《中国骨质疏松症诊疗指南》

《中国骨质疏松症诊疗指南》一、概述骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。随着我国人口老龄化的加剧，骨质疏松症的患病率呈上升趋势，已成为严重影响中老年人健康的公共卫生问题。有效的诊疗对于降低骨折风险、提高患者生活质量具有重要意义。二、流行病学骨质疏松症可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。在我国，50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；65岁以上人群骨质疏松症患病率女性高达51.6%，男性达16.4%。随着年龄的增长，骨质疏松症及其骨折的发生风险显著增加。髋部骨折是骨质疏松症最严重的后果，其致残率和死亡率较高，给家庭和社会带来沉重的负担。三、病因和发病机制（一）内分泌因素1.雌激素缺乏：女性绝经后，雌激素水平急剧下降，破骨细胞的活性增强，骨吸收大于骨形成，导致骨量快速丢失。雌激素可通过多种途径抑制破骨细胞的生成和活性，雌激素缺乏时，这一抑制作用减弱，从而促进了骨吸收。2.甲状旁腺激素（PTH）：随着年龄的增长，PTH分泌增加，可促进骨吸收，导致骨量减少。PTH作用于骨组织，使骨钙释放进入血液，维持血钙水平，但长期过度作用会导致骨量丢失。3.降钙素：降钙素是由甲状腺C细胞分泌的一种肽类激素，可抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收。老年人降钙素分泌减少，对破骨细胞的抑制作用减弱，也会促进骨吸收。（二）营养因素1.钙摄入不足：钙是构成骨骼的重要元素，钙摄入不足会影响骨的正常生长和发育。我国居民普遍存在钙摄入不足的情况，尤其是儿童、青少年、孕妇、乳母和老年人。2.维生素D缺乏：维生素D可促进肠道对钙、磷的吸收，促进骨的矿化。维生素D缺乏会导致肠道钙吸收减少，骨钙动员增加，从而引起骨量减少。老年人皮肤合成维生素D的能力下降，户外活动减少，维生素D缺乏更为常见。（三）生活方式因素1.体力活动不足：适当的体力活动可以刺激骨的生长和重建，增加骨密度。长期缺乏体力活动会导致骨量丢失增加。2.吸烟和过量饮酒：吸烟会影响骨代谢，降低骨密度；过量饮酒会抑制成骨细胞的活性，影响骨的形成。3.日照减少：日照是人体合成维生素D的重要途径，日照减少会导致维生素D合成不足，影响钙的吸收和利用。（四）遗传因素骨质疏松症具有一定的遗传倾向，其遗传度约为70%-80%。遗传因素主要通过影响骨量峰值和骨转换率来影响骨质疏松症的发生风险。四、临床表现（一）疼痛疼痛是骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。（二）身高缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。（三）骨折骨折是骨质疏松症最严重的后果，常因轻微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒后发生。常见的骨折部位为胸腰椎、髋部、腕部等。髋部骨折危害最大，患者卧床不起，容易发生肺炎、褥疮、下肢静脉血栓等并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。（四）呼吸功能下降胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。五、诊断（一）病史采集详细询问患者的年龄、性别、绝经时间、家族史、既往病史、生活方式（如吸烟、饮酒、体力活动、日照情况等）、饮食情况（尤其是钙和维生素D的摄入）、药物使用史等。了解患者是否有骨折史，以及骨折的部位、原因和时间。（二）体格检查全面的体格检查，包括身高、体重、脊柱和四肢的形态、有无压痛等。测量身高时，应注意与既往身高进行比较，若身高较年轻时缩短3cm以上，应警惕骨质疏松症的可能。检查脊柱有无后凸、侧弯等畸形，有无棘突压痛。（三）骨密度测定1.双能X线吸收法（DXA）：是目前诊断骨质疏松症的金标准。测量部位主要是腰椎和髋部，其测量值是目前国内外学术界公认的诊断骨质疏松症的主要依据。根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准，骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松症；骨密度降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松症。