烧伤科烂伤处理方案

烧伤科烂伤处理方案一、概述

烧伤科烂伤处理是临床常见的紧急情况，需要迅速、准确、规范的处置措施。烂伤是指皮肤或黏膜受到热力、化学、电、放射等损伤后，出现组织坏死、感染、溃疡等并发症的情况。本方案旨在提供一套系统、科学的烂伤处理流程，以最大程度地减少组织损伤、预防感染、促进愈合，并提高患者的生活质量。处理方案需根据烂伤的病因、面积、深度、部位等因素进行个体化调整。

二、烂伤处理原则

烂伤处理应遵循以下基本原则：

（一）迅速脱离致伤源

（二）局部清洁消毒

（三）预防感染

（四）促进组织修复

（五）疼痛管理

（六）心理支持

三、烂伤处理流程

（一）初步评估与急救

1.迅速脱离致伤源

-热力烧伤：立即用冷水冲洗或浸泡受伤部位，时间不少于15-20分钟。

-化学烧伤：迅速脱去被化学物质浸渍的衣物，用大量清水冲洗受伤部位，时间不少于30分钟。

-电烧伤：首先切断电源，避免再次触电，然后进行心肺复苏（如需）。

2.评估伤情

-观察烂伤的面积、深度、部位、颜色、有无水疱、渗出液等。

-使用九分法或手掌法估算烧伤面积。

-判断烧伤深度（一度、浅二度、深二度、三度）。

3.生命体征监测

-测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征。

-注意有无休克迹象，如面色苍白、出冷汗、脉搏细速等。

（二）局部处理

1.清洁消毒

-使用生理盐水或无菌水冲洗创面，去除污垢和异物。

-对于浅二度以上烧伤，可使用3%过氧化氢溶液或0.1%苯扎溴铵溶液进行消毒。

-避免使用酒精等刺激性消毒剂。

2.创面覆盖

-浅二度烧伤：可使用无菌纱布覆盖，保持创面清洁干燥。

-深二度及以上烧伤：应使用无菌纱布或专用烧伤敷料覆盖，避免创面粘连。

-使用半透膜或生物膜进行封闭，减少感染风险。

3.疼痛管理

-静脉注射或肌肉注射止痛药物，如曲马多、吗啡等。

-局部可使用利多卡因凝胶进行镇痛。

（三）全身治疗

1.补液治疗

-轻度烧伤：口服补液，如口服补液盐。

-中重度烧伤：静脉补液，第一天补液量约为体表面积每1%×体重（kg）×1.5L（儿童为2.0L）。

-补液成分包括晶体液和胶体液，比例为2:1。

2.抗生素使用

-早期预防性使用抗生素，如头孢唑啉、甲硝唑等。

-根据创面细菌培养结果调整抗生素种类。

3.营养支持

-烧伤患者处于高代谢状态，需高蛋白、高热量饮食。

-可通过肠内或肠外营养支持，如鼻饲、静脉营养等。

（四）创面修复

1.自体皮移植

-对于深二度及以上烧伤，可在伤后7-14天进行自体皮移植。

-常用的皮源包括大腿、腹部等部位。

2.异体皮移植

-在自体皮源不足时，可使用异体皮进行临时覆盖，待自体皮长好后再切除。

3.创面换药

-每天或隔天进行创面换药，保持创面清洁干燥。

-及时更换浸渍的敷料，避免感染。

（五）并发症防治

1.感染防治

-定期进行创面细菌培养，监测感染指标（如白细胞计数、C反应蛋白等）。

-使用抗生素预防感染，必要时进行创面清创。

2.水肿防治

-使用抬高患肢、弹力绷带包扎等方法减轻水肿。

-避免使用过紧的敷料，以免影响血液循环。

3.挛缩防治

-定期进行关节功能锻炼，防止关节挛缩。

-必要时可进行物理治疗或手术松解。

四、康复指导

1.功能锻炼

-早期进行被动活动，逐渐过渡到主动活动。

-注意避免过度活动，以免加重创面。

2.心理支持

-关注患者心理状态，进行心理疏导。

-必要时可进行心理咨询或药物治疗。

3.出院指导

-指导患者进行家庭护理，如创面换药、药物使用等。

-告知复诊时间，发现异常及时就诊。

五、总结

烧伤科烂伤处理是一个复杂的过程，需要多学科协作、个体化治疗。通过迅速脱离致伤源、局部清洁消毒、预防感染、促进组织修复、疼痛管理、心理支持等措施，可以最大程度地减少组织损伤、预防并发症、促进愈合。医护人员应严格遵循处理方案，不断优化治疗措施，提高患者的生活质量。

三、烂伤处理流程（续）

（二）局部处理（续）

1.清洁消毒（续）

详细操作步骤：

(1)准备阶段：

1.穿戴无菌手套、无菌手术衣，戴好口罩和护目镜。

2.准备好所需物品：无菌生理盐水或无菌水、无菌纱布、消毒液（如3%过氧化氢溶液、0.1%苯扎溴铵溶液或氯己定溶液）、无菌手套、弯盘、镊子等。

3.如有水疱，根据情况决定是否保留。小水疱可保留以保护创面，大水疱应刺破放液，但不要去除表皮。

(2)清洁过程：

1.冲洗：用大量无菌生理盐水或无菌水自创面中心向外周冲洗，去除表面污垢、异物、残留的致伤物质（如热油、化学物质）。冲洗压力不宜过大，避免冲破水疱或加重组织损伤。对于较深的创面，可用注射器连接软管进行低压冲洗。

