医院医保费用管理及控制制度汇编

医院医保费用管理及控制制度汇编第一章总则第一条目的与依据为规范医院医疗保险（以下简称“医保”）管理工作，严格执行国家及地方医保政策法规，保障医保基金安全、合理、高效运行，切实维护参保人员合法权益，同时促进医院健康可持续发展，结合本院实际，特制定本制度汇编。本汇编依据国家及本省、市最新医保法律法规、政策文件，并参考行业管理实践制定。第二条适用范围本制度汇编适用于本院所有涉及医保医疗服务的科室、部门及全体医务人员。凡在本院发生的与医保基金结算相关的医疗服务行为、费用管理、信息报送等活动，均须遵守本制度。第三条基本原则（一）合法合规原则：严格遵守国家及地方医保政策、法规和标准，确保医保管理工作有法可依、有章可循。（二）总额控制与结构优化原则：在医保基金总额预算管理框架下，合理控制医疗费用增长幅度，优化费用结构，提高基金使用效益。（三）质量优先与效益兼顾原则：在控制费用的同时，确保医疗服务质量与安全，保障参保患者得到合理、必要的医疗服务。（四）预防为主与过程管控原则：强化医保政策宣贯与培训，加强事前预警、事中审核与事后分析，实现全流程费用管理。（五）公开透明与持续改进原则：建立医保管理信息公开机制，定期分析评估费用控制效果，不断完善管理制度与措施。第二章组织领导与职责分工第四条组织领导医院成立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务、医保、财务、信息、药剂、质控、护理等相关科室负责人。领导小组负责统筹协调医保管理重大事宜，审定医保费用控制目标与策略，监督制度执行。第五条医保管理部门职责医保管理科（或指定专职部门）作为医保管理工作的日常执行机构，主要职责包括：（一）贯彻执行医保政策法规，制定院内医保管理制度与操作细则。（二）负责医保基金预算的申报、执行与分析，监控医保费用运行情况。（三）组织开展医保政策培训与宣传，解答临床科室及患者的医保咨询。（四）负责医保结算数据的审核、上报与医保基金的催拨工作。（五）牵头处理医保拒付、申诉、投诉及争议调解事宜。（六）定期对医保运行数据进行统计分析，识别费用异常指标，提出改进建议。（七）协同相关科室开展医保飞行检查、专项检查的迎检与整改工作。第六条临床科室职责各临床科室是医保费用控制的责任主体，科室主任为第一责任人，主要职责包括：（一）组织本科室人员学习并严格执行医保政策及院内管理制度。（二）规范医疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。（三）准确、完整填写医疗文书，确保医保结算信息的真实性与合规性。（四）配合医保管理部门开展费用监控、数据分析与问题整改。（五）指定专人（通常为科室医保联络员）负责本科室医保日常管理与沟通协调。第七条相关职能科室职责（一）医务科/质控科：将医保管理要求融入医疗质量控制体系，规范诊疗行为，参与医保相关医疗纠纷处理。（二）财务科：负责医保基金的核算、管理与账务处理，配合做好医保费用分析。（三）信息科：保障医保信息系统的稳定运行，提供数据支持与技术保障，协助实现医保智能审核与监控。（四）药剂科：负责医保药品目录管理、处方点评，促进临床合理用药，控制药占比等指标。（五）物价收费管理部门：严格执行医疗服务价格政策，规范收费行为，避免违规收费。第三章医保费用控制关键环节管理第八条医疗服务行为规范（一）严格执行诊疗规范：医务人员应根据患者病情，按照临床诊疗指南、路径及相关技术规范提供医疗服务，避免过度医疗和不必要的医疗干预。（二）合理选择检查项目：遵循“先临床后辅助，先常规后特殊”的原则，依据患者症状、体征及初步诊断选择必要的检查项目，提高检查阳性率。（三）规范药品使用管理：优先选用国家基本药物和医保甲类药品，严格掌握适应症、用法用量及疗程。加强对抗菌药物、辅助用药、高价药品的临床应用管理，控制药品费用占比。