2025年医保知识考试题库：信息化建设应用与医保基金监管体系试题

2025年医保知识考试题库：信息化建设应用与医保基金监管体系试题考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（请将正确选项的字母填在括号内）1.我国国家医保信息平台的建设的核心目标是？A.实现医保基金的全流程手工核算B.建立全国统一的医保公共服务标准化规范C.取代所有医疗机构的内部管理系统D.限制医疗服务的范围和种类2.下列哪项技术通常不被用于医保费用结算的智能审核？A.机器学习B.规则引擎C.人脸识别D.自然语言处理3.电子医保凭证的主要优势不包括？A.提升参保人就医结算的便捷性B.增强医保基金监管的精准度C.实现无纸化医疗服务流程的完全替代D.促进跨区域医保服务的便捷衔接4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保？A.定点医疗机构虚构医疗服务B.参保人员伪造医疗费用票据C.医保经办机构违规支付医保费用D.医疗机构因系统升级临时暂停医保结算5.医保基金监管中，“信用监管”强调的核心原则是？A.重拳出击，严惩不贷B.过程监管，全面覆盖C.守住底线，分类施策D.跨部门联动，信息共享6.在医保信息化背景下，大数据分析主要用于？A.自动生成所有医疗机构的绩效考核报告B.智能识别医保基金使用的异常风险点C.精确计算每位参保人的未来医疗费用D.完全替代人工审核医保结算信息7.DRG/DIP支付方式改革对医保信息化系统提出了哪些新要求？（多选，请将正确选项的字母填在括号内）A.更强大的数据聚合与分析能力B.更精细的病种或手术项目编码管理C.更便捷的定点医药机构准入管理D.更灵活的医保个人账户资金划拨功能8.医保经办机构在进行基金监管时，与公安部门协作主要针对哪些类型的行为？A.普通的医疗服务价格争议B.涉及骗取医保基金的刑事犯罪C.定点医药机构的服务质量投诉D.参保人员对医保政策的咨询9.保障医保数据安全的核心环节不包括？A.建立完善的数据访问权限控制B.定期进行全量数据备份C.对所有系统用户进行高频次随机抽查D.加强数据传输和存储的加密措施10.移动支付在医保领域的应用，对医保基金的即时结算能力提出了什么要求？A.降低对定点医药机构资金周转的要求B.提高医保经办机构的事后审核效率C.实现费用发生时的即时复核与支付D.减少参保人员垫付医疗费用的需求二、判断题（请将正确的填“√”，错误的填“×”）1.医保信息化建设的主要目的是为了降低医疗成本。（）2.国家医保信息平台的建设实现了全国医保政策的有效统一。（）3.智能监控系统通过设定规则自动识别和预警疑似欺诈骗保行为。（）4.参保人员使用伪造的医保凭证就医结算，属于骗取医保基金的行为。（）5.医保基金监管仅指对定点医药机构的监管。（）6.数据共享是医保信息化建设的重要目标，但不应以牺牲数据安全为代价。（）7.DRG支付方式下，医保基金支付标准主要依据病例组合指数确定。（）8.信用监管体系下，不良信用记录只会影响定点医药机构的医保合同续签。（）9.医保经办机构的内部控制是基金监管的重要环节。（）10.医疗机构的HIS系统与医保结算系统需要实现有效对接。（）三、填空题1.医保信息化建设的“金标准”是指__________。2.利用大数据技术对医保基金使用情况进行实时或准实时监控，属于__________监管。3.电子医保凭证的应用，是医保信息化进入__________阶段的重要标志。4.《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行，标志着我国医保基金监管进入__________的新阶段。5.在医保基金监管中，对涉嫌骗保行为的立案调查通常由__________负责。6.保障医保信息系统稳定运行和信息安全，需要建立完善的__________体系。7.移动支付在医保领域的普及，极大地提升了__________。8.基于大数据的医保智能审核，能够有效提升医保基金监管的__________。9.医保信息平台通过接口与医疗机构的__________系统进行数据交互。10.