2.消毒：冲洗后，使用无菌纱布蘸取适量消毒液，轻轻擦拭或浸泡创面。消毒范围应超出创面边缘约1-2厘米。操作时动作要轻柔，避免摩擦损伤健康皮肤。对于较深、渗出较多的创面，可采用浸泡法，但时间不宜过长（如10-15分钟），以免影响组织氧供。

3.注意：勿使用酒精、碘伏等刺激性强的消毒剂直接涂抹于深部创面，以免引起剧烈疼痛和组织进一步损伤。碘伏可用于创面周围皮肤消毒。

特殊部位处理：

(1)面部：操作需更轻柔，避免牵拉。

(2)关节部位：保持关节功能位，消毒时注意保护周围皮肤。

(3)会阴部：消毒需特别仔细，注意会阴部的特殊解剖结构。

2.创面覆盖（续）

选择原则：

(1)无菌：所有敷料必须无菌。

(2)透气：允许适度气体交换，减少湿性环境利于愈合。

(3)吸收：能有效吸收渗出液。

(4)保护：防止再损伤和感染。

(5)粘附：能与创面良好贴合，不易移位。

具体敷料选择与使用：

(1)浅二度烧伤：

1.可先使用无菌凡士林纱布覆盖，形成保护层。

2.然后外用无菌纱布或泡沫敷料固定。

3.小面积可使用创可贴。

(2)深二度烧伤：

1.使用生理盐水或无菌水浸润的无菌纱布作为底层敷料，轻轻覆盖创面，吸尽渗液。

2.可考虑使用泡沫敷料（如藻酸盐敷料），它能吸收大量渗液，维持创面湿润环境，促进愈合。

3.必要时可在底层敷料之上加用半透膜或生物膜进行封闭，减少细菌侵入和水分蒸发。

(3)三度烧伤：

1.由于失去皮肤屏障，感染风险极高，需彻底清创。

2.清创后，使用无菌油纱条填充坏死组织，然后用多层无菌纱布覆盖。

3.待肉芽组织生长后，再考虑植皮。

(4)特殊敷料应用：

1.银离子敷料：具有广谱抗菌作用，适用于感染或易感染创面。

2.活性炭敷料：能吸附创面渗液和细菌毒素，适用于污染较重或感染创面。

包扎技巧：

(1)原则：松紧适度，避免过紧影响血液循环和呼吸，过松易移位和渗出。

(2)方法：由远端向近端包扎，包扎方向应与肢体纵轴平行。关节部位应适当固定在功能位。

(3)标记：在敷料上清晰注明包扎日期、时间，并记录创面情况。

3.疼痛管理（续）

评估：使用疼痛评分量表（如VAS、NRS）定期评估患者疼痛程度。

药物选择：

(1)非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生，可抑制炎症反应，减轻疼痛。需注意消化道副作用。

