2025年医保信息系统操作考试题库-医保信息化平台操作案例分析

2025年医保信息系统操作考试题库——医保信息化平台操作案例分析考试时间：______分钟总分：______分姓名：______案例一某市医保局工作人员在处理日常业务时，遇到以下情况：参保人员张三前来办理住院费用结算。系统显示张三为职工基本医疗保险一档参保人员，已按规定完成异地就医备案手续，本次因急性阑尾炎在异省某定点医院住院治疗。张三提交了住院发票、费用明细清单、异地就医备案表等材料。工作人员在审核材料时发现，发票抬头为“张三”，但费用明细清单上部分药品名称与该定点医院公布的医保目录外用药目录存在差异，且清单中有一项自费检查费用较高。请描述工作人员在系统中应如何操作，并说明在处理过程中需要注意哪些关键点及需要核查哪些内容，以确保结算流程合规、准确。案例二医保经办窗口收到定点零售药店提交的当月费用结算申请材料。材料中包含部分使用医保卡个人账户支付的购药发票和明细清单。工作人员在导入系统进行结算时，发现以下异常：同一张发票上既有符合规定的药品，也有明显不属于“乙类药品”范畴的保健品；另一张清单中，个人账户支付金额超过了该参保人员当月个人账户可支付额度。请模拟工作人员在系统中如何处理这些异常情况，并简述处理依据和操作步骤。案例三在系统数据核查模块运行过程中，系统自动提示发现疑似重复结算问题：参保人员李四在同一家定点医院，连续两日（间隔不到72小时）分别办理了两次住院费用结算，且两次结算的统筹基金支付金额和住院天数均相同。请分析可能的原因，并描述工作人员在系统中应如何核实确认是否存在重复结算，以及后续应采取哪些措施。案例四某单位新入职员工王五前来办理职工医保参保登记。工作人员在录入系统时，发现王五属于特殊工种，其所在行业属于国家规定的可以提前退休的特殊工种范围。请说明工作人员在系统中应如何正确设置王五的参保信息、缴费基数以及未来可能的退休待遇计算等相关参数，并指出在操作过程中需要特别注意的政策依据和系统设置要点。案例五参保人员赵六因慢性病长期在定点医院门诊就医，本次需申领慢性病门诊特殊药品。工作人员在审核其申请材料时，发现赵六持有的《慢性病门诊特殊药品使用证》已过期半年未更新，且本次申请的药品中有一项已不在其原《使用证》核准的药品清单内。请描述工作人员在系统中应如何处理赵六的此次申领请求，并说明需要履行的程序、核查要点以及与赵六沟通解释的事项。试卷答案案例一答案与解析答案：工作人员在系统中应首先核对张三的参保信息、异地就医备案状态及有效期限。确认无误后，导入或录入张三的住院发票及费用明细清单。系统导入或录入过程中，需仔细核对清单上的药品、诊疗项目代码与备案地定点医院的医保目录进行匹配，识别出目录外药品和自费项目。对于目录外药品，需判断是否为医保政策允许的自费使用范围；对于自费检查，需确认其必要性。核对总费用、个人支付金额、统筹基金支付金额与发票一致。最终生成结算信息，提交审核或直接结算。整个过程需注意核对备案信息的有效性、费用明细的准确性、目录匹配的合规性以及个人和基金支付金额的合理性。解析思路：此案例考察异地就医结算流程及目录外费用的处理。解析思路首先是确认基础信息（参保、备案）的合规性。其次是核心操作：导入/录入费用数据。关键在于费用数据的审核，特别是区分医保内、外费用，需结合定点医院资质和具体政策判断目录外费用的性质（是否允许自费）。最后是确保结算信息生成的准确性，涉及金额核对和流程提交。考察点在于政策理解、系统操作熟练度以及合规性检查能力。案例二答案与解析答案：对于发票含药品与目录差异的情况，工作人员需在系统中标记或单独列出这些药品，并在结算备注中说明情况。