2025年医保欺诈行为识别与防范考试题库试卷

2025年医保欺诈行为识别与防范考试题库试卷考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（请将正确选项的代表字母填写在括号内）1.以下哪种行为属于典型的“挂床住院”医保欺诈行为？A.参保人员因病情需要住院治疗B.医院为获取更多住院天数而安排健康人员住院C.参保人员办理了正式的住院手续并接受治疗D.因医院床位紧张，参保人员临时在病房外过渡2.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构通过伪造医疗文书等方式骗取医保基金，情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可能处以的行政处罚不包括：A.罚款B.没收违法所得C.暂停其相关业务D.判处无期徒刑3.医保卡（凭证）被他人盗刷用于购买非医疗商品，这种行为主要涉及哪种医保欺诈类型？A.医疗服务欺诈B.药品/医疗器械/耗材欺诈C.医保基金运行欺诈D.与医保关联的骗保类犯罪4.定点医疗机构为参保人员提供的服务项目超出其病情实际需要，超出部分由医保基金支付，这种行为通常被称为：A.过度诊疗B.分解住院C.冒名顶替D.虚开诊疗项目5.以下哪项措施不属于医保经办机构防范医保欺诈的手段？A.建立智能监控系统，利用大数据分析异常行为B.加强对定点医药机构的日常稽核检查C.完善医保支付政策，降低支付标准D.公开举报投诉电话，鼓励社会监督6.伪造、变造《处方》、病历、检查报告等医疗文书，主要用于骗取医保基金支付，这种行为属于：A.虚开药品/耗材B.伪造参保人员信息C.虚开诊疗项目D.伪造医疗行为7.“串换药品”医保欺诈行为通常指：A.将非医保药品冒充医保药品进行结算B.将医保药品用于非治疗目的C.在同一张处方上同时开具多种药品，但实际只使用了其中一种D.将处方上的药品名称改为非医保药品名称后结算8.参保人员允许他人冒用其医保卡（凭证）就医或购药，这种行为涉及的法律责任主体主要是：A.医疗机构B.医务人员C.冒名顶替者及参保人员本人D.医保经办机构9.医保反欺诈工作强调多部门协作，以下哪个部门通常不直接参与医保欺诈的查处工作？A.医保行政部门B.财政部门C.司法行政部门D.市场监督管理局10.对定点医药机构进行医保反欺诈培训，其主要目的是：A.普及医保政策，提高服务质量B.提升其识别和防范医保欺诈风险的能力C.强调医德医风建设D.规范其收费行为二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在括号内）1.任何形式的医保欺诈行为都直接损害了国家医保基金的完整性和安全性。（）2.参保人员在就医时，为了获得更好的治疗，使用医保卡购药或接受服务是正当行为，无需担心构成欺诈。（）3.“虚假住院”是指参保人员并未实际住院，但医院为其办理了住院手续并进行了结算。（）4.医保智能监控系统可以有效识别大部分常见的医保欺诈行为，但无法完全替代人工审核。（）5.对举报查实的医保欺诈行为，举报人可以获得医保基金返还的全部金额。（）6.定点医药机构的工作人员如果明知故犯地参与医保欺诈，同样需要承担相应的法律责任。（）7.将基本医疗保险基金用于支付职工基本养老保险费用属于医保基金运行欺诈行为。（）8.医保欺诈行为不仅会造成医保基金的损失，也会增加合规医疗机构的负担，形成不公平竞争。（）9.“过度诊疗”和“分解住院”是两种不同的医保欺诈行为，其主要目的都是获取更多的医保基金支付。（）10.防范医保欺诈仅是医疗机构的责任，与医保经办机构和参保人员无关。（）三、简答题1.请简述什么是医保欺诈？它有哪些主要危害？2.请列举至少三种常见的医疗服务类医保欺诈行为，并分别说明其特征。3.作为定点医药机构的工作人员，在日常工作中有哪些具体的措施可以用来防范医保欺诈行为？4.参保人员应该如何保护自己的医保卡（凭证），避免医保信息被盗用或滥用？