术后康复护理记录与评估模板

术后康复护理记录与评估模板引言术后康复护理是患者恢复健康、重返社会的关键环节。一份详尽、规范的康复护理记录与评估，不仅是医疗质量的体现，更是保障患者安全、促进康复进程、进行医疗沟通和法律追溯的重要依据。本模板旨在为康复医疗团队提供一个系统化、专业化的记录工具，以期提升康复护理的精准性与有效性。一、患者基本信息*姓名：*性别：*年龄：*住院号/病历号：（若为门诊患者，可填写门诊号或身份证号后几位，注意隐私保护）*手术名称：*手术日期：*康复开始日期：*当前康复阶段：（如：早期、中期、后期/恢复期、巩固期）*负责康复师/护士：二、每日康复护理记录日期：____年__月__日时间：____:____（一）患者主诉与一般情况*神志状态：（清醒、嗜睡、模糊、昏迷-若适用）*精神状态：（良好、一般、萎靡、烦躁、焦虑、抑郁-简要描述）*睡眠情况：（良好、一般、差，入睡困难、易醒、多梦-简要描述）*饮食情况：（普食、软食、流食、禁食，进食量：良好、一般、差，有无特殊饮食要求或禁忌）*大小便情况：（如常、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁-简要描述，必要时记录次数、性质）*疼痛评估：*部位：*性质：（如：胀痛、刺痛、酸痛、牵拉痛、烧灼感）*程度：（0-10分数字评分法，静息时：___分，活动时：___分）*持续时间：*诱发/缓解因素：*处理措施及效果：（如：药物名称及剂量、物理因子治疗、体位调整等，效果：显效、有效、无效）（二）康复评估*生命体征：体温：___℃，脉搏：___次/分，呼吸：___次/分，血压：___/___mmHg，血氧饱和度：___%（吸氧方式及流量：____或未吸氧）*手术切口/创面情况：（敷料：清洁、干燥、渗血、渗液（量、颜色、性质）；切口：红肿、硬结、裂开、渗出、愈合情况（甲级/乙级/丙级-简述）；有无异常分泌物、异味；周围皮肤情况）*关节活动度（ROM）：（针对手术及相关关节，记录主动ROM（AROM）和被动ROM（PROM），单位：度，与健侧对比或与上次评估对比）*（例如：左膝关节：屈曲AROM：XX°，PROM：XX°；伸展AROM：XX°，PROM：XX°，有无受限及程度）*肌力评估：（针对相关肌群，采用徒手肌力检查（MMT）分级法，0-5级）*（例如：左股四头肌：肌力X级）*平衡功能：（如：坐位平衡：稳/不稳；站立平衡：静态平衡稳/不稳，动态平衡稳/不稳；有无使用平衡量表如Berg平衡量表，结果简述）*步行能力：（如：不能步行、辅助下步行（辅助方式：如手杖、助行器、他人搀扶）、独立步行；步态：正常、异常（如：划圈步态、垂足步态等）；步行距离：___米；有无步行相关不适）*日常生活活动能力（ADL）：（如：Barthel指数评分：___分，或Katz指数等，简述关键项目表现：如进食、穿衣、洗漱、如厕、转移能力等）（三）康复治疗与护理措施*物理因子治疗：（名称、部位、剂量/参数、时间、频率）*（例如：红外线照射，左膝部，温热量，20分钟，1次/日）*运动疗法：（具体训练项目、方法、强度、次数/时间、组数、注意事项）*（例如：左膝关节主动屈伸训练，10次/组，3组，中等强度，避免疼痛加剧）*（例如：股四头肌等长收缩训练，保持10秒，放松5秒，20次/组，3组）*作业疗法：（如适用，具体活动内容、目的、患者表现）*体位摆放与转移指导：（如：良肢位摆放，床椅转移技巧指导）*呼吸功能训练：（如：腹式呼吸、有效咳嗽排痰训练，次数）*伤口/管路护理：（如：换药、引流管护理、导尿管护理，操作过程及效果）*健康教育与心理支持：（内容：如康复训练注意事项、饮食指导、药物指导、并发症预防；患者情绪反应及应对）*药物应用（康复相关）：（药物名称、剂量、用法、时间）（四）治疗后反应与患者反馈*（患者对治疗的耐受情况：良好、一般、差；有无不良反应或不适主诉；患者对康复训练的配合程度及主观感受）（五）当日康复小结与明日计划*当日康复效果评估：（目标达成情况：完全达成、部分达成、未达成；主要进步点；存在问题与困难）*明日康复计划与目标：（调整治疗方案、增加/减少训练强度、重点关注问题等）记录人签名：_______________三、阶段性康复评估总结（每X周/月或根据康复阶段进行）评估周期：____年__月__日至____年__月__日*康复目标回顾与达成情况：（列出初期设定的康复目标，评估达成度）*主要功能进步：（从疼痛、ROM、肌力、平衡、步行、ADL等方面总结）*现存功能障碍与问题：（目前仍存在的困难和未解决的问题）*并发症发生情况：（如有，简述发生时间、处理及转归）*患者依从性与主观满意度：（患者对康复治疗的配合程度，对康复效果的主观评价）*下一步康复计划与目标调整：（根据阶段性评估结果，制定下一阶段康复目标和具体治疗方案）*是否需要多学科协作或会诊建议：评估人签名：_______________日期：____年__月__日四、使用说明与注意事项1.及时性与准确性：康复护理记录应在每次治疗和评估后及时、准确、完整地完成，避免回忆性记录。2.客观性与真实性：记录应基于客观观察和测量结果，避免主观臆断和模糊不清的描述。3.规范性与完整性：使用规范的医学术语，确保记录要素齐全，逻辑清晰。4.个体化：本模板为通用框架，临床使用时需根据患者具体病情、手术类型及康复需求进行适当调整和删减。5.动态性：康复过程是动态变化的，记录应能反映患者功能状态的变化趋势及康复治疗的调整。6.保密性：严格遵守医疗保密制度，妥善保管康复护理记录。7.沟通性：记录内容应便于医疗团队内部的沟通与交接。8.法律依据：康复护理记录是重要的医疗文