2025年医保知识测试题库：医保定点医疗机构管理政策与法规试题

2025年医保知识测试题库：医保定点医疗机构管理政策与法规试题考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪个行为不属于欺诈骗保行为？A.虚构医疗服务项目B.违规使用医保基金购买非医疗服务物品C.通过分解住院等方式分解收费D.为参保人员提供符合规定的医疗服务2.医保定点医疗机构协议有效期通常为多久？A.一年B.两年C.三年D.五年3.以下哪项不属于医保定点医疗机构需履行的协议义务？A.遵守医保政策法规B.建立内部医保管理制度C.优先使用医保目录外药品D.定期进行医保政策培训4.医保定点医疗机构对医保基金使用承担什么责任？A.最终责任B.部分责任C.无责任D.转移责任5.以下哪项服务通常不属于医保定点医疗机构的诊疗范围？A.门（急）诊服务B.住院服务C.保健按摩服务D.康复医疗服务6.医保定点医疗机构使用的药品，原则上应配备哪些目录内的药品？A.仅基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险药品目录和门诊特殊药品目录C.仅门诊特殊药品目录D.国家和地方药品集中采购目录7.医保定点医疗机构的诊疗路径管理主要目的是什么？A.提高医疗费用B.规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长C.减少医生工作量D.增加医保基金支出8.医保费用结算方式主要包括哪些？A.按项目付费和按病种付费B.按项目付费和按人头付费C.按病种付费和按人头付费D.按床日付费和按人头付费9.医保智能监控系统的主要作用是什么？A.替代医生进行诊断B.自动生成医疗文书C.实时监控医疗行为，识别异常交易D.管理患者就诊流程10.医保定点医疗机构协议期满，续签前需要进行什么？A.资质重新审核B.协议履行情况评估C.医疗服务质量评审D.医保基金使用效率评估11.以下哪项不属于定点医疗机构信用评价等级使用的措施？A.优先采购其提供的医疗服务B.限制其医保结算额度C.提高其医保支付标准D.公示其评价结果12.医保飞行检查的主要特点是什么？A.定期进行，覆盖所有机构B.非常规性、飞行式、突击性检查C.仅检查财务账目D.由地方政府组织实施13.定点医疗机构发生重大医保基金使用监督管理领域违法行为的，可能面临什么处罚？A.警告B.罚款C.暂停医保结算D.以上都是14.医保定点医疗机构应如何管理门诊特殊病患者的诊疗？A.仅由专家门诊医生管理B.建立专门的管理团队，规范诊疗行为C.由患者自行选择医生D.无需特殊管理15.国家组织药品集中采购的目的是什么？A.提高药品价格B.降低药品价格，减轻患者负担C.减少药品种类D.增加医生收入16.医保定点医疗机构对其工作人员的医保知识培训有何要求？A.仅在新员工入职时进行培训B.应定期开展，确保相关人员掌握最新的医保政策C.由患者自行学习D.无需专门培训17.医保结算清单由谁提供给患者？A.医保部门B.定点医疗机构C.病历保管部门D.医保经办机构18.以下哪项行为属于定点医疗机构协助欺诈骗保行为？A.按规定审核医保结算费用B.为参保人员提供符合规定的医疗服务C.伪造或篡改医疗文书D.对患者进行医保政策解释19.医保定点医疗机构应如何处理患者的投诉？A.忽略不予理睬B.建立投诉处理机制，及时调查处理C.将投诉全部上报至医保部门D.只向患者解释说明20.关于DRG/DIP支付方式改革，以下说法正确的是？A.完全取消按项目付费B.主要适用于住院服务C.旨在取消医疗机构的所有收入D.不影响医疗机构的诊疗自主权二、判断题（每题1分，共10分）1.所有医疗机构都可以申请成为医保定点医疗机构。（）2.医保定点医疗机构可以随意提高医疗服务价格。（）3.参保人员在定点医疗机构就医可以享受全额医保报销。