异常心电图识别与分析

异常心电图识别与分析演讲人：日期:目录CATALOGUE02常见心律失常03心肌缺血表现04电解质紊乱影响05起搏心电图分析06危急心电图识别01心电图基本原理01心电图基本原理PART正常心电波形构成P波代表心房除极，正常时限≤0.12秒，振幅＜0.25mV，形态圆钝。若增宽或切迹可能提示心房肥大或房内传导阻滞。01QRS波群反映心室除极，正常时限0.06-0.10秒。Q波深度＜1/4R波振幅，异常Q波可能提示心肌梗死。R波递增不良需警惕前壁心肌缺血。T波心室复极波，方向通常与QRS主波一致。高尖T波可见于高钾血症，倒置T波可能为心肌缺血或心室肥厚。PR间期与QT间期PR间期0.12-0.20秒，延长提示房室传导阻滞；QT间期需心率校正，延长可能诱发尖端扭转型室速。020304肢体导联（I、II、III、aVR、aVL、aVF）电极置于四肢，aVR导联正常为负向波，若出现R波需警惕右位心或导联接反。胸导联（V1-V6）V1-V2反映右心室，V3-V4为室间隔，V5-V6显示左心室。V1导联R波＞S波提示右心室肥厚，V5-V6ST段压低可能为左心室劳损。特殊导联如后壁导联（V7-V9）用于诊断后壁心梗，右胸导联（V3R-V6R）评估右心室梗死。导联系统与电极位置心电图记录标准化走纸速度与增益标准速度为25mm/s（1小格=0.04秒），增益10mm/mV。若速度改为50mm/s，需注意波形时限的倍数换算。肌电滤波（35-40Hz）可减少干扰，但过度滤波可能掩盖ST段改变。交流电干扰需检查电极接触是否良好。皮肤去角质降低阻抗，避免运动或紧张导致窦性心动过速。仰卧位记录时，肢体导联需远离胸壁以防止基线漂移。12导联同步采集可提高心律失常诊断准确性，尤其适用于分析P波与QRS波关系（如房室分离）。滤波设置患者准备多导同步记录02常见心律失常PART室上性心动过速特征心率异常增快心率通常超过150次/分钟，且节律规整，QRS波群形态正常（时限<120ms），多由房室结折返或房性异位起搏点引发。突发突止特性发作常无先兆，终止时可能伴随代偿间歇，可通过颈动脉窦按摩或腺苷注射终止，有助于与其他宽QRS心动过速鉴别。P波形态改变或缺失由于心房激动起源异常，P波可能倒置、隐藏于QRS波中，或完全无法辨认，需结合PR间期缩短（<120ms）判断。室性早搏与室速识别室性心动过速（VT）标准连续3个以上室性早搏，心率100-250次/分钟，房室分离（可见独立P波）、融合波或夺获波为诊断金标准，需紧急处理以防恶化为室颤。室性早搏（PVC）特征宽大畸形QRS波（时限≥120ms），其前无相关P波，T波方向与主波相反，代偿间歇完全；频发或多源性PVC可能提示器质性心脏病。血流动力学评估持续性VT伴低血压、胸痛或意识障碍时，需立即电复律；无症状非持续性VT可考虑药物控制（如胺碘酮）。房室传导阻滞分级010203一度AVBPR间期固定延长＞200ms，所有心房激动均能下传，通常无症状，但需排查高钾血症或药物（如β阻滞剂）影响。二度AVB莫氏I型PR间期逐渐延长直至QRS脱落，多位于房室结水平，夜间心率慢时易出现，预后较好；莫氏II型PR间期固定伴突然脱落，提示希氏束以下病变，易进展为三度AVB。三度AVB心房与心室活动完全分离，心房率快于心室逸搏率（通常＜40次/分），需永久起搏器治疗，急性心肌梗死合并三度AVB死亡率显著升高。03心肌缺血表现PARTST段压低相邻两个导联新发ST段弓背向上抬高≥0.2mV（男性V2-V3导联）或≥0.1mV（其他导联），提示透壁性缺血或急性心肌梗死，需紧急评估再灌注治疗指征。ST段抬高动态演变ST段改变伴随胸痛发作或缓解，或呈现进行性抬高/压低，是缺血特异性表现，需动态监测心电图变化。水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms）持续1分钟以上，提示心内膜下缺血，需结合临床症状与其他检查排除非缺血性因素（如电解质紊乱、药物影响）。ST段改变诊断标准常见于急性心肌缺血或Wellens综合征（前降支病变），T波深度≥0.2mV且基底窄，提示高危冠状动脉狭窄。对称性深倒置T波超急性期心肌梗死或高钾血症时出现，T波振幅＞1mV（胸导联）或＞0.5mV（肢体导联），需结合ST段及病史鉴别。高尖T波可见于洋地黄中毒或应激性心肌病，表现为同一导联T波正负双向波动，需排除电解质紊乱及神经系统疾病。双向T波T波异常形态分类Q波心肌梗死特征时限≥40ms或振幅≥1/4同导联R波，反映透壁性心肌坏死，常见于陈旧性心梗（如下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联或前壁V1-V4导联）。病理性Q波急性期Q波逐渐加深加宽，伴随ST-T演变（如ST段回落至基线、T波倒置），需结合心肌酶学及影像学确认梗死范围。新发Q波动态变化需鉴别肥厚型心肌病（室间隔肥厚致V1-V3导联深Q波）或肺栓塞（Ⅲ导联Q波伴T波倒置），需结合超声心动图等进一步评估。