2025年医保知识竞赛试题库：医保信息化平台操作与风险控制试题型

2025年医保知识竞赛试题库：医保信息化平台操作与风险控制试题型考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题1.医保信息化平台用户登录时，若忘记密码，通常应通过哪种途径进行重置申请？A.直接联系系统管理员后台重置B.回答预设的安全问题C.提供注册时使用的电子邮箱或手机号码D.由所属单位统一提交申请2.在参保人员管理操作中，对于参保人员联系方式的变更，以下哪个说法是正确的？A.变更立即生效，无需特殊处理B.变更信息需在次月生效C.仅能在线提交变更申请，系统自动处理D.关键信息变更需进行实名认证3.医保费用申报过程中，若定点医药机构提交的发票金额与系统内记录的收费项目标准费用存在差异，操作人员首先应采取什么措施？A.直接按实际发票金额进行结算B.查询该收费项目的官方目录及价格标准C.忽略差异，继续后续流程D.联系定点医药机构要求其提供价格说明4.医保信息化平台中，用于监控定点医药机构服务行为，如超标准收费、分解项目等异常情况的模块通常被称为？A.参保管理模块B.费用结算模块C.风险监控模块D.数据统计模块5.关于医保信息化平台的操作风险，以下哪项属于内部操作风险？A.网络病毒攻击B.数据传输中断C.操作人员误操作导致数据录入错误D.自然灾害导致系统瘫痪6.为防范医保信息化平台上的权限滥用风险，应遵循哪种管理原则？A.越权越有利原则B.角色权限最小化原则C.职责权限集中化原则D.身份权限模糊化原则7.医保系统操作日志的主要作用不包括？A.记录用户操作行为轨迹B.用于系统性能优化分析C.提供操作错误的自动修复机制D.作为审计和追溯的重要依据8.在处理医保信息化平台数据时，对敏感个人信息（如身份证号、银行账号）的访问权限应严格控制，这主要体现了哪项要求？A.系统可用性要求B.数据完整性要求C.数据保密性要求D.数据可扩展性要求9.当医保信息化平台出现服务中断或数据异常时，操作人员首先应执行的操作通常是？A.立即尝试自行修复系统B.向上级主管部门和IT支持团队报告情况C.通知所有用户停止使用相关功能D.切换到备用系统进行操作10.医保知识竞赛中，关于异地就医备案流程的操作，以下哪个环节通常需要在线提交相关证明材料？A.备案信息的初步录入B.备案申请的最终审批C.异地就医费用的直接结算D.备案成功的通知告知二、多项选择题1.医保信息化平台操作中，为保障数据安全，操作人员应遵守哪些安全规范？A.使用复杂度高的密码，并定期更换B.在公共或他人电脑上登录系统时，不保存登录信息C.严禁将账号密码告知他人或用于非授权用途D.定期清理系统后台日志以保护个人隐私E.登录系统后及时退出，离开时关闭页面2.以下哪些属于医保信息化平台可能存在的操作风险点？A.参保信息录入错误或遗漏B.费用审核标准执行不一致C.系统权限设置不当导致越权操作D.对账工作延迟或错误处理E.系统自动生成的报表直接作为结算依据，未人工复核3.在医保信息化平台进行费用结算操作时，为确保结算的准确性，操作人员需要关注哪些方面？A.核对申报费用与医疗文书信息的一致性B.检查系统内收费项目及价格标准是否更新C.确认定点医药机构资质及协议状态D.关注系统自动校验规则是否已触发异常提示E.忽略小额费用的重复结算问题4.医保信息化平台的风险防控措施中，属于技术手段的有？A.设置操作权限分离和审批流程B.对关键数据进行加密存储和传输C.启用操作行为审计和日志记录功能D.定期进行系统漏洞扫描和安全加固E.对操作人员进行定期的安全意识培训5.