慢性病患者护理服务记录模板

慢性病患者护理服务记录模板一、患者基本信息*姓名：_________________________*性别：_________________________*出生日期：____年____月____日*联系方式：_____________________*主要诊断：_____________________（如有其他并存疾病，请一并列出）*护理级别：_____________________*主要照顾者：___________________关系：_________联系方式：_________________*家庭住址：_____________________*建档日期：____年____月____日二、初次评估与护理计划（一）健康史与生活习惯评估*既往史：（如高血压、糖尿病、心脏病等，注明诊断时间及目前控制情况）_________________________________________________________________________*用药史：（目前服用药物名称、剂量、频次、用法、主要作用及注意事项）_________________________________________________________________________*过敏史：（食物、药物及其他过敏原）_________________________________________________________________________*吸烟史：□无□有（年数______，支/日______，□已戒年数______）*饮酒史：□无□有（种类________，量______，频次______，□已戒年数______）*饮食习惯：（口味偏好，如咸、甜、油；每日主要食物构成；进食规律等）_________________________________________________________________________*睡眠情况：（每日睡眠时间，睡眠质量，有无入睡困难、早醒等）_________________________________________________________________________*活动能力：（□卧床□坐起□室内活动□室外活动，自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖）（二）心理社会状况评估*情绪状态：（□稳定□焦虑□抑郁□恐惧□其他_________，简述表现）_________________________________________________________________________*认知功能：（□正常□记忆力下降□判断力下降□其他_________）*家庭支持系统：（□良好□一般□差，主要支持来源及程度）_________________________________________________________________________*经济状况：（对医疗及护理费用的承受能力：□良好□一般□困难）*文化信仰：（有无特殊文化习俗或宗教信仰影响护理）_________________________________________________________________________（三）功能状态与居家环境评估*日常生活能力（ADL）评分：（如Barthel指数，或简述关键项目如进食、洗漱、穿衣、如厕等自理程度）_________________________________________________________________________*跌倒风险评估：□低风险□中风险□高风险，主要危险因素：_________________*压疮风险评估：□低风险□中风险□高风险，主要危险因素：_________________*居家环境安全隐患：（如地面滑、障碍物、照明、扶手等，简述发现的问题）_________________________________________________________________________（四）目前主要健康问题与护理目标序号主要健康问题（症状/体征/风险）护理目标（短期/长期）:---:-----------------------------:--------------------123...（五）护理计划与干预措施*病情监测：（监测项目、频次、方法、目标值）_________________________________________________________________________*用药管理：（协助取药、核对、提醒服药、观察疗效及不良反应、用药指导等）_________________________________________________________________________*饮食指导：（根据病情制定个性化饮食方案，如低盐低脂、糖尿病饮食等，具体建议）_________________________________________________________________________*运动康复：（适合的运动类型、强度、时间、频次、注意事项）_________________________________________________________________________*并发症预防：（针对疾病特点，如糖尿病足、深静脉血栓、肺部感染等的预防措施）_________________________________________________________________________*心理支持与情绪疏导：（具体方法与计划）_________________________________________________________________________*健康教育：（疾病知识、自我护理技能、应急处理等，计划教授的内容与方法）_________________________________________________________________________*环境改善建议：（针对居家环境安全隐患提出的改进建议）_________________________________________________________________________三、日常护理服务记录日期：_________时间：_________护理人员：_________（一）生命体征与症状观察*体温：_______℃脉搏：_______次/分呼吸：_______次/分血压：_______/_______mmHg*血糖：_______mmol/L（空腹/餐后____小时，如有）*主诉：（患者或家属陈述的主要不适或情况）_________________________________________________________________________*主要观察：（神志、面色、精神状态、皮肤黏膜、瞳孔、特殊症状及体征等）_________________________________________________________________________（二）饮食与饮水*早餐：（种类、量、进食情况：□良好□一般□差□未进食，有无特殊反应）_________________________________________________________________________*午餐：（同上）_________________________________________________________________________*晚餐：（同上）_________________________________________________________________________*饮水：（全天饮水量约_______ml，□充足□不足□过多）（三）睡眠与活动*睡眠：（昨晚睡眠时间_______小时，质量：□好□一般□差，有无特殊情况）_________________________________________________________________________*活动：（今日活动类型、时间、量、耐受情况：□良好□一般□差，有无不适）_________________________________________________________________________（四）用药情况时间药物名称剂量用法执行情况（√/×）患者反应/备注:-----:-------------:---:---:--------------:------------**特殊情况记录**：（如漏服、错服、药物不良反应等）（五）治疗性操作（如适用）*（如注射、换药、导尿、吸氧、雾化吸入等，记录操作名称、时间、部位、过程、患者反应）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________（六）健康教育与心理支持*今日健康教育内容：（主题、方式、患者理解程度）_________________________________________________________________________*心理支持措施：（如倾听、安慰、鼓励、情绪疏导等，患者反应）_________________________________________________________________________（七）其他护理措施*（如协助洗漱、翻身拍背、更换床单位、环境整理等）_________________________________________________________________________（八）护理小结与交班*今日护理效果评价：（对患者主要健康问题的干预效果，病情变化趋势）_________________________________________________________________________*存在问题与需关注事项：_________________________________________________________________________*后续护理建议/计划：_________________________________________________________________________*交班签名：_________________接班签名：_________________（注：日常护理服务记录可按以上格式每日或每班记录，根据实际服务频次调整。）四、阶段性总结与计划调整（每月/每季度或病情变化时）总结周期：____年____月____日至____年____月____日（一）健康状况回顾*主要症状改善情况：（与上次总结相比，患者主要症状、体征的变化）_________________________________________________________________________*实验室及检查指标变化：（如血糖、血压、血脂、肝肾功能等关键指标的变化趋势）_________________________________________________________________________*用药依从性及疗效评价：（患者是否按医嘱服药，药物疗效如何，有无不良反应）_________________________________________________________________________*功能状态变化：（活动能力、自理能力、生活质量等方面的改变）_________________________________________________________________________（二）护理目标达成情况序号原护理目标达成情况（□完全达成□部分达成□未达成）未达成原因分析:---:-----------------------------:--------------------------------------:---------------------------------12...（三）护理计划调整*新增/修订健康问题：_________________________________________________________________________*调整护理目标：_________________________________________________________________________*更新护理措施：（根据评估结果，对原有护理计划进行调整和优化）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________记录人：_________________日期：____年____月____日五、出院/转归记录（如适用）*出院/转归日期：____年____月____日*出院/转归时情况：（生命体征、主要症状、功能状态、情绪等）_________________________________________________________________________*出院带药：（名称、剂量、用法、频次、注意事项）_________________________________________________________________________