轻型卒中临床诊疗中国专家共识2024版解读

2024

版轻型卒中临床诊疗中国专家共识解读

2025年5月

6

、超过24h的急性非心源性轻型卒中，是否可进行

双联抗血小板治疗?7、目前有哪些量表可预测轻型卒中早期进展

及预后不良?8、轻型卒中发生神经功能恶化后，应该进

行哪些影像学评估?9、应该如何有效预防和应对轻型卒中患者发

生神经功能恶化?10、

伴有心房颤动的轻型卒中患者何时启动抗凝治疗?1、如何定义轻型卒中、致残性轻型卒中和非致残性轻型卒中?2、致残性轻型卒中急性期是否应进行静脉溶

栓

?3、非致残性轻型卒中急性期静脉溶栓及抗栓

方案如何选择?4、LVO

所致的急性轻型卒中患者，是否应该

接受血管内治疗?5

、轻型卒中是否可以在静脉溶栓后24h内启动抗血

小板治疗?临床问题目录GRADE分级具体描述证据质量分级高(A)非常有把握：观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强(1)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论证据质量高低均显示利弊相当注：GRADE为推荐意见分级的评估、制订和评价体系证据质量与推荐强度分级◆建议将轻型卒中分为致残性和非致残性。致残性轻型卒中包括：·

完全偏盲(NIHSS

问题3得分≥2分);·

严重失语(NIHSS

问题9得分≥2分);·

忽

视(NIHSS

问题11得分≥1分);·任何无法持续性抵抗重力的肢体无力(NIHSS

问题6或7得分≥2分);·

任何功能缺损导致NIHSS

总分>5分；·任何被医生和患者认为是潜在致残的功能缺损，如不能进行日常生活的基本活动或重返工作岗位等。除以上情况之外为非致残性轻型卒中。定义◆轻型卒中是临床症状轻微、仅呈现为轻度神经功能缺损的卒中，通常指缺血性卒中。◆近年来轻型卒中的定义越来越多地选择以NIHSS

评分≤5分为标准。

建议轻型卒中以NIHSS

评分≤5分来定义。分类A

强一、如何定义轻型卒中、致残性轻型卒中和非致残性轻型卒中?A

强【证据概述】◆2014年一项包含NINDS

等9项关于阿替普酶静脉溶栓RCT

的荟萃分析结果·急性轻型卒中(NIHSS

评分≤4分)早期接妥阿替普酶静脉溶栓相比对照组可增加48%的获益(OR=1.48,95%C1.07~2.06)。·

治疗启动时间越早，获益程度越高其中轻型卒中占10%。◆

IST3事后分析结果·

发病3h内，基线NIHSS

评分<5分的轻型卒中患者接受静脉溶栓与其6个月时功能改善独立相关(OR=3.31,95%C11.24~8.79)。·

静脉溶栓组无患者发生症状性颅内出血。◆

替奈普酶临床研究·

2017年NORTEST

试验：替奈普酶与阿替普酶治疗轻型卒中的有效性无显著差异，且安全性相似。·

加拿大ACT

试验亚组分析：替奈普酶在轻型卒中(NIHSS

评分<8分)患者中的治疗效果不劣于阿替普酶。◆

超时间窗患者研究·

WAKEUP

试验：发病时间超过4.5h、满

足DWIFLAIR

影像不匹配的急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓治疗90d

功能结局更好，但颅内出血发生率

增多。该试验绝大部分患者为轻型或中度卒中患者[NIHSS

评分为6(4,9)分。·

TEMPO2

试验：发病12h内，颅内动脉闭塞所致轻型卒中患者不能从替奈普酶静脉溶栓中获益，甚至可能造成危害。对于发病4.5h内的急性致残性轻型卒中，推荐进行静脉溶栓治疗。A强对于发病4.5h以上的急性致残性轻型卒中，在多模式影像学指导下可以考虑进行静脉溶栓治疗，但需要进一步明确

其获益。B弱二、致残性轻型卒中急性期是否应进行静脉溶栓?◆

静脉溶栓观察性研究结论不一致·

奥地利队列研究：NIHSS评分0~1分患者，静脉溶栓不增加结局改善可能性。·

CNSRI

研究：静脉溶栓是3个月、6个月、1年良好结局的独立预测因子NIHSSO~2

分患者中仍显著相关。◆

PRISMS

随机对照研究·

纳入313例急性非致残性轻型卒中患者，静脉溶栓组90d良好功能结局比例不高于阿司匹林治疗组，增加症状性颅内出血风险，试验因入组慢提前终止，结论可靠性有待商榷。◆

ARAMIS

试验·纳入760例急性非致残性轻型卒中患者，双联抗血小板治疗患者90d功能结局不劣于静脉溶栓治疗，且安全性相当。对于发病4.5h内的非致残性轻型卒中患者，静脉溶栓可能会改善临床结局，双联抗血小板治疗的疗效不劣于静脉溶栓，应根据患者的获益/风险比，选择静脉溶栓或者双联抗血小板治疗。B弱对于发病4.5h内合并颅内大血管重度狭窄或闭塞的非致残性轻型卒中患者，可能从静脉溶栓治疗中获益，但仍需高

