骨科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告（Herbert螺钉治疗股骨远端外侧髁后部骨软骨骨折诊疗分析）

骨科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告Herbert螺钉治疗股骨远端外侧髁后部骨软骨骨折诊疗分析少数病例报告描述了与急性髌骨脱位有关的股骨髁骨软骨骨折。其发生率并不十分确切。如果骨软骨块几乎全部是软骨性的，而骨性很小，则可能无法通过普通X线影像诊断。这种损伤的发病机理尚不清楚。髌骨与股骨滑车之间的高速低能量剪切力会导致软骨或骨软骨骨折，这与引起髌骨脱位的机制相似，这类骨折可以发生在股骨髁的多个部位。通常情况，轻度屈膝状态下的髌骨脱位，骨折部位好发于股骨前外侧髁的非承重部分和髌骨下内缘。创伤性骨软骨碎块通常仅作为关节内游离体，在手术清创时切除。骨折部位通过形成纤维软骨样组织愈合，最终导致膝关节疼痛、早期退行性关节炎。本科于2018年6月15日收治了1例过度屈膝状态下的髌骨脱位，大块的骨软骨骨折发生在股骨外髁的后部，通过切开复位多枚Herbert拉力螺钉固定治疗，取得满意的效果，报道如下。患者在参加研究前提供了书面知情同意书，研究方案经重庆大学中心医院伦理委员会批准。临床资料患者，女，25岁，既往无膝关节病史，弯道慢跑时扭伤右膝送入本院急诊科。患者自诉膝关节半屈曲位起步时，小腿相对固定，大腿扭转，膝关节发生轴移运动导致损伤。查体：膝关节屈曲畸形45°，关节肿胀积液，活动受限。笔者在急诊室用手指按压髌骨外缘并向内侧推动髌骨，完成髌骨脱位复位。复位后查体髌骨恐惧症阳性和髌骨内侧缘压痛。复位后正侧位X线片显示股骨外后髁骨折（图1a）。CT重建证实髌骨内缘撕脱骨折；关节内游离的骨软骨碎块位于髁间窝，源自股骨外髁后部（图1b）。MRI检查评估骨软骨碎片的精确大小（图1c）。与患者讨论治疗方案，包括骨软骨骨折修复，骨软骨碎块切除，非甾体抗炎药、物理手段的非手术治疗。同意接受骨软骨碎块的手术固定。伤后第3d，行切开复位内固定手术。麻醉状态下查体，包括拉赫曼、内翻/外翻、髌骨滑动和拨号试验。选择髌旁外侧小切口，取出游离软骨碎块。肉眼见有光泽的白色外观，大小约3cm×2.5cm，主要是软骨，在非关节侧仅附着少量骨（图1d）。通过改变膝关节的屈曲程度评估外髁骨折范围，最大程度地屈膝可以充分显露股骨外髁后部缺损，骨折部位边界清楚，但与骨软骨碎块边缘并不完全匹配。使用小刮匙去除缺损区域和骨软骨碎块下面的碎屑和血块，仔细对比骨软骨碎块与缺损区域的形状，适当修剪骨软骨碎块以确保最佳配合。将骨软骨碎块按压到缺损床中，并评估软骨表面的光滑程度。使用多根直径1.5mm的光滑克氏针将骨软骨碎块临时稳定到外髁缺损区域，使其恢复正常轮廓（图1e）。重要的是，复位后关节表面光滑齐平。任何关节表面台阶都会导致接触应力和剪切力的增加。根据骨软骨碎块的大小，使用3枚可变节距的全螺纹3.0mm不锈钢空心Herbert拉力螺钉（Zimmer）对骨软骨碎块进行加压固定。埋头螺钉应沉入软骨表面下方3mm，避免突出。同时，避免过度拧紧螺钉。固定后，移除临时固定的克氏针，彻底冲洗关节，并通过连续的被动膝关节屈伸活动来评估骨软骨块固定的稳定性。该患者还进行了髌骨脱位的软组织稳定手术，手术方式为外侧支持带松解和内侧髌股韧带修复、叠瓦缝合。术中C型臂透视确认骨软骨块复位满意且螺钉位置正确（图1f），术毕。术后患者在床上进行膝关节活动和肌力训练。术后第2d可拐杖不负重下床，拐杖下床脚尖触地活动6周。6周后在铰链支具保护下部分负重。12周后完全负重。定期门诊随访，术后3个月，膝关节活动范围为0°~130°，仅有大腿肌肉轻微萎缩。术后6个月X线片显示骨软骨块复位和螺钉位置满意（图7）。术后9个月，活动没有明显受限。术后12个月未诉膝关节疼痛等不适，已接近到受伤前的运动水平。讨论创伤性股骨外髁后部骨软骨骨折并不常见。大多数报道指出股骨外髁的骨软骨骨折好发于前部非承重部分。这种累及髁后部及负重部位的骨软骨骨折的损伤机制并不十分清楚。后部损伤与典型的前部损伤相比，可能是由于髌骨脱位时膝关节高度屈曲造成。这类特殊的损伤并不容易确定诊断。由于少量骨质附着在软骨非关节侧，因此X线片检查很容易漏诊。磁共振影像是确定骨软骨碎块准确大小首选的检查方式。然而，合理评估和早期诊断仍是最重要的因素。综合运用有助于提高早期诊断率，并可以详细评估关节合并损伤。股骨髁骨软骨骨折的手术治疗策略主要包括切除和刮除术或使用任何可以利用的内固定材料。骨软骨骨折的手术治疗方式主要为清创切除术，目的是为了清除关节游离体，即使在去除骨软骨碎块的缺损区域能够形成纤维软骨样组织，但最终也会导致膝关节外侧间室的早期退行性骨关节炎。考虑到骨软骨碎块的大小和部位，关节镜手术对后方间室视野不佳，因此决定行切开复位内固定治疗。骨软骨块的内固定具有以下优点：骨软骨块表面的透明软骨可以恢复关节面的光滑，加压固定促使骨软骨碎块和股骨髁发生骨性愈合，提供旋转稳定性允许膝关节早期功能锻炼。考虑到非关节侧骨量较少、关节腔血供差、软骨愈合时间长、青年患者需要早期功能锻炼等因素，本科选择多枚可变螺距的全螺纹埋头螺钉。Herbert螺钉较可吸收螺钉的一个优点是其可变螺距的设计在拧入时会产生断端加压，这对骨软骨块的愈合十分重要。平头设计可将螺钉头完全埋在厚的关节软骨下面，而无需二次手术移除。多枚小直径螺钉多点固定模式可以提供足够的旋转稳定性，允许术后即刻不负重锻炼，对透明软骨再生非常有益，并且缩短康复时间。创伤性股骨外髁后部的骨软骨骨折对手术显露方面提出了不小的挑战，有学者提出，为了充分显露髁后部，建议采用后外侧（股二头肌外侧头和腓总神经间隙）入路，但这种入路显露骨软骨缺损前部困难，需漂浮体位，容易损伤神经、血管及后外侧结构。通过研究膝关节模型和临床实践，作者发现前外侧髌旁入路在极度屈膝状态下可以充分显露股骨外髁后部，而且降低了手术难度及神经、血管损伤的风险。复位固定后，通过膝关节全范围被动屈伸运动，评价骨软骨碎块的稳定性，确保内置物不会磨损半月板及胫骨平台。随访未出现与内固定装置相关的并发症尽管创伤使得骨软骨碎块完全游离，远处移位使得血供遭到完全破坏，关节软骨再生能力有限，但随访观察发现