2025年有限空间作业安全生产事故案例分析试题型

2025年有限空间作业安全生产事故案例分析试题型考试时间：______分钟总分：______分姓名：______考生须知：1.请仔细阅读每个案例，根据题目要求进行分析和回答。2.答案应书写工整、清晰、逻辑严谨。3.请按题号顺序作答。---案例一：某市一家小型机械加工厂，需对一台地下储罐进行内部清理。2025年3月15日下午，厂长张某安排员工李某（无有限空间作业培训证书）和王某（未佩戴空气呼吸器）进入储罐进行清理作业。现场仅安排了在罐外的一名老员工作为监护，监护人员同时负责接听厂部电话。进入储罐约20分钟后，李某感到头晕、恶心，随即倒地。监护人员发现异常，立即呼喊并尝试进入罐内施救，但因未准备救援设备且罐内缺氧未能成功。最终，李某不治身亡。后经调查，储罐内积聚了大量的硫化氢和一氧化碳混合气体，浓度远超安全限值，且储罐未进行有效通风和气体检测。问题：1.分析本次事故发生的直接原因和间接原因。2.指出本次作业中违反的主要安全生产法律法规或标准规范条款。3.分析现场监护人员在应急处置中存在的问题。4.针对类似作业，提出至少五项预防此类事故发生的具体措施。案例二：某建筑公司承接一项市政管道疏通工程，需要在一条地下污水总管中实施有限空间进入作业。作业前，项目部负责人王某编制了《有限空间作业方案》，但方案中未包含详细的应急救援预案，也未明确作业人员安全培训的具体内容和要求。作业当天，作业人员张某、李某进入管道前，项目部仅进行了简单的安全交底，未进行任何气体检测，也未配备个人呼吸防护用品。进入管道后，张某突然出现抽搐现象，后被李某强行拖出管道，送往医院抢救无效死亡。经查，管道内存在高浓度硫化氢，且通风不足。问题：1.分析导致本事故发生的最主要管理原因和直接技术原因。2.评价该项目部在作业前安全准备工作的不足之处。3.根据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》，论述企业应如何完善有限空间作业的审批和监护制度？4.如果你是现场安全管理人员，在发现类似作业准备情况时，你会提出哪些整改要求？案例三：某化工企业需要对反应釜进行年度检修。检修前，企业制定了作业方案，并办理了作业许可证。作业过程中，要求作业人员必须穿着防化服、佩戴空气呼吸器，并使用通风设备进行强制通风。现场设置了监护人，并配备了通讯设备和应急照明。然而，在作业过程中，一名年轻员工小赵（刚入职不久）发现通风效果似乎不佳，但监护人认为已经按方案执行，无需调整，并催促其尽快完成作业任务。小赵在犹豫片刻后，未再次向监护人提出异议，继续在釜内进行焊接作业。约1小时后，小赵报告感觉呼吸不畅，监护人在未佩戴防护装备的情况下进入釜内查看情况，也很快出现昏迷。最终，两人均因中毒窒息身亡。事后查明，反应釜内实际存在未被充分检测到的有毒有害气体，且通风系统存在设计缺陷。问题：1.分析小赵在作业中遇到的潜在风险以及他犹豫不决的行为可能的原因。2.评价现场监护人在发现异常情况时的处置是否正确？分析其错误所在。3.从本案例中，总结企业在有限空间作业中，如何保障作业人员安全意愿的表达和落实？4.分析该企业有限空间作业审批制度中可能存在的漏洞。---试卷答案案例一：1.直接原因：储罐内积聚了高浓度的硫化氢和一氧化碳混合气体，导致作业人员中毒窒息。作业人员未佩戴任何有效的个人呼吸防护用品。进入储罐作业前未进行气体检测。作业环境未进行有效通风。解析思路：直接原因是导致事故发生的最直接、表面的因素。本案例中，储罐内危险气体浓度超标是导致李某死亡的直接生理原因，而未佩戴防护用品则使其直接暴露于危险环境中。未检测和未通风是导致罐内形成危险气体的直接行为原因。2.违反的主要安全生产法律法规或标准规范条款：*违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院应急管理部门规定的其他危险作业，应当设置专门的安全监控人员，对作业过程进行现场安全监督。”