山东省病历书写与管理基本规范培训试题及答案(2025年版)

山东省病历书写与管理基本规范培训试题及答案(2025年版)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《山东省病历书写与管理基本规范（2025年版）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间和补记人？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，操作人员修改电子病历时，系统需自动生成：A.修改日志B.备份文件C.审核记录D.权限变更记录答案：A4.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的具体检查措施B.初步诊断依据C.拟采取的治疗措施D.下一步观察要点答案：B5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.病历书写中，上级医师修改下级医师书写的病历时，应使用何种颜色墨水？A.红色B.蓝色C.黑色D.不限制颜色，但需标注修改人答案：A7.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当至少保存几年备查？A.1年B.3年C.5年D.15年答案：B8.抢救记录应详细记录抢救时间，具体到：A.小时B.分钟C.秒D.不要求具体时间答案：B9.手术记录应在术后几小时内由手术者完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅签名？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D10.医疗机构应建立病历质量控制体系，住院病历甲级率应不低于：A.85%B.90%C.95%D.98%答案：C11.新生儿病历中，“出生记录”应在新生儿出生后几小时内完成？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：A12.中医病历书写中，辨证分析部分应包括：A.四诊摘要、辨证依据、证候性质B.检查结果、治疗方案、用药剂量C.既往史、家族史、过敏史D.手术史、月经史、生育史答案：A13.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改时，应经医疗机构医务部门批准，并保留：A.原始病历数据B.患者知情同意书C.修改理由说明D.以上均需答案：D14.输血记录单应包括患者姓名、血型、输血前检查结果、输注血液品种、数量、输注时间及：A.输血反应B.医师签名C.护士签名D.以上均需答案：D15.病历中“知情同意书”的签署主体不包括：A.患者本人（完全民事行为能力）B.患者配偶C.患者16周岁子女（已工作）D.患者委托的近亲属答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.以下属于病历书写基本要求的有：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任答案：ABCD2.首次病程记录的内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC3.电子病历的基本要求包括：A.具有严格的复制管理功能，避免重复拷贝B.支持病历内容的结构化录入C.具备患者身份标识与鉴别功能D.能够生成符合规定的病历摘要答案：ABCD4.病历中需由患者或其近亲属签署的文件包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.病危（重）通知书答案：ABCD5.死亡记录的内容包括：A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）C.死亡原因、死亡诊断D.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务答案：ABCD6.病历修改应遵循的原则包括：A.修改时需注明修改时间、修改人签名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹C.上级医师修改下级医师病历的，应在修改处签名并注明修改时间D.电子病历修改需保留原记录痕迹，保证可追溯答案：ABCD7.门（急）诊病历内容包括：A.门（急）诊病历首页（手册封面）B.病历记录C.化验报告D.医学影像检查资料答案：ABCD8.住院病历首页中“入院病情”应填写的代码包括：A.1（有）：入院时已存在B.2（临床未确定）：入院时已存在但未确诊C.3（情况不明）：入院时未发现D.4（无）：入院时不存在答案：ABCD9.中医病历中“四诊摘要”应包括：A.望诊（神色、形态、舌象、分泌物等）B.闻诊（声音、气味）C.