自体动静脉内瘘术后早期穿刺规范

自体动静脉内瘘术后早期穿刺规范Specificationofearlycannulation2025-07-03实施2025-07-03实施前言 II1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14缩略语 15基本要求 1 15.2环境 25.3耗材及药品准备 26适应症与相对禁忌症 26.1适应症 26.2相对禁忌症 27穿刺操作 27.1穿刺前准备 27.2穿刺方法选择 27.3穿刺点选择 37.4穿刺点选择 37.5穿刺流程 38常见并发症处理 48.1穿刺渗漏 48.2血肿 48.3出血 4 49健康指导 4附录A(资料性)自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书 5参考文献 6本文件参照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由桂林市预防医学会提出、宣贯并归口。本文件起草单位：桂林市人民医院、广西医科大学第二附属医院、广西中医药大学第一附属医院、中山大学附属第八医院、柳州市人民医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第四人民医院、桂林市第三人民医院、广西壮族自治区工人医院、广西壮族自治区江滨医院、广西壮族自治区南溪山医院(广西壮族自治区第二人民医院)、中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院、桂林医科大学第二附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、广西壮族自治区桂东人民医院、柳州市中西医结合医院、梧州市工人医院、玉林市第一人民医院、钦州市第一人民医院、中南大学湘雅二医院桂林医院、桂林市中医医院、桂林市中西医结合医院、桂林市妇女儿童医院、资源县人民医院、阳朔县人民医院、永福县人民医院。本文件主要起草人：吴春霞、翟华荣、邓佳、刘艳娟、覃廖缓、许雪芳、陶小松、王凤英、贺秋香、黄慧娟、周燕、万巧丽、周燕萍、刘欣林、廖朝艳、张小虎、卢凤华、覃祚莲、苏春雄、秦钟媚、符霞、黎映月、梁海燕、李水莲、蒋云霞、龙丽、胡纯雄、黄夏玲、熊镇、朱燕、罗燕群、桂希、石丽娟、杨燕、张志华、张丽虹、毛伟莉、黄晓宇、黄丽娟、陈琳、覃小玲、邓文海、韦小乐、杨燕辉、易晶萍、刘淑兰、何翠丽、杨艳飞、廖艳妮、卢艳清、钟洋、吴树敏、黄海群、刘菁、杨晶晶、叶静、李华俊、熊艳、秦云、张靖、秦洁、廖柳碧、彭慧、黄少丽、聂春香、陈坤连、韦芳、周海燕、卢敏、胡凤玲、杨天兰、罗沛然、王苑郦、翁海燕、林燕、秦泽颜、陈平、刘艳晶、赵丽娟、熊红艳、莫仕华、玉喜伶、李素云、莫海玉、郑小丽、骆来清、莫杏、余思佳、伍燕萍、韦彩宾、黎明良。1自体动静脉内瘘术后早期穿刺规范本文件界定了自体动静脉内瘘术后早期穿刺涉及的术语和定义，规定了自刺的基本要求、适应症与相对禁忌症、穿刺操作、常见并发症处理、健康指导的要求。本文件适用于各级医疗机构自体动静脉内瘘术后早期穿刺。仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本GB15982医院消毒卫生标准WS/T313医务人员手卫生规范T/GXAS846血液透析患者超声引导下内瘘3术语和定义自体动静脉内瘘术后早期穿刺earlycannulationafterautogenousarteriovenousfistula自体动静脉内瘘成形术后2～8周启用的内瘘，包含前10～12次的穿刺。将穿刺点平均分配于整条内管上，每个穿刺点之间相距0.5cm～1cm,交替使用穿刺部位，不固定点反复穿刺，也不固定局限区域反复穿刺。12次以上),建立固定的穿刺隧道；隧道建立成功后改用钝针穿刺。