《中国临床肿瘤学会csco非小细胞肺癌诊疗指南2025》

《中国临床肿瘤学会csco非小细胞肺癌诊疗指南2025》一、概述肺癌是全球范围内最常见且致死率最高的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌病例的85%。随着医学技术的飞速发展，NSCLC的诊疗模式发生了巨大变革。精准诊断技术的不断进步，使得我们能够更准确地了解肿瘤的生物学特性；新型治疗药物和手段的涌现，为患者带来了更多的生存希望和更好的生活质量。《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南2025》旨在为临床医生提供全面、科学、实用的NSCLC诊疗指导，以规范临床实践，提高我国NSCLC的整体诊疗水平。二、诊断（一）临床表现NSCLC患者的临床表现多样，早期患者可能无明显症状，多在体检或因其他疾病进行检查时偶然发现。随着病情进展，患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。咳嗽是最常见的症状，多为刺激性干咳；咯血可为痰中带血或少量咯血，大咯血相对少见；胸痛的性质和程度不一，可为隐痛、钝痛或刺痛；气短可在活动后加重，严重时可出现呼吸困难。此外，部分患者还可能出现发热、乏力、体重下降等全身症状。当肿瘤侵犯周围组织或发生远处转移时，可出现相应的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征、骨痛、头痛等。（二）影像学检查1.胸部X线检查：是肺癌筛查和初步诊断的常用方法，可发现肺部的占位性病变，但对于早期肺癌的诊断价值有限。2.胸部CT检查：是目前诊断NSCLC的主要影像学手段，能够清晰地显示肺部病变的大小、形态、位置、密度以及与周围组织的关系。高分辨率CT（HRCT）对于磨玻璃结节等早期肺癌的诊断更为敏感。CT增强扫描可进一步了解病变的血供情况，有助于判断病变的良恶性。3.PET-CT检查：对于NSCLC的分期和鉴别诊断具有重要价值。PET-CT能够检测肿瘤细胞的代谢活性，有助于发现肺部原发肿瘤以及全身其他部位的转移病灶。但PET-CT也存在一定的假阳性和假阴性情况，需要结合其他检查结果进行综合判断。4.磁共振成像（MRI）检查：在NSCLC的诊断中应用相对较少，但对于判断肿瘤是否侵犯胸壁、纵隔、血管等结构具有一定的优势，尤其是对于脑转移的诊断优于CT。（三）病理检查1.痰细胞学检查：是一种简单、无创的检查方法，通过收集患者的痰液进行细胞学检查，可发现癌细胞。但痰细胞学检查的阳性率较低，对于早期肺癌的诊断价值有限。2.支气管镜检查：是诊断NSCLC的重要方法之一，可直接观察支气管内的病变情况，并可取组织进行病理检查。支气管镜检查包括普通支气管镜、电子支气管镜、超声支气管镜（EBUS）等。EBUS能够实时显示支气管壁及周围结构，引导穿刺活检，提高了对纵隔和肺门淋巴结的诊断准确性。3.经皮肺穿刺活检：对于周围型肺部病变，经皮肺穿刺活检是一种常用的诊断方法。在CT或超声引导下，将穿刺针经皮刺入肺部病变组织，获取细胞或组织进行病理检查。经皮肺穿刺活检的诊断准确性较高，但也存在一定的并发症，如气胸、出血等。4.胸腔镜检查：对于胸腔积液或胸膜病变的患者，胸腔镜检查可直接观察胸膜和肺部表面的病变情况，并可取组织进行病理检查。胸腔镜检查还可用于早期NSCLC的诊断和治疗。（四）分子检测1.驱动基因检测：对于晚期NSCLC患者，推荐进行驱动基因检测，以指导靶向治疗。常见的驱动基因包括表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1、BRAF、KRAS等。检测方法包括荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）、下一代测序（NGS）等。NGS能够同时检测多个基因，对于发现罕见驱动基因变异具有优势。2.免疫相关标志物检测：程序性死亡受体1（PD-1）及其配体（PD-L1）的表达水平是评估NSCLC患者免疫治疗疗效的重要生物标志物。推荐对晚期NSCLC患者进行PD-L1检测，以筛选适合免疫治疗的患者。此外，错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）状态也可作为免疫治疗的预测标志物。三、分期NSCLC的分期对于制定治疗方案和评估预后具有重要意义。目前，NSCLC的分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）第8版TNM分期系统，该系统根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）进行分期。（一）T分期T分期主要根据肿瘤的大小、位置以及是否侵犯周围组织来确定。T1期肿瘤最大径≤3cm，且局限于肺和脏层胸膜内；T2期肿瘤最大径＞3cm但≤5cm，或侵犯主支气管、脏层胸膜等；T3期肿瘤最大径＞5cm但≤7cm，或侵犯胸壁、膈肌等；T4期肿瘤最大径＞7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管等重要结构。（二）N分期N分期主要根据淋巴结转移的部位来确定。N0表示无区域淋巴结转移；N1表示转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结；N2表示转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结；N3表示转移至对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。（三）M分期M分期主要根据是否存在远处转移来确定。