ICU培训班最终版危重患者压疮的评估与预防

xxxxxxxxxx危重患者压疮的评估和预防主要内容一、压疮的概述

1二、压疮的最新定义

2四、危重患者压疮的评估

34三、压疮的最新分期5五、危重患者压疮的预防压疮的概述压疮的概述压疮的概述压疮的概述压疮的概述压疮的定义

美国压疮咨询委员会（NPUAP)于2016年4月8-9日在芝加哥举行的会仪中，将压力性溃疡术语改为压力性损伤并对其分期进行更新。并于2016年4月13日发布。压疮的最新定义压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤①压力性损伤更能准确的描述完整和溃烂的皮肤损伤②先前的分期系统中，Ⅰ期压疮和可疑深部组织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整，而其余分期中却描述为开放性溃疡③若将所有分期都纳入压力性溃疡范畴，会导致观念混乱。压疮的最新定义

2016年NPUAP定义：是发生皮肤和或/潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。①表现为局部组织损伤但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛②剧烈和或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现③皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。压疮的最新定义新的分期系统中，阿拉伯数字（1,2,3）替代了罗（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。将“医疗设备相关压力性损伤”和“粘膜压力性损伤”纳入“压力性损伤”。压疮的最新分期

1期:指压不变白的红斑（非苍白性发红）①局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。②局部呈现的红斑、感觉，硬度变化的存在可能会先于视觉（皮肤）的变化。③颜色改变不包括紫色或褐红色变化，出现这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。关键特点：表皮完整皮肤红斑指压不变白红斑（非苍白性发红）压疮的最新分期压疮的最新分期2期：部分皮层缺损，真皮层暴露①伤口床有活力性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清性水泡。脂肪层和深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉和焦痂。②该期损伤往往由于骨盆和脚跟皮肤微环境破坏和受剪切力的影响③该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。

关键特点：部分皮层缺损，真皮层暴露或者完整/破裂的血清样水疱无肉芽组织、腐肉与焦痂与其他类型伤口区分

压疮的最新分期压疮的最新分期3期：全层皮肤缺损①全层皮肤缺损，常可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷（上皮内卷）。②可有腐肉和或焦痂。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，皮下脂肪组织菲薄的部位创面是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。③可能会出现潜行和窦道。④无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头暴露。⑤如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。

关键特点：全皮层缺损可见皮下脂肪、肉芽组织、上皮内卷可能存在腐肉和或焦痂，但不掩盖组织缺失深度无肌腱、肌肉、骨外露可出现潜行或窦道压疮的最新分期压疮的最新分期

4期：全层皮肤和组织缺损①全层皮肤和组织缺失，②可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。③常可见上皮内卷，窦道和/或潜行。④深度按解剖位置而异。⑤可见腐肉和/或焦痂。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的程度度，则为不可分期的压力性损伤。关键特点：全层皮肤和组织缺损骨、肌腱、肌肉、筋膜外露可能存在腐肉和或焦痂，但不掩盖组织缺失深度可存在上皮内卷、潜行或窦道

压疮的最新分期压疮的最新分期不可分期:

掩盖了全层皮肤和组织缺损的程度①全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。②只有去除腐肉和/或焦痂，才能判断是3期还是4期压力性损伤。③缺血性肢体或足跟的稳定型焦痂（即干燥，紧密粘附，完整无红斑或波动感）不应去除。关键特点：腐肉或焦痂完全掩盖创面无法判断实际深度

压疮的最新分期深部组织压力性损伤：局部呈持久性非苍白性深红色、褐红色或紫色改变①完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性深红色，褐红色或紫色变化，或表皮分离后现暗红色伤口床或充血水疱。②疼痛和化通常先于颜色改变出现。深肤色人群中颜色变化表现可能不同。③这种损伤是由于强烈和/或持续的压力和剪切力作用于骨隆突处导致。④该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可自行消失而不出现组织损伤。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。⑤该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

关键特点：皮肤完整，局部区域呈持久性非苍白性深红色、褐红色或紫色（与Ⅰ期压疮局部为非苍白性发红区别）或者皮肤破损，表皮分离后现暗红色伤口创或充血水疱(与Ⅱ期压疮的血清样水疱区别)