（此处指监护责任不到位）。*违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条“有限空间作业应当严格遵守‘先通风、再检测、后作业’的原则。作业前，应当对有限空间进行通风，并检测有限空间内的氧气浓度、易燃易爆气体浓度、有毒有害气体浓度。”（未通风、未检测）。*违反了该规定第十五条“进入有限空间作业的人员应当符合相应的条件，并应当经过专门的安全生产教育和培训。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得进入有限空间作业。”（李某无培训证书）。*违反了该规定第十七条“有限空间作业应当配备有效的应急救援器材和设备，并制定应急预案。监护人员应当熟悉应急救援程序和要求。”（未配备救援设备，监护人员能力不足）。解析思路：依据《安全生产法》和《有限空间作业安全管理与监督暂行规定》中关于作业原则（先通风、再检测、后作业）、人员资质（培训合格）、监护职责、应急救援等核心要求，找出案例中违反的具体条款。3.现场监护人员存在的问题：*未佩戴任何个人防护装备就进入有限空间试图施救。*未携带或准备相应的应急救援器材（如呼吸器、三脚架、通讯设备等）。*在发现异常时，首先尝试自行进入而非立即启动外部应急程序（如拨打急救电话、通知更多人）。*监护职责履行不到位，未能有效阻止未培训、未防护的人员进入。*同时承担接听电话等其他任务，分散了监护的注意力。解析思路：分析监护人员在发现事故发生后的行为是否符合安全规程和职责要求。重点考察其个人防护、应急设备准备、应急程序启动、原始监护职责履行等方面。4.预防措施：*严格遵守“先通风、再检测、后作业”原则，作业前必须对有限空间进行充分通风，并使用专业仪器检测氧含量、可燃气体浓度和有毒有害气体（特别是硫化氢、一氧化碳）浓度，确保在安全浓度范围内方可进入。*必须为所有进入有限空间的人员提供并强制要求佩戴适合作业环境的有合格证的个人呼吸防护用品（如空气呼吸器、长管呼吸器等），并确保其会正确使用。*严禁无培训、无资质的人员进入有限空间作业。所有作业人员必须经过专业的有限空间作业安全培训和考核合格后方可上岗。*必须设置专职或经过专门培训的监护人员，监护人员不得同时承担其他可能影响监护职责的任务，应配备必要的通讯工具和应急救援装备，熟悉应急程序，并坚守岗位。*制定并演练应急救援预案，配备足够的应急救援器材和设备（如三脚架、担架、洗眼器、应急呼吸器等），确保发生事故时能够迅速、有效地进行救援。*建立并严格执行有限空间作业审批制度，作业票上应详细列明安全措施、风险评估和应急联系方式。解析思路：从技术、人员、管理、应急四个方面提出针对性的改进措施，覆盖案例中暴露出的主要问题，确保措施具有可操作性和有效性。*(注：以上五项为示例，考生可提出其他合理措施)*案例二：1.最主要管理原因：项目部安全管理体系缺陷，包括安全责任不落实、风险评估不足、作业方案不完善（缺少应急预案）、安全教育培训不到位、作业票制度执行不严格。间接原因：企业对有限空间作业的风险认识和管控投入不足。解析思路：区分直接原因和管理原因。直接技术原因主要是未通风、未检测、未防护。管理原因则是导致这些直接技术原因发生的深层次原因，如制度不健全、培训不到位、责任不明确等。2.作业前安全准备工作不足之处：*作业方案缺乏针对性，特别是缺少详细的应急救援预案，未明确应急联系方式、人员分工、救援流程、所需资源等。*对作业人员的安全培训流于形式，未进行系统的、针对性的有限空间作业安全知识和技能培训。*作业前未进行任何气体检测，完全凭经验判断作业环境是否安全。*未为作业人员配备任何个人防护装备（空气呼吸器等）。