《CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》

《CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺癌中最常见的类型，主要包括乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC），占所有甲状腺癌的85%-90%。其诊疗需结合临床特征、病理分型、分子特征及复发风险分层，制定个体化方案，涵盖诊断、治疗及长期随访全流程。一、诊断与评估1.临床与影像学评估甲状腺结节是DTC最常见的首发表现，多数无特异性症状，部分患者因颈部淋巴结肿大或远处转移（如肺、骨）就诊。超声检查为首选影像学手段，需重点评估结节大小、边界、回声、钙化（尤其是微钙化）、血流及颈部淋巴结特征。推荐采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）进行分类：3类结节恶性风险<5%，4类（4a、4b、4c）恶性风险5%-85%，5类恶性风险>85%。对TI-RADS4b类及以上结节，或直径>1cm的4a类结节，建议行细针穿刺细胞学检查（FNA）。CT/MRI适用于评估甲状腺外侵犯（如气管、食管、喉返神经受累）、巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿，以及超声难以明确的颈部淋巴结转移。PET-CT主要用于放射性碘难治性DTC（RAIR-DTC）的远处转移筛查。2.细胞病理学与分子检测FNA细胞学诊断采用Bethesda系统分级，III类（意义不明确的非典型细胞/滤泡性病变，AUS/FLUS）、IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）、V类（可疑恶性，Suspicious）、VI类（恶性）中，V类和VI类可确诊或高度提示恶性；III类和IV类需结合分子检测辅助诊断。推荐检测BRAFV600E、RET/PTC、RAS、TERT启动子突变等分子标志物：BRAFV600E突变在PTC中检出率约60%，与侵袭性（如腺外侵犯、淋巴结转移）及不良预后相关；RAS突变多见于FTC，提示血管侵犯风险；TERT启动子突变（如C228T、C250T）与肿瘤进展、复发及死亡风险升高相关。分子检测可将AUS/FLUS结节的恶性预测率从5%-15%提升至20%-40%，减少不必要的手术。3.分期与风险分层采用AJCC第8版TNM分期系统：-T分期：T1（≤2cm）、T2（2-4cm）、T3（>4cm或腺内侵犯）、T4（腺外侵犯，T4a侵犯带状肌，T4b侵犯喉、气管、食管等）；-N分期：N0（无淋巴结转移）、N1a（VI区/中央区淋巴结转移）、N1b（侧颈区或上纵隔淋巴结转移）；-M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。结合病理类型、分子特征及术后复发风险，将患者分为低危、中危、高危三组：-低危：无腺外侵犯、无淋巴结转移（或仅镜下微小转移）、肿瘤≤4cm（PTC）或无血管侵犯（FTC）、无高危分子突变；-中危：镜下腺外侵犯（PTC）、血管侵犯（FTC，≥4处）、淋巴结转移（N1a或≤5枚N1b）、BRAFV600E/TERT突变；-高危：肉眼腺外侵犯（T4）、淋巴结转移>5枚（N1b）、远处转移（M1）、未分化转化或高侵袭性亚型（如高细胞型、柱状细胞型PTC）。二、治疗策略1.手术治疗手术是DTC的首选治疗方式，术式选择需综合肿瘤大小、位置、多灶性、淋巴结转移及患者意愿。-甲状腺切除范围：-低危单灶肿瘤（≤4cm，无腺外侵犯）：可选择患侧腺叶+峡部切除（需满足对侧甲状腺无结节、无DTC家族史、无颈部放疗史）；-多灶性、肿瘤>4cm、腺外侵犯、淋巴结转移、远处转移或高危分子突变：推荐全甲状腺切除；-儿童DTC（尤其<10岁）因多灶性及淋巴结转移率高，建议全甲状腺切除。