AVF:自体动静脉内瘘(AutogenousArteriovenousFistula)5.1.1应具有临床护理经验5年以上，应同时具备3年以上血液净化专科护理经验，且经过自体动静5.1.2手卫生按WS/T313。5.1.3不同术后周期AVF穿刺护士具体要求如下：——2周≤术后周期≤4周，由有内瘘穿刺技术经验≥3年并精通超声引导下穿刺的护士进行穿刺；——4周<术后周期≤6周，由有内瘘穿刺技术经验≥3年且掌握超声引导下穿刺的护士进行穿刺；——6周<术后周期≤8周，由有内瘘穿刺技术经验≥2年的护士进行穿刺。0.9%氯化钠注射液、一次性使用注射器等用物。——内瘘有狭窄，狭窄程度>50%,经医生评估需要进行介入治疗；——自体动静脉内瘘成形术后2周内。7.1.1.3内瘘首次穿刺还应按表1做好评估工作。检查项目内瘘超声检查1.超声测定自然血流量>500mL/min,穿刺段静脉内径≥5mm1.吻合口是否良好，有无异常增强、减弱或消失内瘘显露程度分级1级：需要对血管近心端加压，血管可见首次穿刺前，患者(家属)应签订自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书(见表A.1)。37.2.2穿刺方法选择如下：——绳梯穿刺：适用于血管分支少，内瘘血管平直长度能满足穿刺要求的的患者；——扣眼穿刺：适用于血管走向弯曲、平直血管<2cm～3cm或血管距皮深度>6mm的患者。7.3穿刺点选择7.3.1内瘘使用最初阶段，宜使用小号(17G～18G)穿刺针。7.3.2术后2～4周早期穿刺宜采用一次性使用透析用留置针穿刺。7.4穿刺点选择7.4.1应在血管上方进针，穿刺点的选择如下：——动脉端距内瘘口>3cm,动静脉穿刺点距离>5cm;——以拟定的穿刺点开始，沿穿刺方向，有2cm～3cm的平直的血管；——如出现血肿或狭窄，避开血肿、狭窄另外选择适宜的穿刺点；——绳梯穿刺：在可穿刺血管的瘘体穿刺段由远心端向近心端分别标记穿刺点A1、A2、A3等；在回血静脉段由远心端向近心端分别标记穿刺点V1、V2、V3等。每个穿刺点间隔0.5cm～1cm,同一A点与V点间隔>5cm,A1点距瘘口>3cm;扣眼穿刺：使用听诊、触摸血管走向选择最佳穿刺点；——0～1级的AVF宜在床旁超声引导下确定最佳穿刺点。7.4.2备用穿刺点的选择：同穿刺点选择要求，其位置要求：在首选动脉穿刺点的近心端，在静脉穿刺点的远心端。7.5穿刺流程7.5.1检查血管通路有无红肿、渗血、硬结；穿刺部位清洁度；摸清血管走向和搏动，听诊瘘体杂音。7.5.2穿刺前，铺无菌治疗巾，操作者严格执行无菌操作。7.5.3宜结合患者的自身皮肤状况，选择碘伏(如聚维酮碘)、葡萄糖氯己定、乙醇等作为皮肤消毒剂。以穿刺点为中心由内到外螺旋式消毒至少8cm~10cm直径范围，顺时针、逆时针再顺时针方向共消毒2～3遍，并待干。7.5.4嘱患者握拳，在穿刺点上方扎止血带阻断血管，进行穿刺，先穿刺静脉，再穿刺动脉。7.5.5根据确定的穿刺方法，进行穿刺：——绳梯穿刺：·选择使用钢针穿刺时，穿刺针针尖斜面向上与皮肤呈20°~30°角度进行穿刺，由血管距皮深度适当调整进针角度待留置针的软管进入血管后，右手撤出针芯，将针芯放入装利器污物容器；·选择使用一次性使用透析用留置针穿刺时，取出一次性使用透析用留置针，左手绷紧皮肤，右手持针，针尖斜面向上呈20°~35°角度进针，见回血后压低角度，再将留置针推进0.5cm~1cm,左手固定留置针，右手回撤针芯，左手拇指与食指将留置针的软管送入血管，待留置针的软管进入血管后，右手撤出针芯，将针芯放入装利器污物容器；——扣眼穿刺：·建立隧道期间：采用钢针或一次性使用透析用留置针进行穿刺建立隧道，在隧道建立阶段宜由同一名有经验的护士完成；·隧道建立成功后改用钝针穿刺。