医院网络安全管理规章制度

医院网络安全管理规章制度一、总则

1.目的与依据

为规范医院网络安全管理，保障信息系统及医疗数据安全，维护正常医疗秩序，依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于医院各部门、全体工作人员（含合同制、进修实习人员）、接入医院网络的终端设备及第三方合作单位。医院信息系统（含HIS、LIS、PACS、电子病历等）、网络设备、服务器、存储设备及医疗数据的采集、传输、存储、使用和销毁等安全管理活动，均须遵守本制度。

3.基本原则

医院网络安全管理遵循“预防为主、防治结合”原则，坚持“谁主管谁负责、谁运营谁负责、谁使用谁负责”，落实“合规合法、动态防护、最小权限、分级管理”要求，确保网络系统安全稳定运行，保护患者隐私和医疗数据完整性。

4.管理职责

医院成立网络安全领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，信息科、医务科、护理部、保卫科等部门负责人为成员，统筹网络安全管理工作。信息科为网络安全管理执行部门，负责技术防护、日常运维、安全监测及应急处置；各临床医技科室负责人为本科室网络安全第一责任人，落实人员培训、权限管理及安全自查；全体工作人员须遵守网络安全规定，规范操作行为，履行安全防护义务。

二、组织架构与职责

1.网络安全领导小组

（1）组成

医院网络安全领导小组由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括信息科、医务科、护理部、保卫科、财务科、人事科等部门的负责人。领导小组下设办公室，设在信息科，由信息科科长兼任办公室主任。领导小组每季度召开一次例会，特殊情况可临时召集。成员调整需经院长审批，并报上级主管部门备案。

（2）职责

领导小组负责制定医院网络安全总体战略和政策，审批年度网络安全计划和预算。监督各部门落实网络安全措施，协调跨部门协作，处理重大安全事件。领导小组对全院网络安全工作负总责，确保政策符合国家法律法规和行业标准。在发生安全事件时，领导小组启动应急响应机制，指挥处置工作，并向上级部门报告。

2.信息科职责

（1）技术防护

信息科负责医院信息系统的技术防护工作，包括防火墙配置、入侵检测系统部署、病毒库更新和数据加密。定期进行系统漏洞扫描和渗透测试，修补安全缺陷。信息科建立技术防护标准，要求所有接入网络的设备安装杀毒软件，并定期更新。对于新系统上线，信息科进行安全评估，确保符合防护要求。

（2）日常运维

信息科承担网络设备的日常维护，包括服务器、路由器、交换机的监控和管理。每日检查网络运行状态，记录日志，分析异常流量。信息科制定运维流程，如设备巡检、备份恢复和数据归档。运维人员需持证上岗，操作记录存档备查。对于故障处理，信息科建立响应机制，确保问题在24小时内解决。

（3）安全监测

信息科实施全天候安全监测，使用安全信息和事件管理工具收集网络活动数据。监测内容包括用户登录行为、系统访问日志和异常操作。信息科设置预警阈值，对可疑活动实时报警，并开展调查。监测报告每月提交领导小组，分析安全趋势，提出改进建议。

（4）应急处置

信息科制定网络安全应急预案，明确事件分级、响应流程和责任人。在发生安全事件时，信息科立即隔离受影响系统，收集证据，并通知领导小组。预案包括数据恢复步骤，如备份系统激活和系统重建。信息科定期组织应急演练，确保团队熟练处置流程。事后进行事件复盘，更新预案以应对新威胁。

3.各科室职责

（1）临床科室

临床科室包括内科、外科等，科室负责人为网络安全第一责任人。科室人员需规范使用电子病历系统，禁止泄露患者信息。临床科室定期组织安全培训，强调操作规范，如密码管理权限控制。科室内部设立安全联络员，负责日常自查和问题上报。对于医疗设备联网，临床科室需配合信息科进行安全配置。

（2）医技科室

医技科室如检验科、放射科，负责相关系统的数据安全。科室人员操作LIS、PACS系统时，需遵守访问控制规定，防止未授权修改。医技科室参与网络安全评估，提供系统使用反馈。科室内部建立数据备份机制，确保数据可追溯。在数据共享时，医技科室需通过安全通道传输，避免泄露风险。