（）4.医保协议是医保经办机构和定点医疗机构之间的法律约束文件。（）5.定点医疗机构必须使用医保目录内的药品和医用耗材。（）6.医保飞行检查通常提前通知被查机构。（）7.定点医疗机构因不可抗力导致医保基金损失，可以免除责任。（）8.医保智能监控系统只对医疗机构进行处罚，不对个人进行处罚。（）9.医保定点医疗机构的信用评价结果仅对内部使用。（）10.医保基金使用监督管理是对定点医疗机构的全面审计。（）三、简答题（每题5分，共15分）1.简述定点医疗机构协议管理的主要内容。2.定点医疗机构在规范医疗服务行为方面应遵守哪些基本要求？3.简述医保飞行检查的主要流程和目的。四、论述题（10分）结合当前医保改革背景，论述定点医疗机构在规范使用医保基金、控制医疗费用增长方面应承担的责任和可以采取的措施。试卷答案一、单项选择题1.D2.C3.C4.A5.C6.B7.B8.A9.C10.B11.D12.B13.D14.B15.B16.B17.B18.C19.B20.B二、判断题1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.×8.×9.×10.×三、简答题1.定点医疗机构协议管理的主要内容包括：协议的签订与解除、双方的权利与义务、服务标准与行为规范、医保费用结算方式、监督检查机制、违约处理与处罚、信息化管理要求、协议续签等。解析思路：本题考察对定点医疗机构协议管理核心内容的掌握。要点应涵盖协议的起始（签订、解除）、主体双方的要求（权利义务）、服务与费用（标准、规范、结算）、监管与奖惩（监督、违约处理）、技术支撑（信息化）以及协议的持续性（续签）。2.定点医疗机构在规范医疗服务行为方面应遵守的基本要求包括：遵守医保政策法规和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗；不得分解住院、挂床住院；不得伪造、变造医疗文书；不得将非医疗服务项目或药品变相纳入医保结算；不得诱导、强迫患者使用高价药品或诊疗项目；为参保人员提供符合规定的医疗服务。解析思路：本题考察对定点医疗机构合规服务行为的理解。应围绕“规范”二字，从遵守规定（政策法规、诊疗规范）、诊疗行为（检查、用药、治疗合理性）、住院管理（分解、挂床）、文书管理（真实）、项目管理（非医疗项目）、价格行为（诱导、强迫、高价）以及服务本质（符合规定）等方面展开。3.医保飞行检查的主要流程和目的包括：流程通常为：制定检查计划、组成检查组、实施现场检查（数据核查、现场核查、人员询问）、形成检查结论、下达检查意见书、督促整改等。目的主要是通过飞行式、突击性的检查，及时发现和纠正定点医药机构在医保基金使用方面的违法违规行为，维护医保基金安全，规范医疗服务行为，加强对定点医药机构的震慑作用。解析思路：本题考察对医保飞行检查的基本流程和核心目的的掌握。流程方面要答出其关键步骤，如计划、组队、检查（数据、现场、人员）、结论、意见、整改。目的方面要强调其核心功能，即保障基金安全、规范行为、震慑作用。四、论述题定点医疗机构在规范使用医保基金、控制医疗费用增长方面承担着重要责任。首先，应严格遵守医保政策法规和诊疗规范，这是最基本的要求，通过规范服务行为，避免不必要的医疗费用发生。其次，要加强内部管理，建立健全医保管理制度和流程，明确岗位职责，加强员工医保政策培训和职业道德教育，提高全员合规意识。再次，要合理检查、合理用药、合理治疗，推行临床路径管理，规范诊疗行为，从源头上控制费用。此外，要积极配合医保部门的工作，如实提供相关资料，接受监督检查，及时整改发现问题。还可以利用信息化手段，加强费用审核和监控，提高管理效率。通过以上措施，定点医疗机构可以在保障参保人员基本医疗需求的前提下，有效规范基金使用，促进医疗费用合理增长，维护医保基金安全，减轻社会负担。解析思路：本题要求结合背景论述责