妇产科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告（妊娠晚期卵巢囊肿蒂扭转经腹腔镜手术诊疗分析）

妇产科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告妊娠晚期卵巢囊肿蒂扭转经腹腔镜手术诊疗分析随着腹腔镜技术的普及和麻醉水平的日益提高，腹腔镜技术已成熟应用于妊娠早期及中期附件手术｡晚期妊娠时，因增大的子宫和腹腔脏器位置的改变，导致腹腔镜下手术视野不佳，手术难度增大[1]｡晚孕期的附件肿物若非急症，尽量推延至剖宫产或分娩后手术｡本文报道1例孕33+周卵巢囊肿蒂扭转急症手术，并总结在该例治疗中获得的经验｡一､病历报告患者27岁，已婚女性，因第2胎孕33+1周持续性右下腹痛11h于2018年6月26日急诊入院｡既往月经规律，2016年剖宫产分娩1次｡末次月经2017年11月14日，确诊早孕后当地医院定期孕检，孕22周超声发现右卵巢囊肿，大小约7.0cm×4.7cm｡入院时右下腹痛剧烈｡查体：宫高剑突下3指（图1a），胎心148次/min，无宫缩，子宫下段无压痛，宫体下段右侧压痛明显，未触及包块；阴道无流液及流血，宫颈管未消失，宫口未开大｡超声提示：宫内晚孕，单活胎；右侧腹见囊性回声11.1cm×7.0cm，边界清，内见多发点状细密回声｡考虑诊断：腹痛待查－妊娠合并右卵巢囊肿蒂扭转？经与家属充分沟通后，入院当日急诊在全身麻醉下行经腹腔镜探查术｡术中患者选用“左倾”平卧位，取肋缘与宫底间穿刺孔4个，每孔间距约8～10cm（图1b）｡第1个穿刺孔位于腹正中，采用气腹针进腹，气腹压力维持在12~15mmHg，气腹建立后置入腹腔镜穿刺器（trocar），置镜探查：增大子宫几乎占满腹盆腔，宫底近肝脏下缘，子宫前壁与腹壁间空隙高度约8～12cm，与子宫体下段右后方探见右卵巢肿物约10cm×7cm×6cm，呈紫黑色，扭转360度，被增大的子宫压在直肠凹，不能完全暴露（图1c），右卵管未见异常，左附件未见异常｡直视下置入其余3个trocar｡向左侧轻压宫体，增加右附件手术空间，同时上提右附件，暴露肿物蒂部（图1d），上提过程中肿物破裂，流出稀薄陈旧血性液体，立即洗净囊内液体，确定蒂部与子宫体间距离安全后，双极电凝分次电凝右侧骨盆漏斗韧带及固有韧带，切除右附件，装标本袋取出｡冲洗术野，检查断端无出血｡手术顺利，术中出血10ml，手术时间35min｡术后未使用抗生素，给予硫酸镁保胎治疗1d｡术后4d，无宫缩，胎心良好，平稳出院｡孕39周后于当地医院行再次剖宫产术分娩足月儿｡目前随访母子均无异常｡A：子宫增大，宫底接近肝脏下缘；B：穿刺点选取在宫底与剑突及肋缘下；C：增大的子宫与蒂部扭转的右卵巢，箭头示右附件肿物；D：腹腔镜下暴露右附件蒂部图1患者腹部外观及腹腔内情况二､讨论卵巢囊肿蒂扭转是妊娠期可能发生的急腹症之一｡二十多年前，大多数学者认为，妊娠期增大的子宫，有可能在腹腔镜手术中被损伤，而气腹压力会导致胎儿灌注不良，引起胎儿宫内缺氧甚至窘迫，因此妊娠被认为是腹腔镜手术的禁忌证[2]｡随着微创技术和麻醉水平提高，腹腔镜逐渐成熟应用于妊娠早期及中期各类有指征手术｡由于腹腔镜用于妊娠晚期手术难度增加，国内外报道均较少｡2008年美国胃肠内镜外科医师协会首次发布了《腹腔镜诊断和治疗妊娠期外科疾病指南》，并于2011年及2017年进行了两次更新，规范了妊娠期腹腔镜的使用，现该指南更名为《SAGES妊娠期腹腔镜使用指南》[3]｡指南中指出，与开腹手术相比，对妊娠期患者使用腹腔镜治疗急腹症未增加手术风险，并认为腹腔镜可以用于妊娠的任何时期[3]｡我院本例手术实施于妊娠33周患者，取得了满意的治疗效果｡妊娠晚期由于宫体增大，增加了穿刺时损伤子宫的风险，同时因手术视野有限，增加了手术难度，所以若非急腹症，应尽量推迟至剖宫产分娩时或者产后进行｡