（3）行政科室

行政科室包括人事、财务等部门，负责敏感信息管理。人事科确保员工安全培训记录完整，考核不合格者禁止操作信息系统。财务科加强支付系统安全，定期审计交易日志。行政科室配合信息科进行权限管理，如离职人员账号注销。部门间协作时，行政科室使用加密通信工具，保障信息安全。

4.第三方合作单位职责

（1）准入管理

医院对第三方合作单位实施准入审查，包括资质评估和安全背景调查。合作单位需提供安全认证证明，如ISO27001证书。准入流程由信息科牵头，联合相关部门评审，签订安全协议后才可接入网络。合作单位变更服务内容时，需重新审批。

（2）安全要求

第三方合作单位必须遵守医院安全政策，签署保密协议，明确数据保护责任。合作过程中，信息科定期审计其安全措施，如系统访问日志和加密标准。对于违反要求的行为，医院有权终止合作，并追究责任。合作单位需参与医院安全演练，确保协同响应。

三、技术防护体系

1.物理环境安全

（1）机房管理

医院核心机房实施24小时门禁控制，采用双人双锁制度，出入人员需登记并佩戴电子门禁卡。机房内配备温湿度监控系统，温度控制在18-27℃，湿度40%-60%。消防设施采用七氟丙烷气体灭火系统，每季度检测一次。机房供电采用双路UPS电源，配备柴油发电机作为备用，确保断电后持续运行8小时。

（2）设备防护

服务器、网络设备等关键设施固定在防静电机柜中，机柜加装物理锁。所有设备标识唯一资产编号，建立台账管理。移动设备如便携式硬盘、U盘等实行集中管控，使用前需经信息科病毒查杀并登记备案。

2.网络架构安全

（1）分区隔离

医院网络划分为医疗业务区、办公区、公共区三个逻辑区域，通过下一代防火墙实现三层隔离。医疗业务区与外部互联网通过DMZ区过渡，部署Web应用防火墙防护。无线网络单独划分VLAN，采用802.1X认证与WPA3加密，禁止使用默认SSID。

（2）访问控制

在核心交换机部署基于角色的访问控制（RBAC），临床医生仅能访问本科室患者数据，医技人员限制特定系统操作。互联网出口部署上网行为管理设备，禁止访问医疗无关网站，阻断P2P下载等高风险行为。

3.系统防护措施

（1）漏洞管理

信息科每月开展一次漏洞扫描，使用Nessus等工具覆盖所有服务器及终端系统。高危漏洞需在48小时内修复，中危漏洞72小时内处理，形成《漏洞修复报告》存档。新系统上线前必须通过渗透测试，测试结果需经领导小组审批。

（2）恶意代码防范

全网终端部署企业级杀毒软件，病毒库每小时自动更新。服务器安装主机入侵检测系统（HIDS），实时监控异常进程。邮件网关部署反垃圾邮件系统，钓鱼邮件拦截率需达99%以上。

4.数据安全保护

（1）分级分类

依据《数据安全法》将数据分为四级：核心级（患者生物识别信息）、重要级（病历摘要）、一般级（预约记录）、公开级（医院介绍）。核心级数据采用AES-256加密存储，重要级数据实施字段级加密。

（2）备份策略

关键系统采用"3-2-1"备份原则：3份数据副本、2种存储介质（磁盘+磁带）、1份异地存放。电子病历系统每日增量备份，每周全备份，保留30天历史版本。备份介质存放于专用保险柜，双人保管。

5.终端安全管理

（1）准入控制

所有接入医院网络的终端需安装终端准入系统（NAC），未安装杀毒软件或系统补丁的设备将被隔离至修复区。移动设备接入需申请临时权限，有效期不超过72小时。

（2）操作审计

医生工作站启用操作日志功能，记录所有数据修改行为，日志保存不少于180天。关键操作如删除医嘱、修改诊断需二次密码验证，并实时发送告警至信息科监控平台。

6.安全监测与审计

（1）态势感知

部署安全信息和事件管理（SIEM）系统，实时分析网络流量、系统日志等数据。设置异常行为基线，如单账号单日登录超50次、非工作时间批量导出数据等触发自动告警。

（2）审计机制

每月生成《安全审计报告》，包含漏洞修复率、攻击事件处置时效等指标。审计结果纳入科室绩效考核，连续三个月出现安全问题的科室负责人需接受约谈。

四、应急响应与事件处置

1.应急预案体系

（1）预案构成

医院建立分级分类的网络安全应急预案体系，包括《总体应急预案》《数据恢复预案》《勒索病毒处置预案》《医疗设备安全事件专项预案》等12项专项预案。预案覆盖网络瘫痪、数据泄露、系统入侵、恶意代码传播等常见威胁场景，明确各环节操作指引。

