医保骗保犯罪5大典型案例与量刑分析

医保骗保犯罪5大典型案例与量刑分析医保基金作为民众的“看病钱”“救命钱”，对保障人民群众基本医疗权益、推动医疗保障制度健康发展起着关键作用。然而，医保骗保犯罪行为屡禁不止，严重危害医保基金安全，损害公众利益。最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确了医保骗保犯罪的定罪处罚、法律适用等关键问题，为打击此类犯罪提供了有力依据。现通过五个典型案例，深入剖析医保骗保犯罪的行为方式、社会危害及量刑情况。案例一：医院院长组织骗保，虚构诊疗套取巨额资金（一）案情概述2012年4月至2021年6月期间，通化市某康复医院、通化市某医院院长兼法定代表人李某华，为谋取私利，实施了一系列医保骗保行为。李某华通过向持有医疗保障卡的公众提供免费入院体检、现金报酬、药品回报、亲属医疗费用减免等手段，诱导患者“挂空床”，进行虚假住院治疗；同时，以现金奖励鼓励医院医护人员用自己的医保卡办理虚假住院手续。此外，李某华组织、领导、授意医院各科室医护人员，针对真实病患及虚假治疗人员，制作与事实不符的虚假病历，虚报医保报销药品及数量、虚构理疗项目、将非医保报销药品串换为医保报销药品，以此骗取国家医保统筹资金，涉案金额高达29594695.48元。李某华还涉及行贿事实。（二）法院判决通化市中级人民法院一审、吉林省高级人民法院二审认定，被告人李某华以非法占有为目的，骗取国家医保统筹资金，数额特别巨大，其行为构成诈骗罪。虽李某华具有坦白、认罪认罚情节，但因未全部退赃，不足以从轻处罚。最终，法院以诈骗罪判处李某华无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；以行贿罪判处其有期徒刑二年，并处罚金人民币五万元，决定执行无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。同时，扣押在案的赃款、医疗器械、汽车及冻结的银行账户存款、保单及其孳息予以追缴，依法处置后返还国家医保统筹资金管理部门；继续追缴其余违法收益及所得，退还相关部门。（三）量刑分析李某华作为医院院长和法定代表人，利用特殊身份和职业便利，组织实施系统性骗保行为，持续时间长达九年，涉案金额近3000万元，严重威胁国家医保基金安全，破坏医疗管理秩序，侵蚀医疗保障制度根基，损害社会公平正义，影响全体参保人待遇。根据《刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额特别巨大的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。李某华行为符合该情形，且其未全部退赃，综合考量依法从严惩处，判处无期徒刑体现了对医保骗保幕后组织者的严厉打击。案例二：社区卫生服务站虚开药品，骗取医保资金超三千万元（一）案情概述北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站为市定点医保机构，由靳利娟出资创办，其担任法定代表人。2011年，靳利娟与药房负责人罗安君预谋，以虚开药品等方式骗取国家医保资金。此后，二人通过单位职工收集大量医保卡，并依据骗保金额按比例向提供医保卡人员分成。罗安君指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，统一管理调配医保卡。药房工作人员按安排持医保卡挂号，由全科医生开具虚假处方单，再虚假交费，骗取医保报销款。罗安君等人统计核算每张医保卡使用及获利情况报给靳利娟。办公室主任兼出纳付正荣、药房工作人员王淼、护士高静、会计马三春等均参与其中。截至2017年9月，靳利娟共骗取医保资金3000余万元，罗安君参与骗取2900余万元，付正荣参与骗取2800余万元，张杰琴参与骗取3000余万元，马三春参与骗取2000余万元，高静参与骗取3000余万元，张晶晶参与骗取2300余万元，王淼参与骗取2700余万元。2016年上半年，靳利娟指使靳连海转移应保存的原始凭证和记账凭证，致其下落不明。（二）法院判决法院经审理认为，被告人靳利娟、罗安君等以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保资金，数额特别巨大，均构成诈骗罪，依法应予惩处。靳利娟作为负责人，故意隐匿会计凭证，情节严重，又构成隐匿会计凭证罪。最终，法院对靳利娟以诈骗罪判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；以隐匿会计凭证罪判处有期徒刑三年，并处罚金人民币十万元，决定执行无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。以诈骗罪判处罗安君有期徒刑十四年，剥夺政治权利三年，并处罚金人民币十四万元。对其他被告人以诈骗罪判处有期徒刑三年至十一年不等，罚金人民币三万元至十一万元不等。（三）量刑分析该社区卫生服务站相关人员有预谋、有组织地长期实施骗保行为，手段隐蔽，骗取医保基金高达3000余万元，给医保基金造成巨额损失。依据《刑法》，诈骗数额特别巨大的量刑标准适用本案。靳利娟作为主要策划者，不仅实施骗保，还隐匿会计凭证，情节恶劣，数罪并罚判处无期徒刑彰显法律严惩决心。罗安君及其他参与人员，根据其在犯罪中的地位、作用、参与金额等，分别判处相应刑罚，体现罪责刑相适应原则。案例三：冒用他人医保卡就医购药，骗取医保基金（一）案情概述2020年7月至12月，徐某林在妻子去世后，仍使用妻子的医保卡，在医院就医、购药，骗取医保基金。