2025年医保知识竞赛题库：医保欺诈防范与内部控制试题

2025年医保知识竞赛题库：医保欺诈防范与内部控制试题考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题1.以下哪种行为不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》所禁止的欺诈骗保行为？A.定点医疗机构虚构医疗服务，骗取医保基金B.定点零售药店销售假冒伪劣药品，并使用医保卡结算C.参保人员伪造医疗文书，申请慢性病长期药品支付D.医保经办机构工作人员利用职务便利，为本人或他人获取不当利益2.导致“挂床住院”医保欺诈行为的主要内在因素通常不包括？A.医院床位资源紧张B.医疗机构为完成考核指标而诱导住院C.部分医务人员收入与住院人数挂钩D.参保人员对住院待遇的误解3.医保经办机构通过大数据分析，识别出某定点医院特定药品的用量远超区域平均水平，此属于医保基金使用监管中的哪种方法？A.事后审核B.事中监控C.事后稽核D.预警提示4.“处方审核”是定点医药机构内部控制中的关键环节，其主要目的不包括？A.确保处方用药与诊疗相符B.防止不合理用药C.控制药品成本D.预防医保欺诈行为5.对于定点医药机构发生的医保欺诈行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪个选项的处罚力度通常是最重的？A.责令退回骗取的医保基金B.处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款C.对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分D.暂停其医保定点资格六个月6.建立医保智能监控系统，利用人工智能和大数据技术识别异常交易，属于哪种内控措施？A.人工审核复核B.信息系统控制C.制度流程控制D.人员管理控制7.参保人员因特殊原因需要异地就医，应如何规范办理医保手续？A.无需办理任何手续，直接在异地就医B.只需向户籍地医保经办机构备案即可C.需按规定向参保地医保经办机构申请异地就医备案，并可能需要提供相关证明材料D.只需在就医地医疗机构表明参保身份即可8.以下哪项不属于定点医药机构内部控制中关于药品、耗材管理的内控要求？A.建立药品、耗材出入库管理制度B.确保药品、耗材采购渠道合法合规C.定期盘点药品、耗材库存D.对医务人员进行药品、耗材合理使用培训9.医保欺诈行为最直接的危害是？A.提高医保基金运行成本B.破坏医保基金收支平衡C.损害医保基金的公平性和可持续性D.侵害所有参保人的利益10.发现涉嫌医保欺诈的行为，可以通过哪些途径进行举报？（请列举两种）A.向所在地的医保经办机构举报B.向卫生行政部门举报C.通过医保官方网站或APP进行举报D.向纪检监察部门举报二、判断题1.任何形式的医保欺诈行为都不应被容忍，一经查实均将受到法律的严惩。（）2.医保欺诈行为仅指定点医药机构及其工作人员的违规行为。（）3.内部控制是防范医保欺诈的第一道防线，其有效性至关重要。（）4.“分解住院”是指将一个需要长期治疗的病人人为分成多次住院。（）5.利用医保卡为他人套现是参保人员可以接受的行为，不构成欺诈。（）6.医保经办机构的审核、稽核部门负责对定点医药机构的医疗服务行为进行事前监督。（）7.大数据分析在医保反欺诈中主要用于事后追溯，无法起到事前预警的作用。（）8.对医保欺诈行为的举报人，相关部门应予以保护，不得打击报复。（）9.所有医保目录内的药品都可以无限制地使用，无需考虑合理用药原则。（）10.医保内部控制仅仅是指定一些制度，不需要在实际工作中严格执行。（）三、填空题1.《医疗保障基金使用监督管理条例》于____年____月____日起施行。2.医保欺诈行为不仅侵害国家利益，也损害了____和____的权益。3.定点医药机构应建立健全医保____制度，明确岗位职责和操作规范。