2.定量超声测定法（QUS）：主要测量跟骨、胫骨等部位，具有无创、无辐射等优点，可用于骨质疏松症的筛查和骨折风险的评估，但不能作为诊断骨质疏松症的主要依据。3.定量CT（QCT）：可分别测量松质骨和皮质骨的骨密度，能更准确地反映骨密度的变化，但辐射剂量相对较大，费用较高，一般不作为常规检查。（四）实验室检查1.血钙、磷和碱性磷酸酶（ALP）：一般在正常范围内，但骨折时ALP可轻度升高。2.血甲状旁腺激素（PTH）：有助于判断是否存在甲状旁腺功能亢进等疾病。3.血维生素D：包括25-羟维生素D[25(OH)D]和1,25-二羟维生素D[1,25(OH)₂D]，25(OH)D是反映维生素D营养状况的最佳指标，正常参考值为30-100ng/ml，低于30ng/ml提示维生素D缺乏。4.尿钙、磷：了解钙、磷的排泄情况，有助于评估骨代谢状态。5.骨转换标志物：包括骨形成标志物（如血清骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶等）和骨吸收标志物（如尿吡啶啉、尿脱氧吡啶啉等），可反映骨代谢的活跃程度，有助于骨质疏松症的诊断、病情监测和治疗效果评估。（五）影像学检查X线检查可用于观察骨骼的形态和结构，对骨折的诊断有重要价值。但X线检查在骨量丢失30%以上时才能显示异常，因此对早期骨质疏松症的诊断价值有限。磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）对软组织和骨结构的显示更清晰，可用于诊断早期骨折和鉴别其他骨骼疾病。六、治疗（一）基础治疗1.调整生活方式-富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食：推荐每日摄入牛奶300ml或相当量的奶制品，多吃富含钙的食物，如豆制品、鱼虾、绿叶蔬菜等。减少盐的摄入，每日不超过6g。-适当户外活动和日照：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳等。增加日照时间，每天至少15-30分钟，以促进维生素D的合成。-避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物：戒烟限酒，避免使用如糖皮质激素、抗癫痫药等可能影响骨代谢的药物，如需使用，应在医生的指导下密切监测骨密度。-采取防止跌倒的各种措施：改善居住环境，去除障碍物，增加照明；穿着合适的鞋子，避免穿高跟鞋和拖鞋；使用辅助器具，如拐杖、助行器等。2.补充钙剂和维生素D-钙剂：钙剂是骨质疏松症基础治疗的重要组成部分。成人每日钙摄入量推荐为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙摄入量推荐为1000-1200mg。常见的钙剂有碳酸钙、枸橼酸钙等，碳酸钙含钙量高，吸收率高，但需要在胃酸的作用下解离，故宜在餐中或餐后服用；枸橼酸钙含钙量较低，但不需要胃酸解离，适用于胃酸缺乏者。-维生素D：维生素D可促进肠道对钙的吸收，增加骨密度，降低骨折风险。成人推荐剂量为每日400-800IU，65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，推荐剂量为每日800-1200IU。活性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）不需要经过肝脏和肾脏的羟化就能发挥作用，更适用于老年人、肾功能不全以及1α-羟化酶缺乏的患者。（二）药物治疗1.抗骨吸收药物-双膦酸盐类：是目前临床上应用最广泛的抗骨吸收药物，可抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收。常用的双膦酸盐有阿仑膦酸钠、唑来膦酸等。阿仑膦酸钠每周服用1次，每次70mg；唑来膦酸每年静脉滴注1次，每次5mg。双膦酸盐类药物常见的不良反应有胃肠道反应、下颌骨坏死等，使用时应注意。-降钙素类：可抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，同时具有止痛作用。常用的降钙素有鲑降钙素和鳗鱼降钙素类似物。