（2）编制流程

信息科牵头组织预案编制，联合临床、医技、行政科室共同参与。编制过程需开展风险评估，针对医院业务特点设计响应措施。预案初稿完成后，由网络安全领导小组组织专家评审，根据反馈修订完善。

（3）版本管理

预案实行版本号管理制度，每年修订一次。当发生重大安全事件、系统架构变更或法律法规更新时，需触发即时修订。修订后的预案重新履行审批程序，并在全院范围内发布最新版本。

2.事件分级响应

（1）分级标准

按事件影响范围和严重程度分为四级：

-一级（特别重大）：全院核心系统瘫痪超过4小时，或患者隐私数据大规模泄露

-二级（重大）：单科室业务中断超过2小时，或重要数据被篡改

-三级（较大）：单终端感染病毒，或非核心数据泄露

-四级（一般）：系统出现可利用漏洞，或员工违规操作

（2）响应措施

一级事件由院长亲自指挥，2小时内启动最高响应级别，同时上报卫健主管部门；二级事件需24小时内完成初步处置并提交报告；三级事件由信息科牵头处置，48小时内解决；四级事件由科室负责人直接处理，72小时内闭环。

（3）跨部门协同

重大事件处置时，自动触发跨部门联动机制：医务科协调临床业务替代方案，保卫科负责现场秩序维护，宣传科统一对外信息发布，后勤保障组提供设备支持。各部门需在预案中明确联络人及通讯方式。

3.事件处置流程

（1）发现与报告

任何人员发现安全异常需立即通过应急热线（24小时值守）或专用系统上报。报告需包含事件类型、影响范围、发生时间等关键信息。信息科接到报告后15分钟内完成初步核实，确认后启动响应流程。

（2）初步研判

响应团队在30分钟内开展技术研判，通过日志分析、流量监测等手段确定事件性质。研判结果分为三类：可自行处置的技术故障、需外部支援的复杂事件、涉及违法犯罪的案件。

（3）处置实施

技术处置组采取隔离措施：断开受感染设备网络连接，启用备用系统接管业务。同时开展证据保全：对受影响系统进行镜像备份，保留原始日志。对于勒索病毒事件，优先执行离线备份恢复。

（4）恢复验证

系统恢复后需进行48小时压力测试，验证业务连续性。临床科室配合开展诊疗功能测试，确认电子病历、医嘱系统等关键模块正常。验证通过后由信息科出具《系统恢复确认书》。

4.事后处理机制

（1）事件分析

处置结束后5个工作日内完成《事件分析报告》，内容需包括：事件根因追溯（如钓鱼邮件来源、系统漏洞编号）、处置效果评估（如业务中断时长、数据恢复完整性）、改进建议（如补丁管理流程优化）。

（2）整改落实

针对报告中提出的整改项，由信息科制定《整改任务清单》，明确责任部门、完成时限和验收标准。例如：针对弱密码事件，人事科需在1个月内完成全员密码策略培训。整改情况纳入部门绩效考核。

（3）责任追究

对因违规操作导致事件发生的员工，根据情节轻重给予处理：首次违规进行安全再教育；重复违规扣发绩效奖金；造成重大损失者依法追责。第三方合作单位违约的，按协议条款追究赔偿责任。

5.演练与评估

（1）演练形式

每季度开展桌面推演，模拟典型场景（如医保系统被入侵）的处置流程；每年组织一次实战演练，选择非业务高峰期进行，模拟真实攻击环境。演练需覆盖全院80%以上科室。

（2）效果评估

演练后由第三方机构进行评估，重点考核响应时效（如从发现到隔离是否在30分钟内完成）、处置规范性（是否按预案流程操作）、协同效率（跨部门指令传达是否顺畅）。评估结果作为预案修订依据。