4.预防医保欺诈需要监管部门、定点医药机构和____的共同努力。5.对于涉嫌骗取医保基金的案件，医保行政部门可以采取____、____等调查取证措施。6.“过度诊疗”是指医疗机构向参保人员提供____或不必要的医疗服务。7.医保经办机构应定期对定点医药机构的医保基金使用情况进行____和____。8.参保人员有义务____和____医保基金。9.利用____进行医保欺诈是严重的违法行为。10.建立健全医保反欺诈____体系是长期而艰巨的任务。四、简答题1.简述医疗机构中常见的医保欺诈行为有哪些？2.定点医药机构应从哪些方面建立健全内部控制机制以防范医保欺诈？3.参保人员应该如何保护自己的医保卡，避免医保卡被他人冒用或用于欺诈？4.医保经办机构在监管中运用大数据分析有哪些优势和作用？五、论述题结合实际，论述加强医保反欺诈工作对维护医保制度可持续性的重要意义，并提出相应的建议。试卷答案一、选择题1.D2.D3.B4.C5.B6.B7.C8.D9.C10.A、C二、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.×7.×8.√9.×10.×三、填空题1.20231212.所有参保人医保基金3.内部控制4.参保人员5.调查取证责令改正6.不必要的7.稽核评估8.维护防止滥用9.医保卡10.预警四、简答题1.答案要点：虚构医疗服务或费用（如挂床住院、伪造病历）；过度诊疗或虚假诊疗（如过度检查、不必要的治疗）；药品、耗材滥用或串换（如使用非医保目录药品冒充目录内药品、超范围使用）；分解收费或重复收费；诱导住院或转诊；收受回扣或利益输送；参保人员违规（如骗取异地就医、伪造医疗文书）等。解析思路：本题考察对医保欺诈常见类型的掌握。要求列举医疗机构中易发的欺诈骗保行为。答案应涵盖虚构服务、过度诊疗、药品耗材滥用、违规收费、诱导住院、利益输送以及参保人违规等多个方面。2.答案要点：建立完善的医保管理制度和操作规范；加强人员培训，提高合规意识和业务能力；强化处方、收费等关键环节的管理和审核；实施药品、耗材出入库管理和定期盘点；应用信息化手段进行监控和管理；建立内部举报和奖惩机制；加强与其他部门的协作等。解析思路：本题考察定点医药机构内部控制机制的内容。要求从制度建设、人员管理、流程控制、信息化应用、监督举报等多个维度阐述内控措施。重点在于体现内部控制是一个系统工程，涉及多个环节和方面。3.答案要点：妥善保管医保卡，不外借他人；实名就医，确保人卡一致；了解医保政策，知道哪些行为是违规的；保管好就医相关的医疗文书；发现医保卡丢失或被盗，及时挂失；警惕虚假宣传或诱导消费；积极参与医保政策宣传，提高自身防范意识等。解析思路：本题考察参保人员在日常生活中如何保护自己和医保基金。答案应围绕医保卡的保管、实名就医、政策了解、及时挂失、防范意识等方面展开，体现参保人的责任和义务。4.答案要点：优势：效率高、覆盖广、能快速发现异常模式、成本相对较低、有助于实现精准监管；作用：识别潜在欺诈风险、辅助开展靶向检查、评估定点医药机构行为、优化监管资源配置、提升监管科学化水平等。解析思路：本题考察大数据分析在医保监管中的应用。答案应先说明大数据分析作为一种监管手段的优势，如高效、广覆盖、成本效益等；再阐述其在监管中的具体作用，如风险识别、辅助检查、资源优化、提升科学化水平等。五、论述题答案要点：重要性：医保反欺诈是维护医保基金安全、保障制度可持续性的关键环节。欺诈行为直接侵蚀医保基金，加重基金负担，破坏公平性，影响参保人获得感，损害制度信誉。加强反欺诈工作，有助于保障基金安全，维护公平正义，提升服务效率，促进医保制度长期稳定运行。建议：完善法律法规，加大惩处力度；加强智能监控体系建设，提升监管科技水平；强化协同监管，形成监管合力；加大对定点医药机构的监管和处罚力度；加强医保政策和反欺诈知识的宣传教育，提高全社会合规意识；畅通举报渠道，鼓励