2025年医保信息化建设考试题库：医保系统应用与操作要点

2025年医保信息化建设考试题库：医保系统应用与操作要点考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填在题干后的括号内。每题1分，共20分）1.医保信息化建设的核心目标是？A.提高医疗机构收入B.实现医保基金精细化管理C.取代定点医药机构D.简化参保人员报销流程2.在医保系统中，参保人员信息的首次录入通常由哪个机构负责？A.医疗保险经办机构B.卫生行政部门C.定点医药机构D.财政部门3.以下哪项不是医保系统日常运维的主要内容？A.用户权限的分配与调整B.系统数据的备份与恢复C.定点医药机构的准入审批D.系统性能监控与故障排除4.医保结算过程中，系统根据哪些信息来判断医疗费用是否属于报销范围？A.参保人员身份信息B.医疗费用金额C.医保政策文件和目录（药品、诊疗项目）D.医生处方5.“门诊统筹”通常指的是哪种医疗保障？A.住院医疗保障B.异地就医医疗保障C.定点药店购药保障D.普通门诊医疗费用保障6.医保系统中，与银行系统进行资金结算交互的关键接口是？A.与定点医药机构的接口B.与医保经办机构的内部接口C.与财政部门的接口D.与个人社保卡的接口7.医保基金使用的核心原则是？A.收支平衡B.最大效益C.公平公正、保障公平D.优先发展8.在医保结算中，系统自动从个人账户划扣费用的操作称为？A.统筹基金结算B.个人账户结算C.预结算D.代扣代缴9.对于异地就医参保人员，系统需要处理的关键业务之一是？A.实地就医备案登记B.本地定点医院选择C.常规门诊费用结算D.住院费用即时结算10.医保系统操作日志的主要作用是？A.记录系统运行状态B.记录用户操作行为，用于审计和追溯C.存储医疗费用明细D.存储参保人员基本信息11.以下哪项技术通常不被用于提升医保系统的数据处理能力？A.大数据B.云计算C.匿名化D.人工智能12.医保系统与医院信息系统（HIS）对接的主要目的是？A.替代HIS系统B.实现患者信息、费用信息的共享与传递C.管理医院内部人事D.控制医院药品采购13.医保政策调整后，系统需要进行的操作通常是？A.重新开发整个系统B.更新系统中的政策参数和目录C.停止系统运行D.仅调整与财务相关的部分14.在医保系统中，对定点医药机构进行服务协议管理的主要目的是？A.增加管理机构收入B.规范服务行为，保障参保人权益，控制医疗费用C.强制要求机构降价D.限制机构经营规模15.处理医保系统数据备份时，首要考虑的因素是？A.备份文件的压缩率B.备份存储介质的成本C.数据的完整性和可恢复性D.备份操作的执行速度16.“互联网+医保”服务模式中，系统需要支持的功能可能包括？A.在线咨询B.异地就医费用直接结算C.医保政策查询D.以上所有17.医保系统操作中，为防止重复结算，系统通常通过什么机制进行控制？A.设置费用上限B.患者身份识别和就诊信息记录C.限制就诊次数D.个人账户余额检查18.定点医药机构上传结算数据的时效性要求通常由谁规定？A.医疗保险经办机构B.卫生健康委员会C.国家医疗保障局D.药品监督管理局19.医保系统安全防护中，访问控制的主要目的是？A.确保系统运行速度快B.防止未经授权的访问和操作C.降低系统维护成本D.增加系统用户数量20.DRG/DIP支付方式下，医保系统需要支持的关键功能是？A.按项目付费的计算B.按病种付费的分组和权重确定C.按床日付费的计算D.人员工资管理二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，请将正确选项字母填在题干后的括号内。多选、错选、漏选均不得分。每题2分，共20分）21.医保信息化建设带来的主要好处包括？A.提高医保基金使用效率B.方便参保人员就医购药C.加强对医疗服务的监管D.增加定点医药机构收入22.医保系统中的参保人员信息通常包括？A.姓名、性别、身份证号B.参保类型、参保地C.个人账户余额D.就业单位信息23.医保结算流程中，系统需要进行校验的项目可能包括？A.参保资格校验B.医疗费用是否在目录内校验C.报销比例校验D.定点医药机构协议校验24.医保系统接口管理的主要工作内容有？A.定义接口规范B.数据格式转换C.接口调用监控D.接口故障排查25.医保系统运维工作可能涉及？A.服务器维护B.数据库管理C.用户培训D.系统补丁更新26.个人账户资金可以用于？A.在定点药店购药B.在定点医院支付住院费用C.在定点医院支付门诊费用D.补偿到账外医疗费用27.医保基金监管通过信息化系统可以实现？A.费用异常监测B.欺诈行为识别C.实时结算D.参保人员资格实时验证28.医保系统操作中需要遵循的原则通常包括？A.规范性原则B.安全性原则C.及时性原则D.