具体行为包括在妻子已离世的情况下，隐瞒事实，用其医保卡进行挂号、诊疗、开药等操作，将本不应由医保支付的费用纳入医保报销范围，涉案金额虽未详细披露，但已构成骗取医保基金的违法行为。（二）法院判决因具体判决细节未全面公开，但根据《刑法》及相关司法解释，徐某林以非法占有为目的，冒用他人医疗保障凭证骗取医保基金，数额较大，其行为构成诈骗罪。若涉案金额达到“数额较大”标准（根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上认定为“数额较大”，各地可结合本地情况确定具体标准），法院通常会判处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。考虑到徐某林具体情节，如是否自首、退赃等，会在量刑时综合考量。（三）量刑分析徐某林冒用他人医保卡行为，违反医保制度规定，损害医保基金安全。依据法律，此类行为构成诈骗罪。若其诈骗金额在“数额较大”区间，按照量刑标准，应处三年以下刑罚。若徐某林存在自首、积极退赃等从轻情节，法院可能从轻处罚，如适用拘役、管制或单处罚金；若无悔改表现，可能判处有期徒刑并处罚金，以此警戒此类冒用行为，维护医保基金正常秩序。案例四：隐瞒第三方责任，骗取医保报销（一）案情概述2023年11月3日，魏某娟在长岭县某村赶集时，被同村闫某梅驾驶电动车撞倒，致左腿骨踝骨骨折，住院治疗7天。因第三方责任导致的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，魏某娟为获取医保报销，向医院隐瞒被撞事实，谎称自己下电动车时摔伤，骗取医疗保险金18272.54元。2024年12月4日，魏某娟经传唤到案，并将全部违法所得退缴至公安机关。2022年5月1日，张某操作铲车不当，致雇佣的郝某田从铲车斗内掉落摔伤。张某让郝某田隐瞒事实，谎称从高处掉落摔伤，以通过医疗保险报销部分住院费用。郝某田和妻子高某华明知不符合医保报销条件，仍在相关申报材料上签字，虚假承诺不存在第三方责任，致使四平市中心人民医院为郝某田办理医保报销手续，报销住院治疗费用39282.12元。案发后，张某、郝某田、高某华经公安机关电话通知主动到案并如实供述犯罪事实，郝某田将骗得全部赃款退缴。（二）法院判决吉林省长岭县人民法院认为，魏某娟以非法占有为目的，骗取医保基金，数额较大，构成诈骗罪。考虑其坦白、积极退缴违法所得、认罪认罚等情节，且经社区矫正部门考察符合缓刑适用条件，以诈骗罪判处魏某娟有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币八千元；将其退缴的18272.54元退赔给长岭县医疗保险经办中心。吉林省梨树县人民法院认为，张某、郝某田、高某华以非法占有为目的，虚构事实骗取医保基金，数额较大，均构成诈骗罪。三人经电话通知主动到案并如实供述，系自首，郝某田全部返赃，经社区矫正机构调查评估适用缓刑对社区无重大不良影响，综合考虑各被告人地位、作用、认罪认罚等情节，以诈骗罪判处张某有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币五千元；判处郝某田有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币五千元；判处高某华有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币五千元；将郝某田退缴赃款39282.12元退赔给梨树县医疗保障局。（三）量刑分析魏某娟、张某等人隐瞒第三方责任骗取医保报销，行为符合诈骗罪构成要件。根据法律，诈骗数额较大（本案中涉案金额符合此标准）应处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。魏某娟有坦白、退赃、认罪认罚情节，适用缓刑体现宽严相济刑事政策。张某、郝某田、高某华自首且郝某田退赃，结合社区矫正评估，法院判处缓刑并处罚金，既惩罚犯罪，又给予改过机会，同时警示公众此类骗保行为不可为。案例五：以“挂空床”虚构医药费用，骗取医保基金（一）案情概述2015年4月，嘉兴南湖嘉城护理院成立，实际投资人为马良等人，郭万灵任院长，后更名为嘉兴南湖嘉城护理康复医院。2015年10月至2016年1月，马良、郭万灵为获取非法利益，以免费体检、康复名义吸引持有医保卡的老人到护理院，部分老人仅简单体检或不经体检，便用其医保卡办理住院手续，在老人实际未住院的情况下，虚开、多开药品、检验、护理等费用，骗取医保基金115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发）。（二）法院判决法院经审理认定，被告人马良、郭万灵等人以非法占有为目的，虚构事实，结伙骗取国家医保基金，行为构成诈骗罪。在共同犯罪中，马良系主犯，郭万灵起次要作用。根据《刑法》规定，诈骗数额巨大（根据相关司法解释，诈骗公私财物价值三万元至十万元以上认定为“数额巨大”，各地结合实际确定标准，本案涉案金额符合此区间），判处马良有期徒刑三年至十年，并处罚金；判处郭万灵相应刑罚，考虑其从犯地位，量刑相对从轻。（三）量刑分析马良、郭万灵组织“挂空床”骗保行为，严重损害医保基金安全。依据法律，诈骗数额巨大的量刑标准适用于本案。马良作为主犯，在犯罪中起主导作用，依法应在“数额巨大”对应的量刑区间内判处较重刑罚；郭万灵作为从犯，根据其参与程度、在犯罪中的作用等，从轻处罚，体现刑法对共同犯罪不同角色的区别对待，精准量刑，维护法律公正与医保基金安全。通过对这五个典型案例的分析可知，医保骗保犯罪手段多样，涉及医院、社区卫生服务站、参保人员等不