医院感染控制实施方案范文_第1页
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文档简介

一、总则(一)背景与依据为有效预防和控制医院感染,保障医疗安全,提高医疗质量,保护患者、医护人员及其他人员的健康权益,依据国家相关法律法规、标准及规范,结合本院实际,特制定本方案。医院感染控制是医疗质量管理的核心环节之一,对于降低感染风险、减少医疗纠纷、提升医院整体服务水平具有至关重要的意义。(二)适用范围本方案适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项活动的人员,包括进修人员、实习人员、规培人员及外来务工人员。同时,也适用于在院就诊、住院、探访的患者及家属。(三)工作目标1.显著降低医院感染发生率,尤其是多重耐药菌感染及重点部门、重点环节的医院感染。2.规范各项感染控制操作流程,提高全体人员的感染防控意识和执行力。3.确保消毒灭菌效果,保障医疗用品和环境的安全。4.建立健全医院感染监测、报告、预警及处置体系。(四)基本原则1.预防为主,防治结合:将感染预防措施贯穿于医疗活动的全过程。2.依法依规,科学防控:严格遵循国家相关法律法规和技术标准,运用循证医学证据指导实践。3.全员参与,分级负责:明确各级各类人员职责,形成齐抓共管的工作格局。4.突出重点,持续改进:针对高风险部门和环节,加强管理,定期评估,不断优化防控措施。二、组织管理与职责(一)医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策和指导机构,由院长或分管副院长担任主任委员,成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及临床专家。其主要职责为:*审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。*协调解决医院感染管理工作中的重大问题。*组织开展医院感染管理相关培训和教育。(二)医院感染管理科(感控科)感控科是具体负责医院感染管理日常工作的职能部门,其主要职责为:*拟定医院感染管理规章制度、操作流程及防控措施,并组织实施与监督。*开展医院感染监测,包括全院综合性监测、目标性监测,分析监测数据,及时发现暴发流行趋势,并协助调查处理。*对临床科室的感染控制工作进行技术指导和咨询。*组织全院性的医院感染知识培训与考核。*参与对购入消毒药械、一次性使用医疗用品的审核与质量监控。*负责对医疗废物分类、收集、转运、暂存等环节的监督管理。(三)临床科室感染管理小组各临床科室及医技科室成立感染管理小组,由科主任、护士长担任正副组长,至少配备一名兼职感控员。其主要职责为:*执行医院感染管理的各项规章制度和科室防控计划。*组织本科室人员学习医院感染相关知识和技能。*监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离防护等措施的落实情况。*负责本科室医院感染病例的发现、登记、报告工作,协助开展感染暴发的调查。*管理本科室的消毒药械和一次性使用医疗用品。(四)医务人员职责全体医务人员是医院感染控制的直接执行者,应严格遵守各项感控规章制度,掌握并正确实施手卫生、个人防护、标准预防等基本技能,积极参与医院感染监测与报告,发现问题及时向上级或感控科反馈。三、重点控制措施(一)手卫生管理1.严格执行手卫生指征:在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情况下,必须严格执行手卫生。2.规范手卫生方法:根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。确保洗手方法正确,揉搓时间不少于规定时长。3.手卫生设施配备:各诊疗区域应配备合格的洗手设施(非手触式水龙头、洗手液、干手用品)和速干手消毒剂,并保证其便捷可得。4.加强手卫生宣传与督导:定期开展手卫生依从性监测与反馈,通过多种形式提高医务人员手卫生意识。(二)标准预防与额外预防1.标准预防:将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性,在诊疗活动中必须采取防护措施,包括手卫生、根据预期可能的暴露选择合适的个人防护用品(口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等)。2.