*未严格执行有限空间作业票制度，或作业票内容过于简单，未涵盖所有必要的安全措施。*现场监护缺失或职责不清。解析思路：对照有限空间作业的安全要求和标准（如法规、规定），逐项排查案例中作业前准备工作的缺失环节。3.企业应如何完善有限空间作业的审批和监护制度：*审批制度：建立《有限空间作业管理制度》，明确作业许可的申请、审批、作业、监护、终结等全过程管理要求。作业票应包含空间描述、危险因素辨识、控制措施、检测数据、作业人员及培训证明、监护人员及联系方式、应急预案摘要、审批签发等要素。审批人员必须结合现场实际情况进行风险评估，确认安全措施到位后方可批准作业。*监护制度：明确监护人的职责，包括：确认作业条件符合要求、监督作业过程、保持与作业人员的有效通讯、识别并协助处置紧急情况、紧急时立即停止作业并启动应急程序。严禁监护人员兼任其他可能影响其履行监护职责的工作。企业应定期组织监护人员培训，考核其应急响应能力。作业现场必须设置不间断监护。解析思路：结合法规要求和安全管理原则，阐述完善审批制度应包含的核心要素和流程，以及完善监护制度应明确的职责、条件和培训要求。4.现场安全管理人员应提出的整改要求：*立即停止违章作业，人员撤离有限空间。*重新办理符合要求的作业许可证，确保方案、检测、培训、防护、监护等所有环节合规。*必须在作业前进行强制通风，并使用专业仪器检测有限空间内的各种气体浓度，确保合格后方可进入。*为所有作业人员配备并强制使用合格的空气呼吸器或其他适宜的个人呼吸防护用品。*指派合格的专职监护人员，配备通讯设备和应急救援器材，坚守岗位，履行监护职责。*修订完善《有限空间作业方案》和《应急救援预案》，并组织相关人员学习。*对所有相关人员进行再培训，特别是针对本次暴露出的问题进行教育。解析思路：从纠正当前违章行为入手，提出覆盖安全管理体系、作业流程、人员要求、设备配置、应急准备等方面的具体、明确的整改要求。案例三：1.小赵遇到的潜在风险以及犹豫原因：潜在风险是中毒窒息。他犹豫可能因为：①感觉到呼吸不畅，意识到情况危险；②知道自己未佩戴防护装备，进入风险极高；③可能在潜意识里对监护人的催促或判断产生了怀疑；④年轻员工可能更倾向于遵守规定或寻求确认而非直接违抗。解析思路：分析案例中描述的小赵当时的生理感受（呼吸不畅）和行为（犹豫）。结合有限空间的风险和人的心理因素，推测其面临的危险和犹豫不决的可能心理动机。2.监护人员处置不当之处及错误分析：错误在于：①未佩戴任何个人防护装备就进入危险环境施救，将自己置于同样危险的境地；②未携带或准备救援器材，无法有效施救；③在未了解确切情况前贸然进入，增加了自身风险和事故复杂性；④作为监护，本应阻止或至少警示未防护人员，但其行为反而可能纵容了风险。解析思路：评估监护人员施救行为的合规性和安全性。对照应急规程，指出其违反了哪些原则（如自身防护、使用器材、先外部报警等），分析其行为为何是错误的（如盲目施救、自身风险过高）。3.保障作业人员安全意愿表达的落实：*建立并倡导“停止工作权”制度，明确告知员工在发现不安全状况时有权立即停止作业，并得到支持。*营造开放、信任的安全文化，鼓励员工报告安全隐患和担忧，不进行惩罚性追究。*提供便捷、有效的沟通渠道（如专用报告电话、在线系统），让员工易于报告问题。*加强安全培训，不仅教操作规程，也教如何识别风险、如何表达担忧、如何报告隐患。*管理层要积极倾听员工报告，及时调查处理，并反馈处理结果，让员工看到报告的价值。解析思路：从制度建设、文化营造、沟通渠道、培训教育和管理层互动等方面，提出保障员工安全意愿能够被听到并得到重视的措施。4.有限空间作业审批制度中可能存在的漏洞：*风险评估可能形式化：作业票或方案中的风险评估可能未基于对具体空间、介质、作业活动、环境条件的全面深入分析，导致遗漏重要风险。*安全措施针对性不足：预案中制定的安全措施（如通风、检测、防护）可能过