（3）持续改进

建立演练问题库，对发现的流程缺陷（如备用系统切换超时）制定优化方案。将优秀处置案例编入《安全事件处置手册》，供全院学习参考。演练视频资料存档保存不少于3年。

6.外部协作机制

（1）专业支持

与网络安全公司签订《应急服务协议》，提供7×24小时远程技术支持。重大事件发生时，协议单位需在2小时内派遣工程师到场。同时与公安网安部门建立绿色通道，涉及违法事件时快速移送证据。

（2）信息共享

加入区域医疗网络安全联盟，定期接收威胁情报。每月与兄弟医院开展安全信息交流，共享新型攻击手法和防御经验。对行业预警信息（如新型勒索病毒），需在24小时内完成全院系统加固。

（3）法律支持

聘请专业律师事务所作为法律顾问，提供事件处置中的法律指导。在数据泄露事件中，协助履行告知义务，准备监管问询材料。对于涉及患者隐私的案件，协调法务部门应对可能的诉讼。

五、人员安全管理与培训

1.人员准入管理

（1）岗位资质

信息科网络安全岗位人员需具备计算机相关专业本科及以上学历，持有国家信息安全等级测评师证书或CISP认证。临床科室数据操作人员需完成医院组织的网络安全基础培训，考核合格后方可获得系统操作权限。第三方运维人员必须提供近三年无犯罪记录证明，并签订《保密协议》和《安全责任书》。

（2）背景审查

对接触核心医疗数据的人员实施背景审查，包括学历验证、工作履历核查及信用记录查询。新入职员工试用期内由科室负责人监督操作行为，发现违规立即终止权限。外包服务团队驻场人员需佩戴统一标识，活动范围限定在指定区域，禁止进入核心机房。

（3）权限分配

严格执行最小权限原则，系统管理员与审计员岗位分离。临床医生仅开放本科室患者数据查看权限，医技人员限制特定系统操作。权限申请需经科室负责人审批，信息科备案。离职员工账号在办理离职手续时当日注销，权限变更记录保存三年。

2.行为规范要求

（1）日常操作

工作人员须使用强密码（12位以上，包含大小写字母、数字及特殊符号），每90天更换一次。禁止在医疗终端安装非授权软件，U盘等移动存储设备需经信息科病毒查杀后方可使用。系统登录后需锁定屏幕，离开超过15分钟必须重新认证。

（2）数据管理

患者数据禁止通过微信、QQ等即时通讯工具传输。电子病历修改需保留操作日志，注明修改人及原因。医疗影像导出需经科室主任审批，导出文件自动添加水印标识。废弃纸质病历使用碎纸机销毁，电子数据执行覆盖式删除。

（3）网络行为

禁止访问非法网站及下载不明来源文件。办公电脑禁止连接个人热点，无线网络接入需通过医院认证portal。收到可疑邮件需立即向信息科报告，附件不得随意打开。发现系统异常应立即停止操作并留存证据，不得擅自处置。

3.安全培训体系

（1）分层培训

新员工入职培训包含8学时网络安全必修课，重点讲解《数据安全法》《个人信息保护法》及医院制度。技术人员每季度参加技术更新培训，内容涵盖新型攻击手段防御。管理层开展年度专题讲座，强调安全责任与风险管控。