对于医保信息化平台中发现的疑似欺诈骗保行为，操作人员在处理时应注意什么？A.立即停止相关费用的结算流程B.详细记录可疑操作或信息的日志截图C.根据系统提示直接进行处罚操作D.按照规定流程向相关部门或机构举报E.严格保密，不泄露信息给无关人员三、判断题1.任何医保信息化平台用户都可以修改其他用户的历史操作记录。（）2.当系统提示操作超时或失败时，通常是由于网络连接问题，无需检查操作参数。（）3.为了提高效率，医保经办人员可以将个人账号密码告知临时替代工作的同事使用。（）4.医保信息化平台的风险监控主要是为了识别和防范外部安全攻击，与内部操作无关。（）5.定点医药机构提交的电子病历或费用明细可以作为医保费用报销的必要支撑材料，应在系统中进行关联。（）6.如果操作人员发现系统存在一个可能被滥用的功能漏洞，应首先尝试自行修复并继续使用。（）7.医保信息化平台生成的各类统计数据可以直接作为对外发布的官方信息，无需进一步核验。（）8.对于因系统故障导致的操作失误，操作人员无需承担任何责任。（）9.在进行医保费用结算时，系统自动校验通过即意味着该笔费用完全合规，无需人工复核。（）10.医保信息化平台的应急处理预案主要针对自然灾害等不可抗力因素，与日常操作风险无关。（）四、简答题1.简述在医保信息化平台操作中，如何保障参保人员信息修改的准确性和合规性。2.描述医保信息化平台操作中，防范费用的重复结算可能涉及哪些具体措施和检查点。3.解释什么是医保信息化平台操作风险，并列举至少三种常见的操作风险及其相应的防范方法。五、情景题某医保经办人员在处理一笔门诊特殊病费用报销时，发现系统提示该参保人员的年度最高支付限额已接近。在未完全核实患者本次就诊是否符合继续使用特殊病待遇条件的情况下，经办人员为了加快处理速度，直接在系统中按限额上限进行了结算，后续发现患者本次就医情况确实超出了规定范围。请分析该经办人员在操作中存在的风险点和错误，并提出改进建议。试卷答案一、单项选择题1.C解析：重置密码的标准流程通常要求用户通过注册时关联的邮箱或手机接收验证码或链接来完成，确保是本人操作。2.D解析：关键信息变更（如身份证号、地址等）通常需要履行更严格的审核程序，可能涉及实名认证环节。3.B解析：面对金额差异，首先应核对官方目录标准是基本步骤，以判断差异是合理收费还是潜在问题。4.C解析：风险监控模块是专门设计用于监测异常行为和潜在违规的，与监控服务行为直接相关。5.C解析：误操作是内部人员因疏忽或失误直接导致的风险，属于内部操作风险。其他选项均为外部或系统本身风险。6.B解析：最小化原则要求为每个角色分配完成其职责所必需的最少权限，这是防范滥用的重要措施。7.C解析：操作日志记录操作行为和结果，用于审计追溯和问题分析，不具备自动修复功能。8.C解析：严格控制敏感信息访问权限是保护个人信息隐私、满足数据保密性要求的核心措施。9.B解析：遇到系统异常，标准流程是先报告，由专业团队处理，个人不宜擅自操作或修复。10.A解析：异地就医备案通常需要在线提交身份证、诊断证明、社保卡等材料进行审核。二、多项选择题1.A,B,C,E解析：以上选项均描述了保障系统安全的基本操作规范。D选项错误，日志应妥善保存，不可随意清理。2.A,B,C,D,E解析：所有选项均描述了医保信息化平台操作中可能存在的具体风险点。3.A,B,C,D解析：准确结算需要多方核对和信息确认。E选项错误，即使是小额重复结算也应处理。4.B,C,D解析：加密、日志记录、漏洞扫描和加固都属于技术层面的安全防护手段。A选项是管理措施，E选项是人员培训，不属于纯粹技术手段。