M0表示无远处转移；M1a表示局限于胸腔内的远处转移，如对侧肺叶转移、胸膜播散等；M1b表示单个远处器官的单个转移灶；M1c表示单个远处器官的多个转移灶或多个远处器官的转移。（四）临床分期根据T、N、M分期组合，NSCLC可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期和Ⅱ期为早期NSCLC，Ⅲ期为局部晚期NSCLC，Ⅳ期为晚期NSCLC。四、治疗（一）手术治疗1.手术适应证：对于临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期的NSCLC患者，手术切除是主要的治疗方法。手术能够完整切除肿瘤组织，达到根治的目的。但手术治疗需要综合考虑患者的身体状况、心肺功能、肿瘤的位置和大小等因素。2.手术方式：包括肺叶切除术、全肺切除术、楔形切除术、肺段切除术等。肺叶切除术是最常用的手术方式，对于大多数早期NSCLC患者，肺叶切除术能够保证足够的切除范围，同时保留较好的肺功能。对于一些特殊情况，如肿瘤位于肺边缘、患者肺功能较差等，可考虑楔形切除术或肺段切除术。全肺切除术适用于肿瘤侵犯多个肺叶或主支气管的患者，但手术风险较大，术后患者的肺功能损失较多。3.手术并发症：手术治疗可能会出现一些并发症，如出血、感染、气胸、支气管胸膜瘘等。术后还可能出现肺不张、呼吸功能不全等情况。因此，术后需要密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。（二）放疗1.根治性放疗：对于不能手术切除的早期NSCLC患者，根治性放疗是一种有效的治疗方法。根治性放疗的剂量通常较高，需要精确的放疗技术，如三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）等，以提高肿瘤的照射剂量，同时减少周围正常组织的损伤。2.辅助放疗：对于手术后病理检查发现有淋巴结转移或切缘阳性的患者，辅助放疗可降低局部复发的风险。辅助放疗一般在手术后4-6周内开始进行。3.姑息性放疗：对于晚期NSCLC患者，姑息性放疗可缓解肿瘤引起的症状，如胸痛、咯血、呼吸困难等，提高患者的生活质量。姑息性放疗的剂量相对较低，治疗时间较短。（三）化疗1.辅助化疗：对于ⅠB期、Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC患者，术后辅助化疗可降低复发风险，提高患者的生存率。辅助化疗一般采用含铂双药方案，如顺铂联合长春瑞滨、顺铂联合吉西他滨等，化疗周期为4-6个周期。2.新辅助化疗：对于可切除的ⅢA期NSCLC患者，新辅助化疗可使肿瘤缩小，增加手术切除的机会，同时也可杀灭潜在的微小转移灶。新辅助化疗的方案与辅助化疗相似，一般进行2-3个周期的化疗后评估疗效，决定是否进行手术治疗。3.晚期NSCLC的化疗：对于晚期NSCLC患者，化疗是主要的治疗方法之一。一线化疗方案通常采用含铂双药方案，如顺铂联合培美曲塞（适用于非鳞癌）、顺铂联合多西他赛等。对于体力状况较差的患者，可采用单药化疗方案，如吉西他滨、多西他赛等。（四）靶向治疗1.EGFR靶向治疗：对于EGFR敏感突变的晚期NSCLC患者，EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是一线治疗的首选药物。第一代EGFR-TKI包括吉非替尼、厄洛替尼等，第二代EGFR-TKI包括阿法替尼、达克替尼等，第三代EGFR-TKI包括奥希替尼等。不同代的EGFR-TKI在疗效和安全性方面有所差异，临床医生需要根据患者的具体情况选择合适的药物。2.ALK靶向治疗：对于ALK融合阳性的晚期NSCLC患者，ALK抑制剂是一线治疗的首选药物。第一代ALK抑制剂为克唑替尼，第二代ALK抑制剂包括阿来替尼、色瑞替尼等，第三代ALK抑制剂为劳拉替尼。ALK抑制剂的疗效显著，能够显著延长患者的无进展生存期。3.其他靶向治疗：对于ROS1融合阳性、BRAF突变、KRAS突变等其他驱动基因变异的晚期NSCLC患者，也有相应的靶向治疗药物可供选择。但这些驱动基因变异的发生率相对较低，临床应用相对较少。（五）免疫治疗1.单药免疫治疗：对于PD-L1高表达（肿瘤比例分数TPS≥50%）且无驱动基因变异的晚期NSCLC患者，可选择单药免疫治疗，如帕博利珠单抗等。单药免疫治疗的疗效较好，且不良反应相对较轻。2.免疫联合化疗：对于PD-L1表达水平较低或无表达的晚期NSCLC患者，免疫联合化疗可提高治疗疗效。如阿替利珠单抗联合化疗、度伐利尤单抗联合化疗等方案已在临床中广泛应用。3.免疫联合靶向治疗：免疫联合靶向治疗是近年来研究的热点之一，但目前该联合治疗方案的安全性和有效性还需要进一步的研究和验证。（六）综合治疗对于局部晚期NSCLC患者，综合治疗是提高疗效的关键。综合治疗方案包括手术联合化疗、放疗联合化疗、手术联合放疗和化疗等。例如，对于可切除的ⅢA期NSCLC患者，可先进行新辅助化疗，然后进行手术切除，术后再进行辅助化疗和（或）放疗；对于不可切除的Ⅲ期NSCLC患者，可采用同步放化疗，然后进行巩固免疫治疗。五、随访1.随访时间：NSCLC患者治疗后需要定期进行随访，以便及时发现肿瘤的复发和转移，调整治疗方案。一般建议在治疗后的第1年，每3个月进行一次随访；第2-3年，每4-6个月进行一次随访；第4-5年，每6-12个月进行一次随访；5年以后，每年进行一次随访。2.随访内容：随访内容包括病史询问、体格检查、胸部CT检查、肿瘤标志物检测等。对于接受靶向治疗或免疫治疗的患者，还需要定期进行不良反应评估。通过随访，医生可以了解患者的治疗效果和病情变化，为患者提供个性化的治疗建议和康复指导。六、预后NSCLC患者的预后与多种因素有关，如肿瘤的分期、病理类型、治疗方法、患者的身体状况等。早期NSCLC患者的预后相对较好，5年生存率较高；而晚期N