额外预防:在标准预防的基础上,根据患者疾病的传播途径(飞沫传播、空气传播、接触传播),采取相应的额外隔离防护措施,如单间隔离、戴医用防护口罩、穿隔离衣等。(三)医疗废物管理1.分类收集:严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类,放入相应颜色和标识的专用包装物或容器内。2.规范处置:医疗废物产生点应设有防渗漏、防锐器穿透的专用收集容器,并有明显警示标识。收集、转运过程中应防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生。3.登记与交接:建立医疗废物登记制度,详细记录医疗废物的种类、数量、去向、经办人等信息,确保可追溯。(四)消毒灭菌管理1.环境清洁消毒:制定并落实各区域环境清洁消毒制度,明确清洁频次、方法和消毒剂的选择。重点部门(手术室、ICU、新生儿病房、内镜中心等)应采取更严格的清洁消毒措施。2.医疗器械、器具消毒灭菌:严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程。根据医疗器械的危险程度和材质选择合适的灭菌方法(压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌等)。灭菌物品必须达到无菌要求,消毒物品应达到相应的消毒水平。3.消毒剂管理:严格按照说明书正确使用消毒剂,掌握其适用范围、使用方法、作用时间及注意事项。定期监测消毒剂浓度,确保消毒效果。(五)重点部门感染控制针对手术室、重症医学科(ICU)、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等感染高风险部门,制定并落实专项感染控制措施,加强环境监测、人员管理和操作规范。(六)多重耐药菌感染预防与控制1.监测与报告:加强对多重耐药菌的监测,及时发现定植或感染患者。2.隔离措施:对多重耐药菌感染或定植患者,根据其传播风险采取接触隔离或单间隔离措施,并在床头和病历上放置醒目的隔离标识。3.手卫生与环境清洁:强调接触患者前后严格手卫生,加强对患者床单元及高频接触物体表面的清洁消毒。4.抗菌药物合理使用:严格执行抗菌药物临床应用指导原则,减少多重耐药菌的产生。(七)医院感染监测与报告1.病例监测:医务人员发现医院感染病例时,应及时填写医院感染病例报告卡,并按规定时限上报感控科。2.暴发监测:感控科及临床科室一旦发现短时间内同类感染病例增多,应警惕暴发可能,立即报告并启动调查。3.目标性监测:根据医院感染风险评估结果,选择重点部门、重点人群或重点操作开展目标性监测,如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等。四、培训、教育与考核1.新员工培训:对新入职医务人员、进修人员、实习学生进行医院感染知识岗前培训,考核合格后方可上岗。2.定期培训:定期组织全院性及科室级医院感染知识与技能培训,内容包括手卫生、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理、职业暴露处理等。3.专项培训:针对新颁布的法规标准、新出现的感染问题或重点部门需求,开展专项培训。4.考核评估:将医院感染控制知识与技能掌握情况纳入医务人员日常考核和绩效考核范围。五、医院感染暴发的报告与处置1.报告流程:明确医院感染暴发的定义和报告时限、路径。任何科室或个人发现疑似医院感染暴发时,应立即向本科室感控小组和感控科报告。2.调查处置:感控科接到报告后,应立即组织调查,核实诊断,查找感染源、传播途径及易感因素,采取有效的控制措施,防止疫情扩散。必要时,启动医院感染暴发应急预案。六、保障措施1.组织保障:医院领导重视,将医院感染控制工作纳入医院重点工作,定期研究解决感控工作中的问题。2.制度保障:完善医院感染管理相关规章制度和操作流程,使各项工作有章可循。3.物资保障:确保手卫生用品、个人防护用品、消毒药械等物资的充足供应和质量安全。4.经费保障:为医院感染监测、培训、科研、设备购置等提供必要的经费支持。5.信息支持:逐步完善医院感染监测信息系统,提高监测效率和数据准确性。七、监督、检查与持续改进1.定期检查:感控科及相关职能部门定期对各科室感染控制措施落实情况进行监督检查,对重点环节、重点部门加大检查频次。2.不定期抽查:采取不定期、不通知的方式进行抽查,真实反映科室感控工作状况。3.反馈与整改:对检查中发现的问题

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