问诊（主诉、现病史、既往史等）D.切诊（脉象、按诊）答案：ABCD10.病历封存的程序包括：A.医患双方共同在场B.封存的病历可以是原件或复制件C.封存后由医疗机构保管D.启封时需医患双方共同在场答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√2.电子病历可以仅以电子数据形式保存，无需打印成纸质病历。（）答案：×（注：需根据医疗机构管理要求，部分病历需同步打印归档）3.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）答案：×（应为6小时内）4.病历中药物名称可以使用商品名，但需标注通用名。（）答案：√5.患者拒绝签名的知情同意书，需在记录中注明患者拒绝的理由，并由2名医务人员签名证明。（）答案：√6.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前由三方共同核查并签名。（）答案：√7.中医病历中“辨证论治”部分需体现中医理法方药的逻辑关系。（）答案：√8.医疗机构可以拒绝患者复印其主观病历（如病程记录、会诊记录等）。（）答案：×（主观病历可复制，但需按规定程序申请）9.病历中各项记录的签名可以使用电子签名，无需手写签名。（）答案：×（需符合《电子签名法》要求，且部分关键记录需手写签名）10.新生儿病历应单独编号，包括母亲信息、分娩方式、Apgar评分等内容。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述电子病历与纸质病历的主要区别及管理要求。答案：电子病历是指使用信息系统生成、存储、传输和管理的数字化病历，具有结构化、可检索、可共享等特点；纸质病历为手写或打印的纸质记录。管理要求：电子病历需符合《电子病历应用管理规范》，具备身份认证、数据加密、修改留痕等功能，归档后需长期保存；纸质病历需按规范书写、修改，保存期限符合《医疗机构病历管理规定》，一般门诊病历保存≥15年，住院病历≥30年。2.简述首次病程记录的核心内容及书写要求。答案：核心内容包括病例特点（病史、体征、辅助检查）、拟诊讨论（初步诊断及依据、鉴别诊断）、诊疗计划（检查、治疗、观察措施）。书写要求：需在患者入院8小时内完成，由经治医师书写并签名；内容需逻辑清晰，重点突出，避免模板化；鉴别诊断需针对初步诊断列出2-3个相关疾病，说明鉴别要点。3.简述病历中“知情同意”的法律意义及签署要点。答案：法律意义：保障患者的知情同意权，体现医患双方的平等地位，是医疗行为合法性的重要依据。签署要点：①患者为完全民事行为能力人时由本人签署；②无/限制民事行为能力人由法定代理人签署；③患者昏迷等特殊情况由近亲属或授权委托人签署；④需充分告知医疗措施的风险、替代方案等关键信息；⑤签署时间应在实施医疗措施前；⑥拒绝签署时需记录原因并由2名医务人员签名证明。4.简述病历质量控制的主要环节及评价指标。答案：主要环节：①环节质控（书写过程中实时检查）；②终末质控（病历归档前集中检查）；③反馈改进（针对问题制定整改措施）。评价指标：甲级病历率（≥95%）、病历书写合格率（≥98%）、缺陷病历率（≤2%）、归档及时率（≥99%）、电子病历结构化率（≥80%）等。5.简述中医病历书写中“辨证分析”的具体内容及要求。答案：具体内容：①四诊归纳望、闻、问、切的主要阳性和阴性体征；②辨证依据：结合中医理论分析病因、病位、病性、病机；③证候性质：明确中医证型（如“气滞血瘀证”“肝阳上亢证”）；④鉴别辨证：对相似证型进行简要鉴别（如“肝阳上亢”与“肝火炽盛”的区别）。要求：内容需紧扣四诊资料，体现理、法、方、药的连贯性，避免空泛描述；使用中医术语规范，避免西医病名替代中医证型。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急诊PCI术。术后3天，患者家属申请复印病历时发现：①急诊抢救记录为术后8小时补记，未注明补记时间；②手术记录由第一助手书写，无主刀医师签名；③首次病程记录中“诊疗计划”仅写“行PCI术”，未具体说明术前准备及术后观察要点。问题：指出病历中存在的主要问题，并提出整改措施。答案：主要问题：①抢救记录补记超时限（应6小时内补记）且未注明补记时间；②手术记录非主刀医师书写时未由主刀医师审阅签名；③首次病程记录“诊疗计划”内容不完整，缺乏具体措施。整改措施：①补记抢救记录时标注具体补记时间（精确到分钟），并由补记医师签名；②联系主刀医师审阅手术记录并签名确认；③修改首次病程记录，补充“诊疗计划”内容，包括术前抗凝/抗血小板治疗、生命体征监测、术后心肌酶动态观察、并发症（如出血、再灌注损伤）预防等具体措施。案例2：某二级医院电子病历系统升级后，出现以下情况：①实习医师使用带教老师账号登录书写病历；②部分电子病历修改未显示修改人及时间；③患者术后3天的病程记录直接复制入院记录内容，仅修改日期。问题：分析上述情况违反的病历管理规范，并提出改进建议。