《中国荨麻疹诊疗指南》

《中国荨麻疹诊疗指南》一、概述荨麻疹是一种常见的皮肤黏膜过敏性疾病，其特征为风团或血管性水肿，发作形式多样，病情轻重不一。风团是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在24小时内消退，但易反复发作。血管性水肿则是发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿，消退时间较风团长。荨麻疹的发病率较高，在全球范围内影响着大量人群的健康。它可发生于任何年龄、性别和种族，给患者的生活质量带来了严重影响，不仅导致皮肤不适，还可能引起瘙痒、疼痛等症状，影响患者的睡眠、工作和社交活动。部分患者还可能出现呼吸道、胃肠道等系统的症状，甚至危及生命。因此，规范荨麻疹的诊疗具有重要的临床意义。二、病因和发病机制（一）病因1.食物因素：许多食物可以诱发荨麻疹，常见的有动物性蛋白，如鱼、虾、蟹、贝类、肉类、牛奶和蛋类等；某些植物，如草莓、可可、番茄和葱蒜等；此外，食物添加剂如水杨酸盐、柠檬黄、安息香酸盐、亚硫酸盐等也可能引起过敏反应。2.药物因素：常见引起荨麻疹的药物有青霉素、血清制剂、各种疫苗、呋喃唑酮和磺胺等，药物中含有致敏原的辅料，如赋形剂、防腐剂及抗氧化剂等也可能诱发。3.感染因素：各种病毒感染（如病毒性上呼吸道感染、肝炎、传染性单核细胞增多症等）、细菌感染（如金黄色葡萄球菌及链球菌引起的败血症、扁桃体炎、慢性中耳炎、鼻窦炎、幽门螺杆菌感染等）、真菌感染和寄生虫感染（如蛔虫、钩虫等）都可能与荨麻疹的发生有关。4.呼吸道吸入物及皮肤接触物：呼吸道吸入物包括花粉、动物皮屑、粉尘、真菌孢子、尘螨及一些挥发性化学品等；皮肤接触物有唾液或精液、昆虫叮蛰、毒毛虫刺激、某些植物和动物毛发（如羊毛）等。5.物理因素：冷、热、日光、摩擦及压力等物理刺激可引起某些类型的荨麻疹，如寒冷性荨麻疹、热性荨麻疹、日光性荨麻疹、皮肤划痕症和压力性荨麻疹等。6.精神及内分泌因素：情绪波动、精神紧张、抑郁等精神因素可诱发或加重荨麻疹。此外，月经、妊娠、绝经等内分泌改变也可能与荨麻疹的发生有关。7.系统性疾病：风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、代谢障碍、内分泌紊乱、自身免疫性甲状腺炎等系统性疾病也可伴发荨麻疹。（二）发病机制1.免疫性机制：主要为I型变态反应，即IgE介导的速发型变态反应。当机体接触变应原后，产生特异性IgE抗体，该抗体附着于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面。当相同变应原再次进入机体时，与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE抗体结合，使细胞活化，释放组胺、白三烯、前列腺素等生物活性介质，引起皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加，导致风团和（或）血管性水肿的发生。此外，还有少数为II型变态反应（如输血反应）和III型变态反应（如血清病型荨麻疹）。2.非免疫性机制：某些物质（如药物、食物添加剂等）可直接刺激肥大细胞释放组胺等生物活性介质，而无需通过免疫机制。此外，物理因素、精神因素等也可通过非免疫途径导致肥大细胞活化和介质释放。三、临床表现（一）急性荨麻疹起病较急，患者常突然自觉皮肤瘙痒，很快于瘙痒部位出现大小不等的红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形，可孤立分布或扩大融合成片，皮肤表面凹凸不平，呈橘皮样外观，风团持续数分钟至数小时，少数可延长至数天后消退，不留痕迹。