医保信息化建设不仅是技术问题，也是涉及__________、流程再造等多方面的系统工程。四、简答题1.简述国家医保信息平台建设的重大意义。2.阐述医保信息化在打击欺诈骗保行为中的主要作用。3.说明电子医保凭证为参保人带来了哪些便利。4.简述医保基金监管的主要内容和工作方式。5.分析医保信息化建设过程中可能面临的主要挑战。五、论述题结合当前医保信息化发展趋势，论述如何利用信息技术提升医保基金监管的效能和精准度。试卷答案一、选择题1.B2.C3.C4.D5.C6.B7.A,B8.B9.C10.C二、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√三、填空题1.数据标准化2.智能化3.移动化/便捷化4.法治化5.医保行政部门（或相关部门）6.安全防护7.医疗服务体验/就医便利度8.效率与精准度9.医院信息管理系统（或HIS）/业务系统10.政策与管理四、简答题1.简述国家医保信息平台建设的重大意义。解析思路：从平台的功能定位出发，结合医保改革和发展需求进行分析。重点阐述其如何实现全国医保服务标准化、规范化，促进信息共享和业务协同，提升医保治理能力现代化水平，最终惠及参保人和服务提供方。（答案应包含：统一服务标准、信息共享互认、业务协同高效、监管能力提升、服务体验改善、支持改革深化等方面）2.阐述医保信息化在打击欺诈骗保行为中的主要作用。解析思路：分析信息化手段如何赋能基金监管。重点说明智能监控系统、大数据分析、电子凭证应用等如何实现风险预警、精准识别、证据固定、联动查处，提高监管效率和威慑力。（答案应包含：智能监控预警、大数据分析识别、电子凭证追溯、监管手段创新、提升监管效能、压缩欺诈骗保空间等方面）3.说明电子医保凭证为参保人带来了哪些便利。解析思路：结合电子医保凭证的应用场景进行分析。重点说明其在就医结算、购药、服务查询等方面的便捷性，如无需携带实体卡、扫码即可完成操作、支持移动支付等。（答案应包含：无需实体卡、便捷就医结算、支持移动支付、跨区域使用、查询服务记录、提升服务体验等方面）4.简述医保基金监管的主要内容和工作方式。解析思路：依据相关法规和监管实践，梳理监管的核心内容和常用方法。内容可包括对参保人、定点医药机构、经办机构的行为监管；工作方式可包括日常监管、专项检查、飞行检查、信用监管、社会监督、智能监控等。（答案应包含：监管对象（参保人、定点医药机构、经办机构）、监管内容（基金使用、服务行为）、监管方式（日常监管、专项检查、飞行检查、信用监管、智能监控、社会监督）等方面）5.分析医保信息化建设过程中可能面临的主要挑战。解析思路：从技术、管理、协同、安全等多个维度思考可能存在的困难和问题。技术层面如系统复杂性、集成难度；管理层面如数据标准不统一、人才缺乏；协同层面如部门间数据共享难；安全层面如数据泄露风险。（答案应包含：技术挑战（系统集成、数据共享）、管理挑战（标准统一、人才队伍）、协同挑战（部门协调）、安全挑战（数据隐私保护）、资金投入、业务流程再造等方面）五、论述题结合当前医保信息化发展趋势，论述如何利用信息技术提升医保基金监管的效能和精准度。解析思路：首先明确信息技术（特别是大数据、AI、区块链等）在监管中的角色和优势，即从传统的事后、粗放式监管向事前、事中、精准化监管转变。然后分点论述具体如何应用：1.智能监控与风险预警：利用大数据分析和规则引擎，构建智能监控系统，对交易行为进行实时或准实时监测，自动识别异常模式，实现风险预警，将监管关口前移。2.精准识别与靶向监管：基于数据分析，识别高风险区域、高风险机构、高风险行为，实现监管资源的优化配置，进行靶向式、精准化监管，提高查处效率。3.数据融合与综合分析：打破部门数据壁垒，实现医保、医疗、医药等多维度数据的融合共享与综合分析，形成更全面的风险画像，提升监管的深度和广度。4.证据固化与智能审核：利用信息化手段固定涉嫌违规的证据，利用AI等技术辅助进行智能审核，提高审核效率和准确性，为案件查处提供有力支撑。5.信用监管与协同联动：基于信息化平台建立医保信用体系，将监管结果与信用记录挂钩，并利用信息系统实现医保部门与公安、卫健、药监等部门的联