若为允许的自费药品或保健品类，需确保其符合定点零售药店销售范围规定；若不符，则该发票或相关金额应视为无效，不予结算。对于个人账户支付超限的情况，系统通常会自动提示或阻止结算。工作人员需在系统中核实该参保人员当月个人账户余额及累计支付额度，确认超支金额。对于超支部分，需按规定处理（如：只能使用现金支付、或部分使用现金支付），并在系统中调整结算金额，确保个人账户支付不超过规定额度。同时，需将此情况记录在案，并可能需要与参保人员沟通解释。解析思路：此案例考察定点零售药店结算中的异常处理。解析思路首先是识别异常点：发票内药品性质不符、个人账户支付超限。其次是针对不同异常的操作：药品异常需判断性质并决定是否有效；超限情况需核实额度并调整结算金额。关键在于掌握定点零售药店的政策规定（药品范围、支付限制）以及系统如何处理这些限制。考察点在于政策细节的理解、异常情况的判断能力以及系统操作的规范性。案例三答案与解析答案：首先，工作人员需在系统中根据系统提示或关键词（如姓名、身份证号、医院名称）定位到疑似重复结算的记录。然后，仔细核对该两条记录的住院号、住院日期、诊疗信息、费用总额、支付金额等关键要素是否完全一致。若关键要素高度一致，则基本确认存在重复结算。为进一步核实，可查询该参保人员在两次结算期间是否存在其他就医记录。确认重复后，需根据医保政策规定，选择其中一条有效的结算记录进行保留，另一条记录作废或标记为重复结算。同时，需查明重复结算的原因（如系统错误、重复提交、或存在未报的分解住院等），并按规定上报或采取相应措施，如联系定点医院核实。解析思路：此案例考察数据核查中的问题发现与处理。解析思路首先是定位问题数据，根据系统提示查找。其次是核心核实步骤：对比两条记录的详细信息以确认是否为真正的重复。关键在于理解什么是构成重复结算的标准，以及如何通过系统查询进行辅助验证。最后是处理措施：选择有效记录、作废无效记录，并查明原因、落实责任。考察点在于对重复结算定义的理解、细致的数据比对能力、系统查询应用以及按规处理问题的能力。案例四答案与解析答案：工作人员在系统中为王五办理参保登记时，需正确录入其基本信息。在确认其属于特殊工种后，需在系统相应的字段或模块中标识其特殊工种属性，并选择其所属的特殊工种类别。根据国家及地方关于特殊工种提前退休的政策规定，设置其相应的缴费年限要求（若系统支持直接关联）或备注相关条件。对于缴费基数，应按照其工资收入和当地规定标准进行设置。在后续的保费缴纳、个人账户划拨及未来退休待遇计算相关模块中，系统应能自动识别其特殊工种身份，并据此应用特殊的缴费政策、个人账户返款标准或退休时待遇计算规则。工作人员需确保所有相关标识和参数设置准确无误。解析思路：此案例考察特殊群体参保登记的系统操作。解析思路首先是基础信息录入。核心是正确标识特殊工种属性，并关联相关政策（如缴费年限、待遇计算规则）。关键在于熟悉特殊工种相关的医保政策细节，并在系统中准确找到对应的设置项进行操作。同时需理解系统如何基于这些设置进行后续计算或应用。考察点在于政策知识的掌握程度、系统功能的熟悉度以及细节操作的准确性。案例五答案与解析答案：工作人员在系统中处理赵六的申领请求时，首先需核查其当前是否有效持有《慢性病门诊特殊药品使用证》，并确认证件有效期。发现证件过期，应告知赵六需先到指定机构办理证件更新或重新申领手续，待证件有效后方可提交药品申领。对于申领清单中新增的药品，需根据现行医保政策及赵六的病情，判断该药品是否属于其病情所需且符合慢性病门诊特殊药品的申领条件。若符合，则需在系统中为其添加该药品到申领清单；若不符合，则需拒绝该药品的申领，并解释原因。整个流程需在系统中进行相应的状态更新或记录，并做好与赵六的沟通解释工作。解析思路：此案例考察慢性病门诊特殊药品申领的审核