病情严重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐，甚至血压降低等过敏性休克症状；胃肠道黏膜受累时可出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状；累及喉头、支气管时，可出现呼吸困难甚至窒息。（二）慢性荨麻疹风团反复发生，病情迁延超过6周。风团时多时少，有的患者发作有一定的时间规律，如晨起或临睡前加重，有的则无规律。瘙痒程度轻重不一，部分患者可伴有失眠、焦虑等精神症状。慢性荨麻疹一般全身症状较轻，但由于病程较长，对患者的生活质量影响较大。（三）特殊类型荨麻疹1.皮肤划痕症：也称人工荨麻疹，患者对外来较弱的机械性刺激引起生理性反应增强，在皮肤上产生风团。用手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕线出现条状隆起，伴或不伴瘙痒，约半小时后可自行消退。2.寒冷性荨麻疹：可分为家族性和获得性两种。家族性寒冷性荨麻疹为常染色体显性遗传，较罕见，自婴儿期开始发病，持续终生。受冷后数小时出现泛发性风团，可伴有发热、寒战、头痛、关节痛等全身症状，冰块试验阴性。获得性寒冷性荨麻疹较为常见，暴露于寒冷后数分钟内局部出现瘙痒性水肿和风团，多见于面部、手部，严重时可累及其他部位，可伴有头痛、皮肤潮红、低血压甚至昏厥等全身症状。冰块试验阳性。3.胆碱能性荨麻疹：多见于年轻患者，主要由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料后，躯体深部温度上升，促使胆碱能神经发生冲动而释放乙酰胆碱，作用于肥大细胞而发病。表现为受刺激后数分钟出现直径1～3mm的圆形丘疹性风团，周围有程度不一的红晕，常散发于躯干上部和上肢，互不融合，自觉剧痒，有时仅有剧痒而无皮疹，一般半小时至1小时内消退。少数患者可伴有头晕、头痛、流涎、腹痛、腹泻、瞳孔缩小等乙酰胆碱引起的全身症状。4.日光性荨麻疹：皮肤暴露于日光数分钟后，局部迅速出现瘙痒、红斑和风团，风团发生后约经1至数小时消退。发生皮疹的同时，可伴有畏寒、疲劳、晕厥、肠痉挛等全身症状。5.压力性荨麻疹：皮肤受压后4～6小时，局部发生肿胀，累及真皮及皮下组织，持续8～12小时消退。常见于行走后的足底部和受压迫后的臀部皮肤。自觉局部疼痛或压痛，可伴有瘙痒。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断1.病史采集：详细询问患者的发病情况，包括风团的出现时间、持续时间、消退情况、发作频率、瘙痒程度等；了解可能的诱发因素，如食物、药物、感染、物理因素等；询问既往史、家族史、个人史等，以排除系统性疾病和遗传因素。2.体格检查：重点检查皮肤风团的形态、大小、分布等特征，同时注意有无呼吸道、胃肠道等系统的体征，如呼吸困难、腹痛等。3.实验室检查：一般急性荨麻疹患者无需进行过多的实验室检查。对于慢性荨麻疹患者，可根据病情选择进行血常规、血沉、C反应蛋白、甲状腺功能、自身抗体等检查，以排除感染、自身免疫性疾病等系统性疾病。对于怀疑有食物过敏的患者，可进行食物过敏原检测；对于寒冷性荨麻疹患者，可进行冰块试验；对于胆碱能性荨麻疹患者，可进行运动试验或热水浴试验等。（二）鉴别诊断1.与其他伴有风团样皮疹的疾病鉴别-丘疹性荨麻疹：好发于儿童，多与昆虫叮咬有关，表现为纺锤形风团样丘疹，顶端常有小水疱，瘙痒剧烈，皮疹持续数天至1周左右消退，遗留暂时性色素沉着。-多形红斑：皮疹多形性，可有红斑、丘疹、水疱等，典型皮损为靶形或虹膜样损害，好发于手足背、掌跖、前臂、小腿等部位，可伴有黏膜损害，病程较长。2.与伴有腹痛、腹泻等症状的疾病鉴别-急性胃肠炎：常有不洁饮食史，主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状，无皮肤风团表现。-急腹症：如阑尾炎、胆囊炎等，有典型的腹部体征，如压痛、反跳痛、肌紧张等，一般无皮肤表现，通过腹部超声、CT等检查可明确诊断。五、治疗（一）治疗原则1.