2018年-医院医疗质量管理-院感科-年终述职

质量管理部工作汇报20192021/3/29星期一1前言/PREFACE

伴随着医院前行的脚步，我们已迈入新的一年。辞旧迎新的时刻，总是会回望一下走过的路，盘点一下捧在手里的收获。2018年对质管部来说是一个崭新的起点，以一个新组建的职能部门开展工作，在院部及分管院长的领导下，在各部门的密切配合支持下，经过全科人员共同努力，较好地完成本部门的工作任务，为我院三级医院评审顺利通过，添了一块砖瓦。现将一年来的工作汇报如下：2021/3/29星期一2目录/Contents0102030405质量管理部年度工作概述2018年目标任务完成情况工作存在不足之处2019年工作目标计划廉政工作2021/3/29星期一301质量管理部工作内容概述2021/3/29星期一4质量管理部组成医院感染管理质量管理部医疗质量管理病案统计管理2021/3/29星期一501医疗质管工作2021/3/29星期一6医疗质管工作

成立医院质量与安全管理委员会，明确人员、制度、职责，每季度召开委员会会议，对医院的质量管理方针进行讨论决策，履行委员会的职责成立以医疗护理院感等核心委员会为主的十一个分支委员会各科室成立质量与安全管理小组，制定科室质量与安全管理计划方案的模板并在全院进行推进组织质量管理工具的培训，提高数据的分析与使用能力，提升质管的能力推动科室制度建设、诊疗规范建设质量管理体系得到了评审专家组的认可，科室质量管理工作更是作为一个亮点得到了专家组的高度好评点建立健全医院质量管理体系2021/3/29星期一7123456临床推广培训深入科室现场督察血栓防控在信息系统的应用成立了静脉血栓防控管理领导小组及专家组重点科室制定静脉血栓防控方案制定血栓防控评分表患者血栓防控宣教建立健全医院静脉血栓防控体系深入科室现场督察2021/3/29星期一8参与省综合服务监管系统在我院的建设工作，组织专项会议对医生进行培训并至各科室现场进行督查指导交流，及时解决上传过程中遇到的问题，按照要求及时完成上传工作加强日常工作的病案质量管理，定期分析上传数据质量，对其中的问题及时进行反馈，通过培训、监管、信息控制等多种渠道改进，提高数据质量制定病案首页填写项目的逻辑规则，提高上传数据的准确性，减少以后病案首页填写中发生逻辑错误机率，在规定时间内保质保量完成了工作，我院的上传数据的质量在全省排在中上游，符合省卫计委要求对上传的2015年-2018年病案首页数据进行校正，纠正错误，提高首页正确率省综合服务监管平台的对接工作质管工作2021/3/29星期一9质管工作今年医院筹备成立胸痛中心，我担任中心的行政总监，负责中心创建的组织协调工作，协调医院相关科室、职能部门及医联体医院参与配合创建，组织多层次培训，多次外出学习创建的过程，全过程的参与了中心的创建及评审，在今年9月份一次性顺利通过国家胸痛中心的认证。胸痛中心创建今年下半年筹备成立我院创伤中心，我担任委员会副主任，主持制定我院创伤中心的运行体系，制定建设方案、工作制度、工作流程，在医疗质量与安全委员会上进行三次讨论后定稿，在医师大会上进行培训，11月份试运行成立创伤中心2021/3/29星期一10质管工作三级医院评审第七章统计学报表全面负责三级医院创建中第七章统计学数据的填报、评估、汇总、校验工作，想办法解决信息系统无法抓取的数据，及时完成工作并上报省评审委员会，我院全部数据基本准确无误，能够客观真实的反应我院的实际情况，符合省评审委员会要求，圆满完成院部交办的任务。评估填报汇总效验2021/3/29星期一11质管工作负责每月及时校验、上报市卫计委我院的综合运行数据收集各科室省质控平台数据负责上报省卫计委需要的数据负责上报国家需要上报的数据数据上报2021/3/29星期一12日常工作