压疮的最新分期压疮的最新分期压疮的最新分期

医疗设备相关压力性损伤①描述了损伤的原因由于使用用于诊断或治疗的医疗设备导致局部损伤。②该损伤性状与设备的性状一致的。③这一类损伤可以根据上述压疮分期系统。压疮的最新分期

粘膜压力性损伤①由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。②由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压疮的最新分期危重患者压疮风险的评估危重患者压疮伤口的评估危重患者压疮的评估危重患者压疮风险的评估结构化风险评估量表

Bradenscale:布雷登评估表Nortonscale:诺顿评估表Waterlowscale:滑特卢评估表评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险工具的结果，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断进行全面的评估。感觉：对压迫相关的不适感受能力1.完全丧失：对疼痛刺激无反应2.严重丧失：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻度丧失：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.未受损：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度1.持久潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.很少发生潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位

活动：身体活动程度1.卧床不起：限制于床上2.局限于椅上：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.偶尔步行：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常步行：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次

活动能力改变和控制体位的能力1.完全不能：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的某著名企业2.严重受限：身体或远端肢体能偶尔轻微某著名企业，但不能独立频繁某著名企业或作明显的动作3.轻度受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的某著名企业4.不限制：无需帮助即可进行大而频繁的某著名企业动作

营养：通常摄食状况1.恶劣：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.不足：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭3.适当：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.良好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食

摩擦和剪切力1.有：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.有潜在危险：自主某著名企业微弱或需要帮助。在某著名企业时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无：在床或椅子上能独立某著名企业，在某著名企业时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位

危重患者压疮风险的评估结构化风险评估量表

Bradenscale:布雷登评估表Nortonscale:诺顿评估表Waterlowscale:滑特卢评估表评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险工具的评估结果，意识到有其他的风险因素，要结合临床判断进行全面的评估。危重患者压疮风险的评估全面评估体温年龄既往史：糖尿病、神经系统疾病、肾病、血管病变、免疫系统疾病、肿瘤、血液系统疾病等病情危重原因：呼衰、肾衰、心衰、心梗、MODS、ARDS、AECOPD……实验室检查：Hb、PLT、白蛋白等用药与治疗：使用激素、抗凝药、免疫抑制剂、接受放化疗等吸烟饮酒

危重患者压疮伤口的评估伤口的部位伤口的分期伤口的大小和深度伤口床的外观伤口渗液类型和量伤口气味伤口感染征象伤口边缘的情况伤口的潜行、窦道和瘘管伤口肤的情况疼痛和不适的程度1.伤口的部位：

●记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。●评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位

危重患者压疮伤口的评估

危重患者压疮伤口的评估

2.伤口的分期

详见压疮最新分期

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3.伤口床头脚

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3.伤口床--大小的测量

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3.伤口床--深度的测量基底部组织的颜色：红色、黄色、黑色描述伤口外观的颜色用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口面积的百分之几。如：伤口有50%黄色组织

25%红色组织

25%黑色组织

。

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3.伤口床--伤口的外观（组织类型）●渗出液量的评估：干燥：无渗出少量≤5ml/24h每更换一块纱布中量5-10ml/24h每天更换1-3块纱布大量≥10ml/24h每天更换＞3块纱布

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3.伤口床--渗出液的量、性状、颜色及气味●伤口渗出液性状及颜色：浆液-清澈带血浆液-淡红色或粉红色性液-黄色、绿色、黄褐色、●伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味金葡感染为粪臭味绿脓感染为腥臭味

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3.伤口床--渗出液的量、性状、颜色及气味感染伤口局部症状：红、肿、热、痛、肉芽暗红、、渗液增多、恶臭味全身症状：发热＞38℃细菌培养：细菌数〉100000个/ml伤口延迟愈合

危重患者压疮伤口的评估3.伤口床--伤口有无感染伤口培养菌的留取用生理盐水冲洗伤口去掉过多的分泌液以十点的方式抹拭直接取基底部创面标本，不要取渗液（可能有杂菌）12345678910

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3.伤口床--伤口有无感染

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4.伤口边缘举例:六点至九点位置有1.5厘米的潜行；四点有4厘米的窦道.