质量的研究证据。B弱三、非致残性轻型卒中急性期静脉溶栓及抗栓方案如何选择?【

证据概述

】【证据概述】◆

随机对照研究·MRCLEAN

试验允许最低NIHSS

评分为2分，而EXTENDIA

试验未对NIHSS

做出限制，两项试验只有14例入组患者的NIHSS本量不足以在该亚组中得到有效结论。◆

回顾性研究·

大多数研究未发现血管内治疗在轻型卒中患者中的显著获益。·

MINORSTROKE

协作组：桥接治疗组与单纯溶栓组临床结局类似，症状性脑出血比例增加。·

CASEII

队列研究：血管内治疗组与标准药物组的临床结局类似。·

荟萃分析：轻型卒中患者血管内治疗与3个月神经功能改善无关，且增加症状性脑出血。◆

补救性取栓·

Kim

等研究：合并LVO

的轻型卒中患者选择标准药物治疗后发生END,

补救性取栓能显著改善神经功能结局。对于发病24h内的LVO所致急性轻型非致残性卒中患者，不建议进行积极的血管内治疗。强对于发病24h内的LVO所致急性致残性轻型卒中患者，若合并颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞，进行血管内治

疗可能是合理的。弱对于LVO所致的急性轻型缺血性卒中患者，若选择标准药物治疗后发生神经功能恶化，可以考虑进行补救性血管内治疗。弱四

、LVO

所致的急性轻型卒中患者，是否应该接受血管内治疗?评分为0~5分，过小的样【

证据概述

】◆

ARTIS

试验·

试验组症状性颅内出血比例过高(4.3%比1.6%),试验提前终止。◆

Liu等研究静脉溶栓24h内静脉使用替罗非班抗血小板治疗·

静脉溶栓24h内启动替罗非班治疗安全，12h内使用可改善患者发病7d的NIHSS

评分。◆

荟萃分析·

结果：联合治疗具有改善卒中患者神经功能结局的趋势(90dmRS评分<2分：OR=1.33,95%C10.99~1.78)。·

安全性：不增加症状性颅内出血(OR=0.98,95%C10.50~1.93)及任意颅内出血的风险(OR=0.94,95%C10.63~1.39)。目前没有足够的证据支持轻型缺血性卒中在静脉溶栓后24h内使用抗血小板药物，需进一步明确其有效性及安全性；使用静脉注射替罗非班可能是安全的。弱五、轻型卒中是否可以在静脉溶栓后24h内启动抗血小板治疗?【证据概述】◆

CHANCE

研究和POINT研

究·

推荐对发病24h内未接受溶栓治疗的非心源性轻型卒中患者早期给予短疗程的双联抗血小板治疗，抗栓方案已纳入相关指南。◆

PROFESS

研究亚组分析·纳入1360例发病72h内的缺血性卒中患者，阿司匹林/缓释双嘧哒莫双抗治疗组与氯吡格雷单抗治疗组的90dmRS评分、卒中复发率均无显著差异。◆

SEACOAST

研究·纳入2822例发病72h以内、NIHSS评分<5分的缺血性卒中患者，双抗治疗组90d致残率低于单抗治疗组，但差异无统计学意义。◆

INSPIRES

研

究·纳入6100例发病72h内的轻型卒中或高危TIA患者，且影像学上伴有责任颅内或颅外大动脉狭窄(狭窄率>50%)或存在大动脉粥样硬化病因的急性多发梗死病灶，氯吡格雷联合阿司匹林的双抗治疗可使患者90d再发卒中的风险显著下降21%,但增加出血风险。病因考虑为大动脉粥样硬化型的轻型卒中患者在发病72

h内使用双联抗血小板治疗可能获益，但会增加出血风险。而其他病因的轻型卒中在发病24h以上使用双联抗血小板治疗的获益证据不足。六

、超过24h的急性非心源性轻型卒中，是否可进行双联抗血小板治疗

?A强·

29%的患者在发病后90d出现不良功能结局。·

发病5d内出现END(NIHSS

评分增加4分)的患者更易出现不良功能结局。·

有效识别和筛选早期进展和预后不良的高危轻型卒中人群，有助于尽早地进行针对性预防。◆

NIHSS

评分的局限性·

多不推荐单独使用NIHSS

进行预后评估，未能完全考虑后循环卒中、右半球受累等因素，在极轻型卒中患者中，不建议使用NIHSS

来预测远期预后。◆

ENDi

评分·提示更长的血栓长度和近端闭塞更易致END的发生，有助于识别存在END风险的患者。因NIHSS评分的局限性，单独使用该评分预测轻型卒中的预后，可能存在忽视后循环卒中和低估认知等损害的风险。弱对于伴颅内大血管闭塞的轻型卒中，推荐使用ENDi评分评估卒中的早期进展。B强评估轻型卒中1年及以上再发卒中风险时，推荐使用ESRS或SPI评分。弱评估轻型卒中3个月内再发卒中风险时，推荐使用ABCD2或ABCD3-I评分。强七、目前有哪些量表可预测轻型卒中早期进展及预后不良?【证据概述】◆