使用皮肤消毒剂消毒穿刺点后，用0.9%氯化钠注射液纱布湿敷穿刺点20min～30min,消毒，去痂，消毒待干，操作者保持同一穿刺角度和深度，见到回血后降低角度后使用拇指和食指捏住针翼后的针管轻轻旋转使钝针自然沿着隧道进入血7.5.6确认穿刺成功后，松止血带，用胶布固定针翼，穿刺针眼处用无菌创可贴(输液贴)覆盖，宜采用胶布U形、十字形交叉、反8字形及高举平抬法固定穿刺针。连接透析管路进行血液透析。7.5.7内瘘使用初期宜采取较低的血流量(180mL/min～200mL/min)。47.5.8检查是否固定好患者的内瘘针及管路。测量患者生命征，再次核对各项参数并记录。7.5.9拔针之前测量患者血压。7.5.10拔针时，使用指压技术止血。按压力度以手触及震颤，穿刺点不出血的最小力度为宜。针尖离开皮肤瞬间予以持无菌纱布或止血纱球按压进行压迫止血。7.5.11首次穿刺压迫时间保持20min～30min,逐渐松解压迫力度进行轻度压迫1h~2h不出血可撤掉纱球。后续穿刺拔针后根据病人血压及内瘘情况控制按压时间，先紧后松，30min~60min后不出血可撤掉纱球，有出血则继续压迫止血。8常见并发症处理8.1穿刺渗漏8.1.1压迫可止血，无肿胀，渗血漏范围局限直径<2cm,宜不予拔针，适当压迫及冰敷至少10min,并适当降低泵控流速。8.1.2压迫可止血，伴有轻微肿胀或瘀斑，渗血范围局限直径直径2cm～5cm,应予拔针，使用两指技术按压止血，并冰敷及更换穿刺部位。8.1.3压迫后仍难以控制，伴明显肿胀、血肿或皮肤张力增高，渗血范围局限直径直径>5cm,除采取上述措施外，应停止透析，如确需继续透析，则应重新评估穿刺部位。8.2血肿8.2.1应密切评估血肿部位、AVF和整个肢体，包括测量肿胀程度、评估AVF(血肿的近端和远端)血流情况以及整个肢体的血运情况。8.2.2穿刺或止血时发生血肿，应先按压局部并冰敷，嘱患者在透析结束24h后热敷消肿，血肿处遵医嘱涂抹消肿类软膏并按摩。8.3.1应立即止血，止血时应注意按压力度，以不出血为准，并且采用指压手法，以不出血且能摸到血管震颤为宜。8.3.2根据病情遵医嘱调整抗凝剂的使用。8.4感染局部出现感染时，应暂停使用内瘘，改用临时性血管通路，局部皮肤消毒，在病原微生物监测的基础上遵医嘱使用抗生素。9健康指导9.1指导患者检查AVF的方法，每日早中晚各检查1次以上。如发现震颤消失或减弱、内瘘肢体手臂发红或肿胀等，及时与医护人员联系。9.2告知患者内瘘侧肢体不应测量血压、输液、动静脉穿刺等操作。9.3指导患者透析前清洁手臂，透析后4h内穿刺部位不应接触水，定期清洁穿刺部位。9.4指导患者患侧肢体不应穿袖口过紧的衣服、佩戴其他装饰品，不应受压、提重物。9.5指导患者进行内瘘操、束臂握球锻炼。9.6指导患者透析结束后如何按压及放松内瘘止血纱球。5(资料性)自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书见表A.1。表A.1自体动静脉内瘘早期穿刺知情同意书姓名性别自体动静脉内瘘(AVF)是血液透析治疗最常用的血管通路，成熟一般需要4～6周。中国专家共识建议最好在AVF成形术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况瘘建立透析通路，进行血液透析，以保证生命安全。您的500mL/min,穿刺段静脉内径≥5mm;无明显肿胀、穿刺工具，透析结束后正确拔针与压迫，并告知您注意事穿刺方法出血、渗血血肿穿刺失败孔径粗大可能会导致穿刺失败，以至于不能顺利透析或重新导管植入由于患者自身原因有高凝倾向的患者，在穿刺后可能会出现穿刺针瞬间凝血的风险。因内瘘成熟不良、内痿狭窄、血栓形成等因素均可能会造成内瘘血流量不患者或家属同意治疗签字患者签字：患者家属签字：与患者关系：告知护士告知时间6[1]国家卫生健康委办公厅关于印发《血液净化标准操作规程(2021版本)》的