建筑施工围堰临时设施验收申报表

建筑施工围堰临时设施验收申报表一、引言围堰作为建筑工程，特别是涉水工程施工中不可或缺的临时挡水结构，其安全性、稳定性直接关系到后续主体工程的顺利实施及施工人员的生命财产安全。为规范围堰临时设施的验收工作，确保其符合设计及相关规范要求，特制定本验收申报表。本申报表旨在系统梳理验收流程、明确验收内容、记录验收结果，为围堰的安全启用提供重要依据。各相关单位应本着严谨、负责的态度，共同完成此项验收工作。二、项目基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------**工程名称****合同编号****围堰编号**(如有多个)**建设地点****施工单位****监理单位****建设单位****设计单位**(如专项设计)**勘察单位**(如涉及)**施工负责人****监理工程师****计划验收日期**年月日**实际验收日期**年月日三、围堰概况与设计参数1.围堰类型：（如：钢板桩围堰、土石围堰、钢套箱围堰、双壁钢围堰等）2.围堰用途：（如：基坑排水、挡水、防渗等）3.围堰平面尺寸：长度m×宽度m4.围堰顶高程：m(相对/绝对标高)5.围堰底高程：m(相对/绝对标高)6.围堰最大高度：m7.主要结构材料：（如：拉森IV型钢板桩、黏土、块石、型钢支撑等）8.设计挡水水头：m9.设计工况：（如：正常蓄水位、施工期最高水位、风暴潮水位等）10.特殊设计要求：（如：防渗要求、抗冲刷要求、通航要求等）四、验收依据1.设计文件：（如：围堰施工图纸、设计说明、设计变更等）2.合同文件：（如：施工合同中关于临时设施的约定）3.主要规范标准：（列出主要的国家标准、行业标准或地方标准全称，如：《水利水电工程施工组织设计规范》、《建筑施工高处作业安全技术规范》等）4.审批文件：（如：围堰施工方案审批表、相关行政许可文件等）5.其他：（如：会议纪要、技术交底记录等）五、验收内容与检查结果5.1围堰结构外观及尺寸检查序号检查项目设计要求检查结果(符合/不符合/具体数据)检查方法与工具备注:---:---------------:-------------------:------------------------------:-------------------:-------1.1围堰平面位置全站仪/GPS/皮尺1.2围堰顶高程水准仪/测绳1.3围堰边坡坡度坡度尺/测绳1.4结构完整性无明显变形、裂缝等目测、锤击1.5连接节点质量牢固、密封良好目测、扳手检查1.6防渗体（如适用）铺设平整、搭接符合要求目测、尺量..................5.2结构稳定性与强度检查序号检查项目设计要求检查结果(符合/不符合/具体数据)检查方法与工具备注:---:---------------:-------------------:------------------------------:-------------------:-------2.1支撑系统间距、规格符合设计目测、尺量、扳手检查2.2入土深度（如适用）测绳/地质雷达2.3沉降观测点设置按设计要求设置目测、尺量2.4位移观测点设置按设计要求设置目测、尺量..................5.3防渗、排水效果检查序号检查项目设计要求检查结果(符合/不符合/具体描述)检查方法备注:---:---------------:-------------------:------------------------------:-------------------:-------3.1围堰渗漏情况符合设计防渗标准目测、观察、量测渗漏量3.2基坑内排水系统排水通畅，水位可控目测、检查水泵运行3.3边坡排水设施完好、通畅目测..................5.4安全设施与警示标志检查序号检查项目要求检查结果(符合/不符合)检查方法备注:---:-------------------:-------------------:---------------------:-------:-------4.1临边防护按规定设置防护栏杆目测4.2安全通道畅通、宽度足够目测4.3警示标志齐全、醒目、规范目测4.4照明设施满足夜间施工需求目测、测试4.5消防器材配备齐全、有效目测、检查有效期..................5.5其他附属设施检查（根据围堰具体情况填写，如：施工便桥、爬梯、监测设备安装调试情况等）序号检查项目设计/规范要求检查结果(符合/不符合)检查方法备注:---:---------------:-------------------:---------------------:-------:-------5.1..................5.6施工过程资料核查序号资料名称要求核查结果(齐全/不齐全/符合/不符合)备注:---:---------------------:-------------------:--------------------------------:-------6.1原材料出厂合格证及检验报告齐全、合格6.2施工记录完整、真实6.3隐蔽工程验收记录签字齐全、结论明确6.4检测报告（如结构无损检测）符合设计要求6.5施工方案及审批手续已审批...............六、验收结论与整改意见6.1验收结论（根据上述检查结果，综合评定验收是否合格。可选择以下其中一项或结合具体情况描述）*□验收合格。围堰各项指标均符合设计及规范要求，同意通过验收，可投入使用。*□验收基本合格，但存在以下需整改问题，整改完成并复验合格后方可投入使用。*□验收不合格，存在严重质量或安全隐患，需全面整改后重新组织验收。6.2主要整改意见及要求（针对“不符合”项或需要改进的地方，提出具体、可操作的整改要求、完成时限和复查标准）1.问题描述：整改要求：完成时限：2.问题描述：整改要求：完成时限：...七、验收参与单位及人员签字单位类型单位名称负责人签字职称/职务日期:-----------:-------------------:---------:--------:---------**施工单位**年月日项目负责人：技术负责人：质检员：**监理单位**年月日总监理工程师/专业监理工程师：**建设单位**年月日项目负责人/代表：**设计单位**(如需)年月日设计代表：**其他单位**(如有)年月日代表：八、使用说明与注意事项1.本申报表一式份，施工单位份，监理单位份，建设单位份，（其他单位份）。2.验收过程中应拍摄必要的影像资料，作为本验收表的附件。3.验收合格后，围堰投入使用前，施工单位应进行岗前安全教育和技术交底。4.围堰使用期间，应按设计要求进行定期沉降、位移、渗流量等监测，并做