轻型卒中预后现状·

高达1/3的患者在3个月后将会出现致残性结局或死亡。早期神经功能恶化(END)70-Derivationcohort508

40-30-20100-n=175143

212101

评分(根据血栓长度以及闭塞部位的评分),提示更长的血栓长度和近端闭塞更易致END的发生，有助于识别存在END风险的患者。Figure3.The

END,Score

for

Prediction

of

Early

NeurologicalDeteriorationofPresumed

Ischemic

Origin(END,)in

PatientsWithMinorStrokeDueto

IntracranialLargeVessel

OcclusionA

END,risk

prediction

B

Probability

of

END₁score◆

得分为0、1、2和3到4分的ENDi概率分别约为3%、

7%、20%和35%。CategoryPointsThrombus

length<9

mm≥9

mmOcclusion

siteM2Distal

M1ProximalM1ortandemor

basilarICA-T/L010123Validation

cohortEND60危险因素得分年龄65~75岁>75岁12高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病(除外心房颤动和心肌梗死)1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1总分0~9危险因素得分年

龄

>

7

0

岁2重度高血压(收缩压≥180mmHg和(或)舒张压

≥100mmHg)1糖尿病3冠心病1充血性心力衰竭3既往卒中3卒中(非短暂性脑缺血发作)2总分0~15七、目前有哪些量表可预测轻型卒中早期进展及预后不良?ESRS评分

SPI评分ABCD₂评分得分评分A年龄≥60岁1B≥140/90mmHg

1C临床表现单侧肢体无力

2有言语障碍或无肢体无力

1D症状持续时间≥60分钟

210~59分钟

1D糖尿病(口服降糖药或应用胰岛素治疗)

1合计

7低危：0-3分，中危4-5分，高危6-7分评分越高表明脑卒中风险越高；同时可

作为选择抗血小板治疗药物的依据，卒

中发生的风险分别为1.0%,4.1%和8.1%。SPl-Ⅱ量表总分为0~15分，0～3分为低危，4~7分为中危，8~15分为高危。该量表总分为9分，0~2分为低危，3~6分为中危，6分以上为高危。【证据概述】◆

神经功能恶化的常见原因·

出血转化，脑水肿，卒中早期复发，血栓进展，轻型卒中早期进展比例约为5%~40%。◆

颅内出血与脑水肿的影像学评估·颅内出血是再灌注治疗患者神经功能恶化的常见原因之一，发生率可达21%,即使未接受再灌注治疗，症状性颅内出血也占卒中进展的5%。·恶性脑水肿约占卒中进展的14%,CT

平扫可快速识别颅内出血及脑水肿。◆

缺血性卒中早期复发的影像学评估·

在新的脑动脉供血区出现新发梗死发生率约为0.8%~1.6%,原有梗死灶可能随血栓延长而增大导致病情进展。◆

脑血管及脑灌注成像的评估·

可筛选适宜血管内治疗的患者。轻型卒中患者发生神经功能恶化(NIHSS评分增加≥2分或运动评分增加≥1分)后，推荐立即完成头颅CT平扫或磁

共振平扫，评估梗死、出血及水肿情况。强轻型卒中患者发生神经功能恶化(NIHSS评分增加≥2分或运动评分增加≥1分)后，推荐尽早完成头颅CTA或MRA检查，有条件者同步完成脑CT灌注或多模式MRI评估缺血半暗带，决定是否可行再灌注治疗。强八、轻型卒中发生神经功能恶化后，应该进行哪些影像学评估

?【证据概述】◆

轻型卒中END

的危险因素·

Ferrari

等研究：高血压、糖尿病病史、大动脉粥样硬化型是END主要预测因素。·

韩国研究：症状性大动脉闭塞与END

(入院5d内NIHSS

评分增加>2分)相关，颈内动脉闭塞与END

独立相关。·

SITS

国际卒中溶栓登记的2553例伴大血管闭塞的轻型卒中(NIHSS

评分0~5分)数据显示，30%的颈内动脉末端或串联闭寒患者、17%的颈内动脉颅外

段闭塞患者出现非出血性END。·

Kim

等研究：DWI显示分水岭梗死是END(1周内NIHSS

评分增加>4分)的独立预测因素。·

Liu等研究：内分水岭梗死与END

独立相关。◆

END的机制与早期抗凝治疗·

原位血栓延长、新发栓塞是轻型卒中END的重要机制，故早期抗凝可能降低其风险。·

阿加曲班：一种直接凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合，具有高选择性，出血风险较低，直接凝血酶抑制剂，可改善90d神经功能结局。·

EASE

研究：阿加曲班联合抗血小板治疗可改善患者90d神经功能结局。高血压、糖尿病、大动脉粥样硬化型、颅内外大动脉闭塞、分水岭梗死、抗血小板药物抵抗是轻型卒中患者END和预后不良的常见危险因素，对合并危险因素的轻型卒中患者，应积极予对应治疗。B强轻型卒中患者发生END后，发病48h内使用阿加曲班联合抗血小板治疗是合理的。B弱轻型卒中患者发生END后，发病72h内静脉注射替罗非班序贯口