(2)中枢性镇痛药：如曲马多，是阿片类受体激动剂，适用于中度至重度疼痛，副作用较轻。

(3)阿片类镇痛药：如吗啡、芬太尼，适用于重度疼痛。需严格遵医嘱使用，注意呼吸抑制、恶心等副作用，并按时给药，避免疼痛剧烈时才给药。

(4)局部麻醉药：如利多卡因，可用于局部浸润麻醉，缓解创面疼痛。

非药物方法：

(1)冷疗：伤后早期（24小时内）可用冷水湿敷缓解疼痛和水肿，但避免冻伤。

(2)放松技巧：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练。

(3)心理疏导：与患者沟通，解释病情和治疗方案，减轻焦虑情绪。

注意事项：

(1)持续疼痛或疼痛加剧需及时评估，调整镇痛方案。

(2)避免使用可导致便秘的镇痛药，鼓励患者活动（如肢体远端）和食用富含纤维的食物。

（三）全身治疗（续）

1.补液治疗（续）

补液目的：维持水、电解质平衡，补充烧伤组织渗出丢失的体液，预防休克。

补液成分与比例：

(1)晶体液：主要成分是生理盐水、林格液等，用于补充细胞外液。第一天总量中约50%为晶体液。

(2)胶体液：主要成分是血浆、血浆代用品（如羟乙基淀粉）等，用于补充血容量，维持血管胶体渗透压。第一天总量中约25-30%为胶体液。

(3)电解质补充：注意钾、钠、氯、钙、镁等电解质的补充，尤其是钾离子，烧伤后易丢失。

补液速度：

(1)伤后第一个8小时：补液总量的一半，速度较快，一般每小时按烧伤面积（%）×体重（kg）×0.5L计算（儿童为1.0L）。

(2)伤后第二个8小时至24小时：补液总量的三分之一，速度减慢。

(3)伤后24小时后：补液总量的三分之一，根据尿量、中心静脉压等指标调整。

补液监控：密切监测血压、心率、呼吸、尿量（理想尿量>0.5-1ml/kg/h）、中心静脉压、血常规（尤其是电解质）、CVP等指标，评估补液效果。

肠内补液：对于烧伤面积不大（如<20%TBSA）、无肠梗阻、无吸入性损伤的患者，可考虑早期经鼻肠管或胃管补充肠内营养和水分。

2.抗生素使用（续）

预防性使用指征：烧伤面积较大（>10%TBSA）、深度烧伤（深二度、三度）、伴有吸入性损伤、免疫抑制状态、清创不彻底等。

常用抗生素类别：

(1)第一代头孢菌素：如头孢唑啉，对G+菌效果好。

(2)第二代头孢菌素：如头孢呋辛，对G-菌也有一定效果。

(3)喹诺酮类：如环丙沙星，但儿童、孕妇禁用。

(4)其他：如甲硝唑（用于可能存在厌氧菌污染的创面）。

给药时机与疗程：通常在烧伤后早期（如伤后4-6小时内）开始使用，疗程根据创面情况决定，一般7-14天或更长。

经验性用药与目标性用药：

(1)经验性用药：基于当地细菌耐药情况和常见病原菌选择抗生素。

(2)目标性用药：待创面细菌培养和药敏结果回报后，根据结果调整抗生素种类。

注意事项：

(1)注意药物不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害等。

(2)避免广谱抗生素的滥用，以防菌群失调和耐药菌产生。

(3)对于感染创面，需根据感染部位、病原菌和药敏结果，联合用药或调整单药治疗方案。可考虑联合使用局部抗生素（如莫匹罗星软膏）与全身抗生素。

3.营养支持（续）

营养需求：烧伤后处于高代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速。总能量需求可按伤后第一个24小时每1%TBSA×体重（kg）×105kcal计算，后续逐渐减少。

营养目标：维持正氮平衡，促进创面愈合和机体康复。

营养途径选择：

(1)肠内营养（首选）：只要胃肠道功能允许，应尽早开始。可通过鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘、空肠造瘘进行。优点是符合生理，并发症少。可使用要素膳或整蛋白膳。

(2)肠外营养：适用于肠内营养无法满足需求的情况，如严重烧伤伴肠梗阻、肠麻痹、短肠综合征等。通过中心静脉或周围静脉途径给予。优点是能绕过胃肠道，但并发症多（如静脉导管感染、肝功能损害等）。

营养素补充要点：

(1)热量：保证足够的热量供应，避免过度饥饿。

(2)蛋白质：蛋白质摄入量应充足，成人每日约1.5-2.0g/kg，儿童更高。

(3)维生素与矿物质：注意补充维生素C（促进愈合）、锌（免疫调节）、铜（伤口愈合）、硒（抗氧化）等。

监测指标：定期监测体重、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、尿氮排泄量、血糖等指标，评估营养状况和调整营养方案。

（四）创面修复（续）

1.自体皮移植（续）

时机：通常在伤后7-14天，待创面肉芽组织生长良好时进行。面积较大者可能需要分期移植。

皮源选择：

(1)中厚皮片：从大腿、腹部、臀部等供皮区取下，包含部分真皮层。适用于面积较大、要求平整的浅深二度混合烧伤。

(2)全厚皮片：取自头皮、前臂等薄皮区，包含所有皮肤层。愈合后外观较好，但皮源有限。

(3)超薄皮片：含有极少量真皮成分，皮源广泛（如腹部、大腿），适用于面部、手部等美观部位，但愈合后易收缩。

取皮方法：

(1)手术刀取皮：最常用，根据需要取下不同厚度的皮片。

(2)皮老虎取皮：适用于取超薄皮片。

移植方法：

(1)直接缝合：适用于较小、较规整的皮片。

(2)皮瓣法：将皮片与周围组织一起移植，带有血供，适用于血供较差或位置特殊的创面。

术后护理：

(1)供皮区：用凡士林纱布覆盖，加压包扎，保持敷料干燥。

(2)受皮区：用半透膜或普通敷料覆盖，保持创面清洁，防止感染。注意观察皮片存活情况（颜色、肿胀、渗出）。

2.异体皮移植（续）

目的：作为临时覆盖物，保护创面，减少渗出，防止感染，为自体皮移植创造条件。

种类：

(1)同种异体皮：来自同种但非同体的供者（如尸体皮肤）。存活时间有限（几周到几个月），但能有效覆盖创面。需配合免疫抑制剂使用（如糖皮质激素、大剂量免疫球蛋白）。

(2)异种异体皮：来自其他物种（如猪皮）。仅作为临时覆盖，不能存活，但能提供良好的生物相容性，防止感染扩散。需在移植后尽快用自体皮覆盖。

应用方法：

(1)原位移植：将异体皮直接移植到创面上。

(2)脱细胞异体真皮：去除了细胞成分的异体皮，免疫原性降低，可存活更长时间，作为永久性或半永久性覆盖。

注意事项：

(1)异体皮移植存在传播疾病的风险，需严格筛选供体。

(2)需密切观察异体皮有无排斥反应（