去除病因：详细询问病史，尽可能找到引起荨麻疹的病因，并加以去除。如避免食用可疑的食物或药物，治疗感染性疾病等。2.抗过敏和对症治疗：使用抗组胺药物等控制症状，减轻瘙痒和风团发作。对于病情严重、伴有休克、喉头水肿及呼吸困难等症状的患者，应立即进行抢救。3.长期管理：对于慢性荨麻疹患者，需要进行长期的病情管理，定期复诊，调整治疗方案，以达到控制症状、提高生活质量的目的。（二）药物治疗1.抗组胺药物-第一代抗组胺药：如氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶等，具有较强的抗组胺作用，但有明显的中枢镇静作用和抗胆碱能作用，可引起嗜睡、口干、视力模糊等不良反应，因此从事高空作业、驾驶等人员应慎用。-第二代抗组胺药：如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奥洛他定等，具有疗效好、起效快、作用时间长、无明显中枢镇静作用等优点，是目前治疗荨麻疹的一线用药。对于慢性荨麻疹患者，若一种抗组胺药物治疗效果不佳，可联合使用两种不同类型的第二代抗组胺药，或增加剂量至常规剂量的2～4倍。2.糖皮质激素：适用于重症或伴有喉水肿的急性荨麻疹患者。常用药物有泼尼松、地塞米松等。使用糖皮质激素时应注意其不良反应，如库欣综合征、感染、骨质疏松等，一般短期应用，症状控制后逐渐减量停药。3.单克隆抗体类药物：对于难治性慢性荨麻疹患者，奥马珠单抗是一种有效的治疗选择。它是一种抗IgE单克隆抗体，可与游离IgE结合，降低游离IgE水平，从而减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面IgE受体的表达，达到控制症状的目的。4.其他药物：对于伴有腹痛的患者，可使用解痉药物，如阿托品、山莨菪碱等；对于伴有感染的患者，应使用抗生素控制感染；对于慢性荨麻疹患者，还可使用维生素C、钙剂等辅助治疗。（三）特殊类型荨麻疹的治疗1.皮肤划痕症：首选第二代抗组胺药，若疗效不佳，可联合使用第一代抗组胺药或增加抗组胺药的剂量。2.寒冷性荨麻疹：避免寒冷刺激，注意保暖。治疗首选赛庚啶，也可选用多塞平、酮替芬等药物。3.胆碱能性荨麻疹：避免诱因，如避免剧烈运动、热水浴等。治疗首选第二代抗组胺药，如效果不佳，可联合使用达那唑、酮替芬等药物。4.日光性荨麻疹：避免日晒，外出时使用遮光剂。治疗可选用羟氯喹、烟酰胺等药物，联合使用第二代抗组胺药。5.压力性荨麻疹：治疗较为困难，可选用第二代抗组胺药，必要时可联合使用糖皮质激素或免疫抑制剂。（四）中医治疗中医对荨麻疹有独特的认识和治疗方法。根据患者的症状、体征和舌脉表现，可分为风寒束表证、风热犯表证、胃肠湿热证、血虚风燥证等不同证型，分别采用疏风散寒、疏风清热、清热除湿、养血祛风等治法。常用的中药方剂有麻黄桂枝各半汤、消风散、防风通圣散、当归饮子等。此外，针灸、拔罐等中医外治法也可作为辅助治疗方法。六、预防和患者教育（一）预防1.避免接触已知的过敏原：对于已明确的食物、药物、吸入物等过敏原，应尽量避免接触。2.注意生活细节：保持规律的生活作息，避免过度劳累和精神紧张；注意皮肤清洁，避免搔抓和摩擦皮肤；根据天气变化及时增减衣物，避免寒冷、炎热等物理刺激。3.增强体质：适当进行体育锻炼，增强机体免疫力，但应避免剧烈运动诱发胆碱能性荨麻疹。（二）患者教育1.疾病知识教育：向患者介绍荨麻疹的病因、发病机制、临床表现和治疗方法，使患者对疾病有正确的认识，提高治疗的依从性。2.用药指导：告知患者药物的使用方法、剂量、不良反应等注意事项，强调按时服药的重要性，避免自行增减药量或停药。3.病情监测：指导患者观察风团的发作情况、瘙痒程度等，记录病情变化，以便复诊时向医生提供准确的信息。4.心理支持：由于荨麻疹病程较长，容易反复发作，患者可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪。医护人员应给予患