-淋巴结清扫：-中央区淋巴结清扫（CND，VI区）：对于cN1a（超声提示淋巴结转移）或高危肿瘤（如>4cm、腺外侵犯），推荐治疗性CND；cN0患者是否行预防性CND存在争议，目前指南建议仅在术中发现可疑淋巴结时进行；-侧颈淋巴结清扫（LND，II-V区）：cN1b（超声或CT提示侧颈淋巴结转移）或术后病理证实N1b者，推荐治疗性LND，需注意保护副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌。2.放射性碘（RAI）治疗RAI（¹³¹I）治疗适用于术后残留、复发或转移风险较高的患者，需结合术后评估（如血清甲状腺球蛋白[Tg]、诊断性¹³¹I扫描）决定。-适应症：-高危患者（如T4、N1b、M1）：推荐RAI治疗，剂量3.7-7.4GBq（100-200mCi）；-中危患者（如镜下腺外侵犯、血管侵犯FTC、淋巴结转移）：根据复发风险个体化选择，剂量1.1-3.7GBq（30-100mCi）；-低危患者（如T1-2N0M0、无高危分子突变）：不推荐常规RAI治疗，仅当术后Tg升高（>1ng/mL）或超声提示可疑病灶时考虑。-治疗前准备：-低碘饮食（碘摄入<50μg/天）2-4周，或使用重组人促甲状腺激素（rhTSH）刺激（2剂0.9mg，间隔24小时），以提高甲状腺组织对¹³¹I的摄取；-血清TSH需>30mU/L（未使用rhTSH时）以增强疗效。3.TSH抑制治疗术后需通过左甲状腺素（L-T4）抑制TSH分泌，降低肿瘤复发风险，目标值根据复发风险分层：-高危患者：TSH<0.1mU/L（持续5-10年，或终身）；-中危患者：TSH0.1-0.5mU/L（持续5-10年，之后调整至0.5-2.0mU/L）；-低危患者：TSH0.5-2.0mU/L（若无Tg升高或影像学异常，可维持正常范围）。需注意TSH过度抑制可能增加心血管事件（如房颤）、骨质疏松风险，老年或合并基础疾病者需个体化调整。4.靶向治疗针对RAIR-DTC（肿瘤进展且¹³¹I摄取阴性），推荐分子靶向治疗：-仑伐替尼（Lenvatinib）：24mg/天，口服，用于不可切除或转移的RAIR-DTC，III期研究（SELECT）显示中位无进展生存期（PFS）18.3个月，客观缓解率（ORR）64.8%；-索拉非尼（Sorafenib）：400mgbid，口服，III期研究（DECISION）显示中位PFS10.8个月，ORR12.2%；-其他药物（如卡博替尼、安罗替尼）可作为二线选择。治疗期间需监测不良反应（如高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、腹泻），并根据毒性调整剂量。三、随访与管理随访目标为早期发现复发或转移，调整治疗策略，改善生存质量。1.血清学监测-基础Tg（TSH抑制状态下）：低危患者<1ng/mL提示无病状态，>2ng/mL需警惕复发；-刺激性Tg（TSH>30mU/L时）：中高危患者术后6-12个月检测，若<1ng/mL提示缓解，≥1ng/mL需进一步影像学检查；-TgAb：持续升高或波动提示可能存在残留或复发。2.影像学评估-颈部超声：每6-12个月1次，重点观察甲状腺床、中央区及侧颈淋巴结；-颈部CT/MRI：超声可疑时补充，评估腺外侵犯或深部淋巴结；-全身¹³¹I扫描：仅用于中高危患者或Tg升高但超声阴性时；-PET-CT：RAIR-DTC患者出现Tg升高或影像学可疑转移时使用。3.复发风险再评估根据术后5-10年的随访结果，重新分层为“持续缓解”“生化不完全缓解”“结构不完全缓解”或“疾病进展”，调整TSH抑制目标及治疗方案。例如，结构不完全缓解者需考虑再次手术、RAI或靶向治疗；疾病进展者需多学科讨论（MDT）制定个体化方案。四、特殊人群管理-儿童DTC：因生长发育需求，TSH抑制目标可适当放宽（如高危患者TSH0.1-0.5mU/L），避免过度抑制影响骨龄；-妊娠患者：妊娠期确诊DTC者，若肿瘤稳定（无快速生长或淋巴结转移），可延迟手术至产后6周；若需手术，