息系统相关需求的提出、测试与验收工作，保障医保结算、审核等功能的准确实现。3.负责医保相关数据的提取、整理与上报，确保数据的真实性、准确性和及时性。（七）其他工作1.负责医保相关文件、资料的整理、归档与保管工作。2.参与医院医保相关的检查、评估与迎检工作。3.完成上级领导交办的其他与医保管理相关的临时性工作。四、任职资格要求（一）教育背景与专业知识1.医学、药学、公共卫生管理、卫生经济、财务管理等相关专业本科及以上学历。2.熟悉国家及地方医疗保险相关法律法规、政策文件及管理规定，了解医疗卫生行业特点及医院运营管理基本知识。3.具备一定的医学、药学或财务会计专业基础知识者优先。（二）工作经验1.具有（根据岗位级别设定，如：三年以上）医院医保管理或相关岗位工作经验。2.有DRG/DIP支付方式改革、异地就医直接结算等相关工作经验者优先。（三）技能要求1.具备良好的政策理解能力、分析判断能力和文字表达能力，能够准确解读和传达医保政策。2.熟练掌握医保结算流程及相关信息系统操作，具备一定的数据统计与分析能力，能熟练使用办公软件（如Excel进行数据处理）。3.具备较强的组织协调能力、沟通表达能力和解决问题的能力，能有效处理医保工作中出现的各类矛盾和问题。4.具有高度的责任心、严谨的工作态度和良好的职业道德，廉洁自律，保守秘密。5.具备良好的团队合作精神和服务意识。（四）其他要求1.身体健康，能够胜任本职工作。2.（可根据医院情况增加，如：持有相关专业技术资格证书等）。五、工作关系*内部协调关系：医院各临床科室、医技科室、行政职能部门（医务科、质控科、药剂科、信息科、财务科、门诊办、住院处、收费处等）。*外部协调关系：各级医疗保险经办机构、物价部门、上级卫生健康行政部门等。六、绩效考核指标（KPIs，示例）1.医保政策执行准确率与合规率。2.医保基金申报与回款及时性、准确率。3.医保拒付率、申诉成功率。4.医保患者满意度。5.院内医保政策培训覆盖率与效果。6.医保运行关键指标控制情况（如次均费用增长率、目录外费用占比等）。7.医保相关制度建设与完善情况。8.领导交办任务完成情况。七、岗位权限1.对医院医保管理制度、流程的建议权。2.对临床医保诊疗行为的合规性检查权与指导权。3.对医保结算数据的审核权。4.代表医院与医保经办机构进行业务沟通与协调的权限。5.为履行职责所需的其他必要权限。八、工作条件与环境1.