危重患者压疮伤口的评估

4.伤口边缘--伤口潜行、窦道、瘘管的测量

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5.伤口肤1.使用同一部相机、同一的分辨率、同一放大率。2.每次拍摄时要采用同样的角度，高度，亮度，距离，旋转角度。3.每次拍照时将患者置于同一体位，从同一方向进行拍摄。4.拍照前取得患者同意。5.拍照时间统一为清创前或清创后，或者有需要时。6.第一次拍摄两：一口进行特写，另一伤口与全身，此后只需要对伤口进行拍摄。7.照片背景不应该有杂物，背景应该为白色以使伤口更加清晰。8.拍照时要在伤口旁边放伤口尺，以了解伤口大小。9.照片应该标注（或在伤口尺标注）拍照时间日期，解剖位置，患者住院ID，姓名等（案例分享时考虑保护患者隐私）。

危重患者压疮伤口的评估附：拍摄伤口照片要求

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附：伤口尺6.疼痛伤口疼痛类型：急性疼痛神经性疼痛混合性疼痛创面疼痛（频率）：无只在换药时间断疼痛持续疼痛注：使用疼痛量表进行评分

危重患者压疮伤口的评估现代护理观念——压疮需要防治结合预防胜于治疗压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要

危重患者压疮的预防如何预防？

危重患者压疮的预防风险评估减压装置体位安置体位变换医疗器械相关压疮预防

危重患者压疮的预防皮肤护理失禁管理营养管理健康教育预防措施一、风险评估

●使用压疮风险评估量表（BradenScale）筛选出压疮高危患者是压疮预防的第一步

●结合临床进行全面评估

危重患者压疮的预防二、减压装置（支撑面）●支撑面是指用于压力再分布的特殊装置，其使用目的是再分配压力，降低组织负荷，改善微环境等。●选择合适的支撑面，如：气垫床等.●使用减压装置，不能代替体位变换。

危重患者压疮的预防使用预防性敷料√使用预防性敷料可以降低局部组织所受压力和摩擦力,改善微环境，可以在一定程度上预防压疮的发生。√最常用的有泡沫敷料、水胶体敷料。√各种预防性敷料性质各异；因此重要一点是要选择适合于患者个体及临床应用的敷料。

危重患者压疮的预防三、体位安置（卧床）√侧卧位：背部离开床面30°（避免90°），将枕头支撑于背部，并在两腿间放软枕。√采取仰卧位→左（或右）侧卧位30°→右（或左）侧卧位

30°→仰卧位循环的体位。√半卧位：床头摇高不超过30°，先摇高床尾一定高度，再摇高床头，以抵消身体向下滑动的趋势，从而降低骶尾部的剪切力。

危重患者压疮的预防三、体位安置（卧床）

关键：悬空足跟具体做法：将足跟减压产品（软枕）放于整条小腿下，保持膝关节弯曲5°至10°，以降低下肢静脉血栓风险

注意：不可放于跟腱

危重患者压疮的预防四、体位变换综合考虑患者的皮肤耐受程度、某著名企业能力和使用的减压装置、全身情况等情况确定体位变换频率卧床患者未使用减压装置要保证至少2h翻一次身使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚无定论。协助患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力。若按现有频率进行体位变换时，可见皮肤压红，要增加变换频率

危重患者压疮的预防五、皮肤护理

保持床单位清洁整洁翻身时对受压皮肤进行检查保持皮肤清洁干燥。压红处皮肤可使用促进血液循环的产品，注意不可按摩

危重患者压疮的预防六、失禁管理

清洗：失禁后要立即清洗皮肤隔离：采取措施收集大小便（肛口袋导尿）等，还可以将液体敷料喷于肛阴部（要注意皱褶处皮肤）修复：若皮肤出现糜烂，使用皮肤修复产品，再喷液体敷料隔离若出现点状红疹、白斑。可能有真菌感染，请医生开具抗真菌药膏涂抹医疗处理，改善失禁状况

危重患者压疮的预防七、营养管理增加蛋白质的摄入，以维持正氮平衡，成人提供1.25至1.5g/kg体重的蛋白。增加