（2）案例教学

每月组织安全事件复盘会，分析国内外医疗机构真实案例。通过模拟钓鱼邮件演练，提升员工识别能力。制作《安全操作手册》图文版，放置于各科室公示栏。

（3）应急演练

每半年开展一次桌面推演，模拟勒索病毒爆发场景。临床科室配合进行离线病历书写演练，检验应急流程有效性。演练后由第三方机构评估响应速度，形成改进报告。

4.考核与监督

（1）定期考核

每年组织全员网络安全知识考试，80分以下人员需参加补考。考核结果纳入年度绩效，连续两年不合格者调离关键岗位。

（2）行为审计

信息科每季度抽查10%终端操作日志，重点核查越权访问及异常导出行为。临床科室每月自查权限使用情况，提交《安全自查表》。

（3）违规处理

首次违规行为给予口头警告并记录在案。重复违规或造成数据泄露者，扣除当月绩效并通报批评。故意泄露患者隐私者解除劳动合同，涉嫌违法的移送司法机关。

5.第三方人员管理

（1）准入审批

第三方服务需经信息科技术评估、医务科业务审核、法务科合规审查三级审批。服务合同明确安全条款，要求遵守医院安全制度。

（2）过程管控

外包人员操作全程由医院员工陪同，禁止单独接触核心系统。工作结束后需签署《数据交接确认书》，确保无数据残留。

（3）退出机制

服务终止时，第三方需提交《安全执行报告》并接受审计。未通过审计的，尾款不予支付且列入合作黑名单。

6.安全文化建设

（1）宣传载体

院内网开设安全专栏，每周发布安全提示。门诊大厅电子屏滚动播放安全标语，电梯间张贴操作规范海报。

（2）激励机制

设立“安全卫士”月度评选，对及时报告风险人员给予奖励。优秀案例纳入医院安全管理案例库，全院推广。

（3）持续改进

每年开展员工安全满意度调查，根据反馈优化培训内容。建立匿名举报渠道，对有效举报者给予物质奖励。

六、监督与考核机制

1.内部监督体系

（1）日常监督

医院建立常态化安全巡查制度，信息科每周对网络设备、服务器机房进行现场检查，记录温湿度、供电状态等关键指标。各临床科室每日自查终端设备安全，重点核查密码强度、软件安装情况。保卫科每月开展物理安全抽查，包括门禁记录、监控覆盖范围等。巡查结果形成《安全检查日志》，对发现的问题实行"发现-整改-复查"闭环管理。

（2）专项检查

每季度组织全院范围的安全专项检查，由网络安全领导小组牵头，覆盖网络架构、数据备份、应急准备等关键环节。采用"四不两直"方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场），确保检查结果真实有效。检查结束后形成《专项检查报告》，向领导小组汇报并通报全院。

（3）自查自纠

各科室每月开展安全自查，重点排查权限管理、操作规范执行情况。自查报告需经科室负责人签字确认，信息科汇总分析共性问题。对自查中发现的薄弱环节，如弱密码使用、违规操作等，立即开展针对性整改。整改情况纳入科室月度考核，未按期完成的科室需提交书面说明。

2.外部监督机制

（1）上级监管配合

主动接受卫生健康行政部门网络安全监管，按要求报送年度安全工作报告、应急预案备案材料。配合开展网络安全等级保护测评，对测评发现的问题制定整改方案，明确责任人和完成时限。定期向监管部门汇报重大安全事件处置情况，确保信息报送及时准确。

（2）第三方审计

每两年聘请具有资质的第三方机构开展网络安全审计，覆盖技术防护、管理制度、人员操作等全流程。审计范围包括但不限于系统漏洞扫描、渗透测试、权限配置核查等。审计报告需包含风险等级评估和改进建议，领导小组据此制定《年度安全改进计划》。

（3）社会监督渠道

在医院官网公布网络安全监督电话和邮箱，接受患者及社会公众举报。对举报内容实行首接负责制，信息科在48小时内核查反馈。定期召开患者代表座谈会，收集数据安全使用意见。对涉及患者隐私的投诉，由医务科牵头调查处理，结果及时反馈投诉人。

3.考核评价体系

（1）考核指标

建立量化考核指标体系，包括安全事件发生率（≤2次/年）、培训覆盖率（100%）、漏洞修复时效（高危漏洞≤48小时）、应急响应达标率（≥95%）等。设置加分项如主动报告安全隐患、提出安全改进建议等。考核指标权重根据科室职能动态调整，临床科室侧重操作规范，信息科侧重技术防护。

（2）考核方式

实行"日常+年度"双重考核模式。日常考核由信息科每月评分，依据巡查记录、自查报告等材料。年度考核结合第三方审计结果、演练表现、事件处置效果等综合评定。考核采用百分制，60分以下为不合格，60-80分为合格，80-90分为良好，90分以上为优秀。

（3）等级评定

考核结果分为四个等级：优秀、良好、合格、不合格。连续三年优秀的科室授予"网络安全示范科室"称号，在年度评优中优先考虑。不合格科室需提交整改报告，科室负责人向领导小组作专题汇报。连续两年不合格的，对科室负责人进行岗位调整。

4.结果应用与改进

（1）奖惩措施

将考核结果与绩效直接挂钩，优秀科室当月绩效上浮10%，考核优秀的个人给予500-2000元安全奖励。对考核不合格的科室，扣减当月绩效5%-