非梗死性Q波01020304电解质紊乱影响PARTT波高尖对称PR间期延长与P波消失血清钾浓度超过5.5mmol/L时，心电图上最早表现为基底狭窄、对称性帐篷状T波，以Ⅱ、Ⅲ、V2-V4导联最显著，振幅可超过R波。当血钾>6.5mmol/L时出现窦室传导，P波振幅降低、时间延长；血钾>7.0mmol/L时P波完全消失，形成"窦室节律"伴QRS波群增宽。高钾血症典型波形QRS波群进行性增宽血钾>7.5mmol/L时QRS时限超过120ms，与T波融合形成正弦波样图形，最终可发展为心室颤动或心脏停搏。心律失常特征包括窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、室性自主心律等，严重者可出现尖端扭转型室速等恶性心律失常。早期表现为ST段逐渐压低（≥0.5mm），T波振幅降低、变平或倒置，以Ⅱ、V3-V5导联最明显，常伴随U波振幅增高（>1mm）。ST段压低与T波低平由于T-U融合，实际测量的是QU间期而非QT间期，易误判为长QT综合征，需通过血钾检测确诊。QT间期伪性延长当血钾<3.0mmol/L时，U波振幅可超过同导联T波，形成特征性的"双峰波"，在V2-V3导联最为典型，需注意与QT间期延长鉴别。U波显著增大可诱发房性/室性早搏、房性心动过速、室性心动过速等，严重低钾（<2.5mmol/L）可导致尖端扭转型室速甚至室颤。心律失常风险低钾血症心电图变化钙离子异常表现低钙血症特征性改变主要表现为QT间期延长（ST段水平延长而非T波增宽），血钙<2.0mmol/L时ST段呈等电位线延长，T波形态正常但出现较晚，严重者可致T波倒置。01心律失常表现低钙易导致心动过缓和传导阻滞；高钙可引发窦性心动过速、室性早搏，极重度高钙（>4.5mmol/L）可能诱发心室颤动。高钙血症心电图变化血钙>3.0mmol/L时QT间期缩短（ST段消失，QRS波群直接与T波相连），可伴PR间期延长、T波增宽，偶见Osborn波（J点抬高）。02低钙会加重高钾的心肌毒性，表现为T波高尖更显著；而高钙可部分抵消高钾对QRS波群的增宽效应，形成复杂的心电图表现。0403钙钾交互作用05起搏心电图分析PART常见起搏模式识别VVI模式01心室按需起搏模式，表现为起搏信号后跟随宽大畸形的QRS波群，当自主心率超过设定频率时起搏抑制，适用于慢性房颤伴心室率缓慢患者。DDD模式02双腔全能起搏模式，可见心房和心室顺序起搏，P波与QRS波保持1:1关系，能模拟正常心脏传导，适用于窦房结和房室结双重功能障碍患者。AAI模式03心房按需起搏模式，起搏信号后跟随形态正常的P波，适用于单纯窦房结功能不全而房室传导正常的患者。VDD模式04心房同步心室起搏模式，可感知心房活动并触发心室起搏，适用于房室传导阻滞但窦房结功能正常的患者。起搏功能故障判断表现为在自身心电活动后仍出现不必要的起搏信号，可能因电极脱位、感知灵敏度设置不当或电池耗竭导致，需及时调整参数或更换电极。感知不良心电图显示预期起搏信号缺失，可能由电极断裂、接口松动或电池完全耗竭引起，需紧急处理以防心脏停搏危险。起搏失效表现为规律的心动过速，频率等于或略低于起搏器上限频率，多因室早逆传心房被感知后触发心室起搏形成环路，需通过程控调整PVARP参数。起搏器介导性心动过速起搏信号后无相应除极波，可能因输出电压不足、心肌阈值升高或电极穿孔导致，需检查阈值并调整输出能量。输出异常起搏频率会随传感器（如体动、每分钟通气量）信号变化而自动调整，在运动时可见心率逐渐增快，适用于变时功能不全患者。当检测到快速房性心律失常时，自动从DDD模式转换为VVI模式，避免快速心室跟踪，心电图上可见起搏模式突然改变。当检测到室速时自动发放短阵快速刺激终止心动过速，心电图上可见连续多个频率突然增快的起搏信号。定期自动测试起搏阈值并调整输出能量，在心电图上可能表现为周期性出现的阈值测试脉冲（低振幅信号）。起搏器特殊功能解读频率应答功能模式转换功能抗心动过速起搏阈值管理功能06危急心电图识别PART波形特征识别室颤表现为完全不规则的波形，振幅和形态极不稳定，无明确QRS波群；无脉性室速则呈现宽大畸形的QRS波，频率通常超过100次/分，但无有效心输出量。紧急处理流程立即启动心肺复苏（CPR），同时准备电除颤，优先使用双向波除颤器，能量选择120-200焦耳；若为无脉性室速，可尝试同步电复律或静脉注射胺碘酮。预后评估与后续管理成功复律后需持续监测生命体征，完善电解质、心肌酶谱检查，并评估是否需要植入ICD（植入式心律转复除颤器）以预防复发。室颤与无脉性室速至少两个相邻导联ST段弓背向上抬高≥1mm（肢体导联）或≥2mm（胸导联），可能伴随T波倒置或病理性Q波形成。急性心肌梗死预警ST段抬高型心肌梗死（STEMI）特征ST段压低≥0.5mm或T波深倒置，需结合肌钙蛋白升高确诊；需警惕高危患者进展为STEMI的风险。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表现STEMI患者需在90分钟内完成冠脉造影及PCI（经皮冠状动脉介入治疗），NSTEMI患者需根据GRACE评分决定血运重建时机，同时给予抗血小板、