负责急诊、麻醉及影像检查等8个科室的月度考核每月出刊质管月报进一步推动检验检查结果互认的工作牵头组织多部门协调会议组织质量管理工具培训质管工作2021/3/29星期一1301院感管理工作2021/3/29星期一14清洗消毒灭菌管理手卫生管理三级医院创建目标性监测日常监管院感工作2021/3/29星期一15院感工作112345开展神经外科、新生儿室感染目标性监测，每周2-3次到科室督导防控措施的执行，针对监测存在问题现场反馈，限期落实整改重点跟踪2017年医院感染病例漏报较高科室，通过1年的跟踪心胸外科、介入科、心内科漏报率明显降低开展医院感染重症疑难病例多学科诊疗4次，进一步提高临床防控能力强化医技科室、门诊治疗室、眼科治疗室及中医科感染管理，特别是加强有创操作考核力度，杜绝医源性感染事件发生医院感染率、漏报率、无菌手术切口感染率等医院感染质量控制指标符合国家规范要求规范开展医院重点部位感染目标性监测2021/3/29星期一16规范内镜感染防控管理口腔感染防控消毒供应中心去污流程改进血透使用原液透析环境物表清洁消毒监管加强清洗消毒灭菌管理眼科门诊手术院感防控管理环境卫生学灭菌效果监测2021/3/29星期一17基础设施改进手卫生培训手术准入考核现场手卫生考核依从性调查强化手卫生管理2021/3/29星期一18院感工作对省、市、县院感专项检查存在问题整改情况追踪回查，落实持续改进三级医院创建检查问题改进修订制度流程条款分工软件资料准备内审检查院感暴发演练制订演练脚本在ICU、血透中心、新生儿科组织医院感染暴发演练，提高了医务人员应急处置能力深入解析评审标准，逐一准备支撑材料精心准备评审项目的各类基础资料圆满完成三级医院评审要求对20个牵头条款科内予以分工，任务到人，责任到人修订了医院感染管理制度82项、流程131项、预案1项、职责3项、质量标准10余项，下发科室学习采用追踪法进行全面内审，每个科室、每个单元逐一过堂，不留盲区死角2021/3/29星期一19每季度召开医院感染管理委员、监控员、多重耐药菌管理及消毒隔离管理联席会议，通报全院感染管理情况，讨论存在问题改进方案，全年改进重点问题10项加强日常监管2021/3/29星期一20加强全员培训共计组织了2000余人次的培训。加强院感专职人员自身的培训院感三级考试参加上级卫生行政部门的各项会议培训6人次主动深入重点科室开展宣传和培训，贴近临床工作共有738人参加了考试，合格719人，合格率达98.1%改进培训方式强化培训2021/3/29星期一21采样监测点采样1191个标本，合格率97.5%，不合格主要是工作人员手、物表、治疗用水目标监测ICU住院病人445人，感染39人，感染率为4.73%，较去年基本相当，位于全省P50,神经外科开颅手术262台次，发生感染18例，感染率6.9%。病例监测全年全院监测感染率1.47%，例次率1.54%。较上一年度下降0.4%，感染部位前三位分别为：呼吸道、泌尿系统，手术部位漏报调查漏报率7.46%，符合国家标准≤10%的要求手术部位监测I类切口手术抗菌药物预防使用率23.6%，感染率0.42%。耐药菌监测全年监测耐药菌株数260株,检出率8.8%，较去年6.5%上升两个百分点加强监测2021/3/29星期一2201病案统计工作2021/3/29星期一23病案室全年完成47510份出院病历的收集、签收、整理、装订、录入、修改、病历催交补足病案首页缺项接待院内外人员业务信息查询检索、清点、上架入库及库房管理和复印工作完成医院统计工作、医院核算数据的采集、有关信息网上的直报、各种业务报表的上报、统计数据的审核容病案室的复印窗口平均每天接待复印的患者家属三十份左右今年医院重点专科评审、创建三级医院期间病案室共抽调了2015年--2018年的大约二万份左右的病历供各科室病历回看及时提供医保办、考核办医务科所需资料。为临床教学、科研公安司法、保险提供真实有效的信息资料病案工作总量2021/3/29星期一24病案工作质量优化管理流程，全程监管出院病案的流动环节，每份病案从出院到归档都能够做到逐份审核为保证临床科研教学和国际疾病分类的规范，对每一个出院诊断进行审查，不符合要求的一一修正为配合三级医院管理要求，提高编码员编码的准确性。科室每月抽调病历进行核查并整改通过病案示踪系统，对全院各临床科室的出院病历进行督促2018年后期出院病历的三日归档率已经符合三级医院要求新增加了等级评审统计系统，对于各种统计数据科室从源头上进行认真把控、认真审核2021/3/29星期一25022018年工作目标任务2021/3/29星期一26目标任务

开展医院感染重点部位目标性监测，医院感染率≤5%，医院感染漏报率≤10%，无菌切口感染率≤0.5%加强清洗灭菌管理，常规器械灭菌合格率100%，环境卫生学监测合格率≥90%

进一步加强手卫生培训，培训覆盖率100%完善院级层面质量管理体系，医院安全委员会及分支委员会按规定开展工作推动科室层面的质量与安全管理体系，医院质量与安全管理小组按照规定开展活动质管工作完善各科室质控平台数据上报。按照要求规范上报各种数据管理工具培训完成完成完成完成完成完成完成2021/3/29星期一2703工作存在不足之处2021/3/29星期一28工作不足之处1科室质管活动各科室参差不齐5病案首页质量存在问题较多，编码员没有发挥应有的作用3全院大质控工作开展力度不够4全院静脉血栓防控工作仍然未达到规范要求2数据使用能力较差，管理工具运用能力不够，质管内涵不高2021/3/29星期一29工作不足之处6数据使用能力较差，管理工具运用能力不够，质管内涵不高10个别医务人员感染防控意识不强，无菌操作不规范，职业防护不到位8医院质量与安全管理委员会及各相关委员会的人员构成不完全符合要求9医务人员手卫生依从性仍然有待进一步提高7我院不良事件管理较为混乱，需要进行规范管理2021/3/29星期一30042019年工作目标计划2021/3/29星期一312019年质管计划加强科室质控强化静脉血栓防控管理合理调整管理委员会人员结构推动全院多部门大质控健全不良事件管理体系完善创伤中心的运转2021/3/29星期一322019年病案计划参加省培训，医院内督查，外出短期学习。提升自身业务水平平台数据对接多部门联合督查提升病案内涵质量提高编码员编码的准确性，为尽早引入DRGS做好基础工作联合医务、信息部督促提升临床医师的首页填写的合格率提高上报数据的质量与准确性，每月对上报数据质量进行分析编码员培训编码督查编码填写准确性数据统计2021/3/29星期一332019年院感计划认真落实评审整改意见，提高内涵质量规范手术室腔镜清洗消毒灭菌管理配合医务部加强感染性疾病科人才队伍建设。配合医务部加强微生物室建设推行科学防控措施，提高监测内涵强化目标性监测加强手术切口、多重耐药菌监测开展现患率、漏报率调查重视环境卫生学及生物监测组织医院感染暴发演练强化质量持续改进，保障医疗安全制订2019年医院感染控制方案，充分发挥院感三级管理组织监