四、论述题结合当前医保基金监管形势和新型欺诈手段的发展趋势，论述定点医药机构应如何构建长效的医保反欺诈管理体系？试卷答案一、单项选择题1.B2.D3.C4.A5.C6.D7.A8.C9.D10.B二、判断题1.正确2.错误3.正确4.正确5.错误6.正确7.正确8.正确9.正确10.错误三、简答题1.简述什么是医保欺诈？它有哪些主要危害？*医保欺诈是指利用虚假信息、伪造材料、违反规定等手段，骗取医保基金支付的行为。其形式多样，如虚开诊疗项目、伪造医疗文书、过度诊疗、冒名顶替、串换药品等。*主要危害包括：严重浪费和侵蚀医保基金，威胁医保制度的可持续性；破坏医保政策的公平性，损害参保人员的切身利益；扰乱医疗市场秩序，增加合规经营成本；损害政府公信力。2.请列举至少三种常见的医疗服务类医保欺诈行为，并分别说明其特征。*虚开诊疗项目：指伪造或虚构医疗服务记录，为参保人员开具不存在的或与其病情不符的诊疗项目，骗取医保支付。特征是服务内容与实际不符，有伪造文书支持。*过度诊疗：指医疗机构或医务人员超出参保人员病情实际需要，提供不必要的检查、治疗或药品，并使用医保基金支付。特征是诊疗行为超出必要性，与病情不符。*分解住院：指将本可以一次性治疗完成的患者，人为地分成多次住院，每次住院时间较短，累计住院天数超过实际需要，以获取更多住院天数对应的医保支付。特征是住院次数多、总天数长，但实际治疗需求未相应增加。3.作为定点医药机构的工作人员，在日常工作中有哪些具体的措施可以用来防范医保欺诈行为？*严格执行实名制就医，认真核对患者身份信息。*规范诊疗行为，遵循临床路径，杜绝过度诊疗和不必要服务。*规范开具处方和医疗文书，确保真实、准确、完整，不得伪造。*加强对医保政策法规的宣传和培训，提高工作人员的合规意识和识别能力。*建立内部自查自纠机制，定期排查可疑线索。*安装监控设备，覆盖关键区域，保存相应时间视频。*妥善保管患者信息和医保结算数据，防止泄露和篡改。4.参保人员应该如何保护自己的医保卡（凭证），避免医保信息被盗用或滥用？*妥善保管医保卡（凭证）和密码（如适用），不随意借给他人使用。*不使用医保卡（凭证）购买非医疗物品或用于其他非法用途。*如发现医保卡（凭证）丢失或被盗，应立即到医保经办机构挂失。*保管好个人身份证件和就医时的相关资料，防止信息被冒用。*了解医保政策和报销范围，避免被诱导进行不必要的诊疗或购买无关药品。四、论述题结合当前医保基金监管形势和新型欺诈手段的发展趋势，论述定点医药机构应如何构建长效的医保反欺诈管理体系？构建长效的医保反欺诈管理体系，需要定点医药机构从思想认识、制度建设、技术应用、人员管理、协作配合等多个维度入手，形成系统化、常态化的防控机制。首先，强化组织领导与思想认识是基础。机构管理者应充分认识到医保反欺诈的严峻性和重要性，将其作为一项重要政治任务和经营红线来抓。要定期组织全员培训，深入学习医保政策法规和反欺诈知识，提升全体员工特别是关键岗位人员的合规意识、风险意识和责任意识，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚氛围。其次，完善制度建设与流程规范是关键。要建立健全涵盖医疗行为管理、处方审核、费用结算、信息系统管理、内部审计、举报处理等环节的反欺诈内部管理制度和操作规程。例如，细化诊疗项目准入标准，规范药品使用目录，明确特殊检查和治疗审批流程，加强处方点评和超常预警管理，确保各项医疗行为有章可循、有据可查。要将反欺诈要求嵌入到日常运营流程中，实现关口前移。再次，积极应用科技手段与数据分析是核心。要紧跟医保基金监管智能化趋势，加大投入，建设或完善院内智能监控系统。利用大数据、人工智能等技术，对诊疗行为、费用支出、药品使用等进行实时监控和智能分析，自动识别异常风险点，提高发现欺诈行为的效率和精准度。同时，要确保信息系统安全稳定，防止数据泄露和篡改。接着，加强人员管理与技能培训是保障。要将反欺诈知识和技能纳入员工岗位职责和考核体系。定期对医务人员、收费人员、管理人员等进行专项培训，提升其识别、报告和应对医保欺诈行为的能力。特别是要加强对新入职员工和