（四）严格掌握住院指征：按照《国家基本医疗保险住院病种目录》及相关标准收治住院患者，杜绝挂床住院、分解住院、冒名住院等违规行为。（五）规范病历书写：病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，清晰反映患者病情变化、诊疗过程及费用发生的合理性，为医保审核提供依据。第九条医保基金使用管理（一）总额预算管理：在医保经办机构下达的年度总额预算指标内，科学分解至各临床科室，实行目标责任制管理。（二）住院次均费用控制：将次均住院费用、日均住院费用、床日付费等指标纳入科室考核，定期分析波动原因，及时干预。（三）目录内项目管理：严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，不得擅自扩大支付范围或提高支付标准。（四）自费项目管理：使用自费药品、诊疗项目及医用耗材前，必须履行告知义务，征得患者或其家属同意并签署知情同意书。（五）收费行为规范：严格按照物价部门规定的收费项目和标准进行收费，严禁自立项目、分解收费、重复收费、超标收费等行为。第十条精细化运营与成本管控（一）耗材管理：加强高值医用耗材、乙类大型医用设备检查的临床应用管理，严格执行采购、使用登记制度，控制耗材占比。（二）检验检查结果互认：积极推行区域内及院内检验检查结果互认，避免不必要的重复检查。（三）平均住院日控制：优化诊疗流程，缩短平均住院日，提高床位周转率，降低住院总成本。（四）日间手术与门诊统筹管理：积极开展符合条件的日间手术，规范门诊特殊病种、门诊慢性病的诊疗与费用管理。第四章过程监控与考核奖惩第十一条日常监控与预警（一）智能审核系统应用：充分利用医保智能审核系统，对医保结算数据进行事前提示、事中拦截、事后审核，及时发现并纠正违规行为。（二）定期巡查与抽查：医保管理部门定期对临床科室医保政策执行情况、病历书写规范性、收费合规性等进行巡查与抽查。（三）关键指标监测：建立医保运行关键指标监测体系，如次均费用、药占比、耗占比、自费率、拒付率、平均住院日等，设置预警值，实时监控。第十二条数据分析与反馈（一）月度/季度分析：定期对医保运行数据进行汇总分析，形成分析报告，向医院领导及各临床科室反馈费用控制情况、存在问题及改进建议。（二）科室个性化反馈：针对各科室费用控制薄弱环节，提供个性化的数据分析与反馈，指导科室精准改进。（三）典型案例分析：定期收集医保违规典型案例，进行院内通报与警示教育。第十三条考核评价将医保费用控制指标、政策执行情况、医保违规情况等纳入医院绩效考核体系，与科室及个人的评优评先、绩效分配挂钩。考核结果作为科室主任履职评价的重要依据。第十四条奖惩措施（一）对在医保费用控制工作中表现突出、成效显著的科室和个人给予表彰和奖励。（二）对违反医保政策法规及本制度规定，造成医保基金损失或医院不良影响的，视情节轻重给予约谈提醒、通报批评、扣罚绩效、取消评优资格等处理；情节严重的，追究相关责任人责任；涉嫌违法的，移交司法机关处理。第五章培训与宣传第十五条内部培训建立常态化医保政策培训机制，定期组织全院医务人员、特别是新入职人员、进修实习人员进行医保政策、管理制度及操作流程培训，确保人人知晓、熟练掌握。第十六条对外宣传通过医院官网、公示栏、宣传册、电子屏、医患沟通会等多种形式，向参保患者宣传医保政策、就医流程、报销规定等，提高患者对医保政策的认知度和满意度。第六章医保违规行为处理与责任追究第十七条违规行为认定明确列举常见的医保违规行为类型，如虚假就医、虚假结算、过度医疗、违规收费、将非医保支付范围费用纳入医保支付等。第十八条处理程序对发现的医保违规线索，由医保管理部门组织调查核实，形成调查报告，提出处理意见，按程序报批后执行。第十九条责任追究根据违规行为的性质、情节、后果及主观过错程度，对相关责任人进行责任追究，包括但不限于经济处罚、行政处分等。第七章附则第二十条制度解释本制