我们总结的手术经验及手术中需要注意的事项如下：①手术体位的选择｡妊娠早期及中期腹腔镜手术一般选择仰卧位，头低脚高，同时根据肿物位置向左侧倾斜15°~30°，目的是缓解由于增大子宫压迫，导致的胎盘血流灌注减少｡在晚期妊娠，子宫已明显增大，如本例手术，宫底已达到肝脏下缘，头低脚高位失去意义，仅需平卧位，并根据肿物生长的位置，向左或向右倾斜，改善回心血量，同时增加术野暴露的空间｡②手术空间有限，术野暴露困难是晚期妊娠行腹腔镜手术最令人担心的问题｡本例腹腔镜实施后发现，气腹建立后，子宫前壁与腹壁间形成一夹层样空间，高度可达8～10cm，配合器械向另一侧轻推或压宫体､提拉肿物等操作，可完全暴露附件､阑尾､胆囊等器官，可满足相应器官急症手术术野暴露要求｡③穿刺点的选择直接影响手术操作的难易程度，及宫体受穿刺损伤的风险度，要考虑宫底高度及肿物大小､位置等多方面因素，一般推荐取宫底或肿物上方6～8cm[1]｡但晚期妊娠，如本例患者，腹壁扪及宫底位于剑突下3指，不可能实现6～8cm的距离｡我们选择腹正中，宫体与肋缘间隙进第一个穿刺孔（图2），采用惯用的气腹针穿刺，建立气腹后在直视下完成其余点穿刺，各穿刺点间距离≥8cm利于操作｡因肿物位于子宫右侧，第4个穿刺点选择在右中腹宫体旁｡由于第4个穿刺孔位置比较低，放置Trokar时无论怎样变换角度都无法避开子宫体，我们用腔镜剪在腹腔内侧穿刺点处，剪开腹膜5mm，在无张力下完成该点穿刺，避免穿刺时损伤子宫壁｡《SAGES妊娠期腹腔镜使用指南》中也指出，根据宫底高度，调整穿刺点位置，同时上提腹壁，使用气腹针､开放式技术或可视技术进行第一穿刺孔穿刺，均是安全可行的，但必须由有经验的外科医生完成[3]｡笔者建议使用自己最惯用的方式穿刺｡④妊娠期患者横膈上升，残余肺容量缩小，导致肺的功能残气量减少，气腹压力会进一步缩小残余肺容量，因而气腹压力的选择要权衡术野暴露及患者肺功能两方面｡目前尚无CO2气腹对人类胎儿有害的报道｡Rollins等[4]和Affleck等[5]认为气腹压力≤12mmHg时，不能获得满意的手术视野，气腹压力为15mmHg时并未增加产妇和胎儿的不良结局｡这个数值与指南中推荐的气腹压力值一致｡本例手术术中气腹压力13mmHg，术野暴露可满足手术要求｡因大量研究结果已证实了术中监测CO2分压的有效性和安全性，指南不推荐术中常规监测血气分析，而是推荐术中麻醉机监测CO2分压[6]｡穿刺孔连接排气管，尽快吸出腹腔内烟雾，降低电凝产生的CO气体对母儿的影响｡⑤因术野受限，术中操作要轻柔､细致､谨慎，避免暴力挤推宫体，避免创面活跃出血｡使用双极电凝，避免使用单极｡未充分止血前，组织断端钳夹牢固尤为重要，一旦断端脱钳，回缩至宫体后方，再次钳夹十分困难，有可能导致中转开腹手术｡冲洗液和囊内液及时吸出腹腔，减少液体流至宫体后方｡⑥围手术期管理｡术前禁灌肠，禁食水时间超过4～6h，建议静脉液体补充，避免孕妇发生低血糖及电解质紊乱｡术前术后都应常规监测胎心及判断有无临产征兆｡术中麻醉肌松药对子宫收缩亦有一定抑制作用，术中无需静点硫酸镁，术后本例患者静点硫酸镁保胎一天｡但指南中指出除有早产征象者，不推荐对接受手术的孕妇，预防性使用宫缩抑制剂[3]｡孕期患者血液处于高凝状态，加之气腹导致静脉血瘀滞，深静脉血栓风险增高｡目前关于妊娠期腹腔镜手术后如何预防深静脉血栓的研究很少，因此建议术后遵循常规外科腹腔镜手术原则护理孕妇，如术后及早下床活动､使用抗血栓弹力袜､采用气动加压装置等｡目前尚无肝素用于孕期腹腔镜手术预防静脉血栓的数据报道｡术后吸氧有利于CO2气体排出｡本例手术术后即开始床上活动，术后4～6h进流质饮食，持续低流量吸氧6h，尿管保留24h，术后未使用抗生素，术后无产兆出现，监测胎心良好，术后4d出院｡孕39周后于当地医院行再次剖