主观随意性原则29.“互联网+”医保服务模式对系统提出的要求可能包括？A.安全性要求更高B.数据交互能力更强C.用户界面更友好D.必须支持所有类型的线上服务30.医保系统与医院HIS系统对接时，可能需要共享的数据有？A.患者基本信息B.就诊记录C.医疗费用明细D.医生排班信息三、简答题（请简要回答下列问题。每题3分，共15分）31.简述医保系统处理异地就医结算的基本流程。32.医保系统在防止欺诈骗保方面，可以通过哪些技术手段或功能设计？33.解释医保系统中“预结算”的概念及其作用。34.医保系统运维中，进行数据备份通常需要考虑哪些关键点？35.为什么医保系统需要与定点医药机构进行接口管理？四、案例分析题（请根据案例情景，回答提出的问题。每题5分，共10分）36.案例情景：参保人员张三因工作调动，需要将医保关系从A市转移到B市。他在A市完成了转出申请，并拿到了异地就医备案凭证。他来到B市一家定点医院就诊，希望使用统筹基金报销部分住院费用。问题：（1）请简述张三在B市就医并实现医保结算可能需要履行的操作步骤。（2）医保系统在处理此案例时，需要完成哪些关键功能验证？37.案例情景：某定点医院使用医保系统进行结算。某日，系统提示某科室医生开具的某张费用清单存在重复提交问题，导致该笔医疗费用被重复结算。系统自动拦截了第二次结算请求。问题：（1）分析该医保系统可能采用了哪种机制来防止类似的重复结算问题？（2）如果该医院认为重复结算是由于系统错误或其他特殊情况导致的，应如何处理与医保经办机构的结算事宜？---试卷答案一、单项选择题1.B2.A3.C4.C5.D6.B7.C8.B9.A10.B11.C12.B13.B14.B15.C16.D17.B18.A19.B20.B二、多项选择题21.A,B,C22.A,B,D23.A,B,C,D24.A,B,C,D25.A,B,D26.A,B,C27.A,B28.A,B,C29.A,B,C30.A,B,C三、简答题31.参保人员需在参保地完成异地就医备案（线上或线下）。备案成功后，持有效凭证（如备案凭证、电子凭证）到就医地定点医药机构就医。就医机构通过医保系统核验参保人员异地就医资格。就医时，根据当地政策可能需垫付部分费用。就诊结束后，就医机构提交结算申请。医保系统根据备案信息、就医地政策及目录，进行费用审核和结算。结算方式可能是直接结算（个人账户和统筹基金）、现场结算后回参保地报销或异地就医结算平台结算。32.医保系统可通过：建立费用异常监测模型，利用大数据分析识别费用异常模式；设置药品、诊疗项目目录及价格标准，进行事前校验；集成图像识别技术，辅助审核可疑票据或医疗行为；记录详细操作日志和费用明细，支持事后追溯调查；与医疗机构信息系统对接，实时获取就诊信息，核对医疗服务行为与记录是否一致；建立智能审核规则，自动拦截规则明确的欺诈骗保行为。33.预结算是指在医疗服务过程中或结束后，医保系统根据已发生的医疗服务信息（如挂号、检查、开药等），依据当时的医保政策和目录规则，预先计算并通知（或确认）医疗机构可以报销的费用额度或个人自付额度。其作用是：方便患者了解预计需要支付的费用；便于医疗机构进行成本核算和准备资金；提高结算效率，缩短结算周期；为后续的正式结算提供基础数据。34.数据备份需考虑：确定备份的重要性级别和频率；选择合适的备份工具和介质（如磁带、硬盘、云存储）；确保备份数据的完整性和可恢复性，进行恢复测试；选择安全的存储地点，防止数据丢失或损坏；制定详细的数据备份策略和应急预案；定期检查备份任务执行情况。35.医保系统需要与定点医药机构进行接口管理，是因为：医保服务涉及大量数据交换（如参保信息、就诊记录、费用明细等），接口是数据交换的通道；需要统一接口规范，确保数据传输的标准化和兼容性；接口管理有助于明确数据责任、传输流程和安全要求；便于监控接口运行状态，及时发现和解决数据传输问题；支持新业务功能（如线上服务）的拓展和系统对接；保障接口交易的安全性和可靠性，防止数据泄露或篡改。四、案例分析题36.（1）张三在B市就医并实现医保结算可能需要履行的操作步骤：持有效备案凭证（或电子凭证）到B市定点医院办理就诊登记；接受医疗服务；医生开具费用清单，并在系统中提交结算申请；医保系统核验张三的参保资格、异地就医备案状态及就医医院资质；系统根据B市政策及目录计算报销金额和个人自付金额；结算方式处理（如系统内直接结算、个人垫付后回A市报销等）。（2）医保系统在处理此案例时，需要完成的关键功能验证：验证张三是否具有有效的异地就医备案资格和信息；验证就诊医院是否为B市定点医药机构；验证提交的医疗服务项目是否在B市医保目录范围内；验证计算出的报销比例、起付线、封顶线等是否符合B市政策；验证结算流程的合规性。37.（1）该医保系统可能采用了基于患者身份和就诊会