山东省病历书写与管理基本规范考试题及答案(2025版)

山东省病历书写与管理基本规范考试题及答案(2025版)一、单项选择题（每题2分，共20题，合计40分）1.根据《山东省病历书写与管理基本规范（2025版）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后多长时间内完成？A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B2.住院患者首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.电子病历系统应具备完善的患者身份识别功能，至少同时使用几种标识进行身份核对？A.1种B.2种C.3种D.4种答案：B5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.住院病历中，日常病程记录的间隔时间应根据患者病情而定，对病情稳定的患者，至少几日记录一次？A.1日B.2日C.3日D.5日答案：C7.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.涂擦后重写B.用修正液覆盖C.划双线删除并签名D.直接删除并在旁边补写答案：C8.患者住院期间使用的体温单，一般应于患者出院后归入病历的哪个部分？A.病历首页B.医疗记录C.护理记录D.检查检验记录答案：C9.医疗机构电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，登录系统后自动生成的时间戳应精确到？A.年/月/日B.年/月/日/时C.年/月/日/时/分D.年/月/日/时/分/秒答案：D10.门（急）诊病历中，“处理意见”部分不包括以下哪项内容？A.药物名称及用法B.进一步检查项目C.患者家属联系方式D.预约复诊时间答案：C11.上级医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B12.患者拒绝进行某项有创检查时，经医师解释后仍拒绝，应当在病历中记录的内容不包括？A.患者拒绝的理由B.医师的告知内容C.在场见证人的签名D.患者的经济状况答案：D13.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改时，应经医疗机构医务部门批准，并保留原记录内容及修改痕迹，修改痕迹应包括？A.修改人姓名B.修改时间C.修改原因D.以上均是答案：D14.新生儿病历书写中，“胎次、产次”应记录为？A.孕X产XB.第X胎第X产C.孕X周D.出生体重答案：A15.手术记录应由术者术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审核签名？A.2小时B.4小时C.6小时D.24小时答案：D16.病历中“主诉”的书写要求是？A.简明扼要，一般不超过20字B.详细描述症状持续时间C.包含诊断名称D.用专业术语答案：A17.医疗机构应当建立病历质量控制体系，其中科室级质控的责任主体是？A.住院医师B.主治医师C.科主任或质控医师D.病案管理科答案：C18.门诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B19.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复述确认，抢救结束后医师应于几小时内补记书面医嘱？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D20.病历中“现病史”的书写应不包括？A.起病情况与患病时间B.既往手术史C.伴随症状D.诊治经过答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分）1.以下属于住院病历中“医疗记录”部分的有？A.入院记录B.病程记录C.护理记录D.手术记录答案：ABD2.电子病历系统应具备的功能包括？A.患者身份识别B.医疗数据存储与管理C.病历内容修改痕迹保留D.电子签名答案：ABCD3.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.文字工整、字迹清晰D.上级医师修改后无需签名答案：ABC4.需由患者或其近亲属签署知情同意书的医疗活动包括？A.手术B.麻醉C.输血D.普通静脉注射答案：ABC5.死亡记录应包括的内容有？A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况、诊疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.家属对死亡的意见答案：ABC6.门（急）诊病历封面应填写的内容包括？A.患者姓名、性别B.出生日期、联系方式C.药物过敏史D.就诊科室答案：ABC7.病程记录的内容包括？A.患者病情变化及分析B.辅助检查结果及意义C.上级医师查房意见D.护理措施执行情况答案：ABC8.医疗机构应当对病历进行分类管理，分类方式包括？A.门（急）诊病历B.住院病历C.电子病历D.手写病历答案：AB9.电子病历归档后，调阅时需遵守的规定包括？A.经医疗机构批准B.登记调阅人身份信息C.不得修改、复制D.确保调阅过程可追溯答案：ABD10.病历质量评分中，属于“丙级病历”的情形有？A.缺入院记录B.缺首次病程记录C.主要诊断错误D.评分低于70分答案：ABD三、判断题（每题1分，共10题，合计10分）1.实习医务人员可以单独完成入院记录并签名。（）答案：×2.电子病历可以采用符合《电子签名法》的可靠电子签名，与手写签名具有同等效力。（）答案：√3.患者要求复制病历时，医疗机构可以收取工本费。（）答案：√4.抢救记录补记时，只需记录抢救过程，无需注明补记时间。（）答案：×5.门（急）诊病历中，“现病史”应记录本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程。（）答案：√6.住院患者的体温单、医嘱单属于护理记录部分。（）答案：×7.病历书写中，药物名称可以使用商品名，但需注明通用名。（）答案：√8.电子病历系统应支持不同医疗机构之间的病历数据交换。（）答案：√9.死亡病例讨论记录可以由实习医师整理，无需上级医师审核。（）答案：×10.病历中“主诉”可以使用患者的原话，无需规范化。（）答案：√四、简答题（每题5分，共4题，合计20分）1.简述入院记录的主要内容。答案：入院记录应包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、医师签名等内容。其中现病史需详细记录疾病的发生、发展、诊疗经过及目前症状；既往史应涵盖过去健康状况、疾病史、手术史、输血史等。2.电子病历修改应遵循哪些原则？答案：电子病历归档前，操作人员可对自身录入的内容进行修改，但需保留修改痕迹（包括修改人、修改时间、修改原因）；归档后原则上不得修改，特殊情况下需经医务部门批准，由指定人员修改并保留原记录及修改痕迹；修改过程需可追溯，确保病历的真实性和完整性。3.简述三级查房制度在病历书写中的体现。答案：一级查房（住院医师）：每日至少1次，记录病情变化、诊疗措施及效果；二级查房（主治医师）：每2-3日1次，记录对病情的分析、诊疗方案调整及对下级医师的指导；三级查房（副主任及以上医师）：每周至少1次，记录对疑难病例的讨论、诊断依据、治疗原则及预后评估。各级查房记录需在病程中详细体现，上级医师需审核签名。4.门（急）诊病历与住院病历的核心区别有哪些？答案：①时效性：门急诊病历需30分钟内完成，住院病历入院记录需24小时内完成；②内容深度：门急诊病历侧重主诉、现病史及即时处理，住院病历需全面记录既往史、系统查体及详细诊疗过程；③连续性：住院病历包含病程记录、查房记录等连续观察内容，门急诊病历多为单次就诊记录；④签名要求：住院病历需上级医师审核签名，门急诊病历一般由接诊医师直接签名。五、案例分析题（20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。急诊科医师立即启动抢救，10:30行心电图检查提示急性ST段抬高型心肌梗死，11:00给予溶栓治疗，12:00患者胸痛缓解，生命体征平稳。抢救过程中医嘱均为口头医嘱，由护士复述后执行。3月11日，医师补写抢救记录时，仅记录了溶栓治疗过程，未注明补记时间，且未提及口头医嘱的执行情况。问题：1.该案例中病历书写存在哪些违规之处？2.针对违规问题，应如何整改？答案：1.违规之处：①抢救记录补记未在抢救结束后6小时内完成（抢救结束时间为12:00，补记时间应为当日18:00前，而案例中3月11日补写已超时限）；②抢救记录未注明补记时间；③未记录口头医嘱的执行情况（包括复述确认过程及补记书面医嘱的时间）；④口头医嘱补记