鲑降钙素每日皮下或肌肉注射50-100IU，或鼻喷给药每日200IU；鳗鱼降钙素类似物每周肌肉注射1次，每次20μg。降钙素类药物的不良反应主要有面部潮红、恶心、呕吐等。-雌激素类：适用于绝经后女性骨质疏松症。雌激素可通过抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，增加骨密度。常用的雌激素有结合雌激素、戊酸雌二醇等。使用雌激素治疗时，应严格掌握适应证和禁忌证，同时需联合使用孕激素，以降低子宫内膜癌的发生风险。雌激素治疗的不良反应有阴道出血、乳房胀痛、增加乳腺癌和心血管疾病的发生风险等，应在医生的密切监测下使用。-选择性雌激素受体调节剂（SERM）：如雷洛昔芬，可选择性地作用于雌激素受体，在骨骼上发挥雌激素样作用，抑制骨吸收，增加骨密度，同时对乳腺和子宫内膜无刺激作用，降低了乳腺癌和子宫内膜癌的发生风险。雷洛昔芬每日口服60mg，常见的不良反应有潮热、下肢痉挛等。2.促骨形成药物-甲状旁腺激素类似物：如特立帕肽，是目前唯一被批准用于治疗严重骨质疏松症的促骨形成药物。特立帕肽可刺激成骨细胞的活性，促进骨形成，增加骨密度，降低骨折风险。特立帕肽每日皮下注射20μg，疗程不超过2年。使用特立帕肽时，应注意监测血钙水平，避免高钙血症的发生。3.其他药物-锶盐：如雷奈酸锶，可同时促进骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险。雷奈酸锶每日口服2g，睡前服用。雷奈酸锶的不良反应主要有恶心、腹泻、头痛等。-维生素K类：如四烯甲萘醌，可促进骨钙素的羧化，增加骨钙沉积，提高骨密度。四烯甲萘醌每日口服45mg，分3次服用。（三）康复治疗1.运动疗法：运动疗法是骨质疏松症康复治疗的重要组成部分。适当的运动可以刺激骨的生长和重建，增加骨密度，提高肌肉力量和平衡能力，减少跌倒和骨折的风险。常见的运动方式有有氧运动、力量训练、平衡训练等。有氧运动如快走、慢跑、游泳等，每周至少进行3次，每次30分钟以上；力量训练如举重、俯卧撑等，每周进行2-3次；平衡训练如单腿站立、太极拳等，可提高身体的平衡能力，减少跌倒的发生。2.物理治疗：物理治疗可促进局部血液循环，缓解疼痛，改善关节活动度。常用的物理治疗方法有热敷、按摩、针灸、电刺激等。3.康复工程：对于骨折患者，可使用辅助器具如拐杖、轮椅等，帮助患者恢复行走能力，提高生活自理能力。七、预防（一）一级预防针对尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素的人群，应采取以下预防措施：1.加强健康教育：普及骨质疏松症的防治知识，提高公众对骨质疏松症的认识和重视程度。2.合理营养：保证充足的钙和维生素D摄入，均衡饮食，避免挑食和偏食。3.适量运动：坚持适量的体育锻炼，尤其是户外活动，增强骨骼和肌肉的力量。4.避免不良生活习惯：戒烟限酒，减少咖啡和碳酸饮料的摄入。5.定期体检：定期进行骨密度检测，尤其是高危人群，如绝经后女性、老年男性、有骨质疏松症家族史者等，以便早期发现和干预。（二）二级预防对于已经诊断为骨量低下或骨质疏松症的患者，应采取积极的治疗措施，防止病情进一步发展，降低骨折的发生风险。具体措施包括：1.规范治疗：按照医生的建议进行药物治疗，定期复查骨密度和骨转换标志物，评估治疗效果。2.调整生活方式：继续保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。3.预防跌倒：采取防止跌倒的各种措施，减少骨折的发生。（三）三级预防对于已经发生骨折的骨质疏松症患者，应采取综合治疗措施，促进骨折愈合，预防再次骨折，提高患者的生活质量。具体措施包括：1.骨折治疗：根据骨折的部位和类型，选择合适的治疗方法，如保守治疗或手术治疗。2.康复治疗：在骨折愈合后，及时进行康复治疗，促进肢体功能恢复。3.抗骨质疏松治疗：继续进行抗骨质疏松治疗，降低再次骨折的发生风险。八、随访和监测骨质疏松症是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。患者应定期随访，以便及时调整治疗方案，评估治疗效果，预防并发症的发生。随访内容包括：1.症状评估：了解患者的疼痛、身高变化等症状是否改善。2.骨密度监测：定期进行骨密度检测，一般每年检测1次，以评估治疗效果。3.实验室检查：监测血钙、磷、碱性磷酸酶、骨转换标志物等指标，了解骨代谢状态。4.药物不良反应监测：询问患者在治疗过程中是否出现药