5.A,B,D,E解析：发现疑似欺诈行为应立即暂停、记录证据、按规定举报并保密。C选项错误，处罚操作需有权限和依据，非操作人员可随意执行。三、判断题1.错解析：系统通常有严格的权限控制，普通用户无权修改他人记录，除非有特殊授权或越权操作。2.错解析：操作超时失败原因多样，可能是网络问题，也可能是参数设置错误、系统负载高等，需全面排查。3.错解析：账号密码是个人隐私和授权凭证，严禁转借他人使用，否则可能导致权限滥用和责任风险。4.错解析：风险监控既包括外部攻击，也包括内部操作风险（如权限滥用、违规操作等）的识别。5.对解析：电子病历和明细是审核报销费用的重要依据，应在系统中关联备查，确保可追溯。6.错解析：发现漏洞应立即报告给系统管理员或IT部门，由专业人员评估和修复，个人尝试修复可能造成更大问题。7.错解析：统计数据需经过多级审核和核对，确保准确无误后才能发布，不能直接使用。8.错解析：操作失误即使非主观故意，操作人员仍需承担相应责任，尤其涉及违规操作时。9.错解析：系统校验是基础，但人工复核是必不可少的环节，以弥补系统规则可能存在的不足或识别特殊情况。10.错解析：应急预案不仅应对不可抗力，也包含应对系统故障、操作失误等日常运行风险的预案。四、简答题1.保障参保人员信息修改的准确性和合规性，需要在操作前严格核实修改事由的合法性与必要性，确保有合规的证明材料（如新身份证、户口本变更页等）。操作时需确认修改内容的准确无误，仔细核对字段信息。同时，必须遵循系统权限规定，确保操作人员具备修改权限，且仅修改必要信息。操作后应及时复核修改结果，并记录操作日志，必要时经上级审批。整个过程应确保信息来源可靠、修改依据充分、操作流程规范、记录完整可查。2.防范费用重复结算的措施和检查点包括：在费用申报阶段，系统应具备自动检测重复申报的功能，或要求操作人员核对就诊记录和费用明细，避免对同一笔就诊费用重复申报。在结算前，应对已结算费用进行排查，特别是对长期参保人员、住院患者或多次就诊的定点医药机构进行重点检查。可以利用系统查询功能，按社保卡号、就诊日期、收费项目等维度进行筛选和比对，查找可能的重复结算记录。同时，应加强对定点医药机构的管理，要求其建立内部费用管理系统，防止重复收费行为的发生。3.医保信息化平台操作风险是指因操作人员的不当操作、系统缺陷、管理漏洞或外部干扰等因素，导致医保基金损失、数据错误、服务中断或信息泄露等不良后果的可能性。常见的操作风险及其防范方法包括：一是参保信息录入错误（如错填、漏填身份证号、姓名等），防范方法是对录入信息进行双重核对（自核和他核），利用系统校验功能，加强数据质量监控；二是费用审核不严（如超标准收费、分解项目、无中生有等），防范方法是严格执行审核标准和流程，利用系统智能审核规则，加强人工复核力度，定期开展审核质量抽查；三是权限滥用或越权操作（如非授权修改数据、越级审批等），防范方法是落实权限分离和最小化原则，设置操作日志和审计功能，定期进行权限核查；四是操作不规范（如密码泄露、账号共享、操作后未及时退出等），防范方法是加强操作人员安全意识培训，制定并执行操作规范，强化密码管理和登录安全措施。五、情景题该经办人员在操作中存在的风险点和错误主要有：1）未严格履行审核职责：在未核实患者本次就诊是否符合继续使用特殊病待遇条件的情况下即进行结算，违反了医保政策规定和操作流程。2）违规操作，可能存在侥幸心理和图省事的想法，忽视了按规定核实的重要性。3）可能造成医保基金的违规使用或浪费：如果患者本次就医不符合条件，则该笔费用无法通过合规渠道报销，属于基金流失风险。4）破坏了特殊病管理的公平