医院病历管理流程与规范

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗经过的客观反映，更是医院医疗质量、学术水平乃至法律责任的重要载体。一套科学、严谨的病历管理流程与规范，是保障医疗安全、提升服务质量、维护医患双方合法权益的基础性工作。本文将从病历的形成、运行、归档到利用等环节，深入探讨医院病历管理的核心流程与关键规范。一、病历的形成与书写：源头把控，规范先行病历质量的根基在于其形成之初。这一阶段的规范与否，直接决定了后续管理的难易与病历本身的价值。1.书写基本要求病历书写首先应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。这不仅是对医疗文书的基本要求，更是对患者负责、对医疗行为负责的体现。字迹清晰（手写病历时代的基本要求，如今电子病历则要求录入规范、无错漏）、语句通顺、逻辑严谨是最基本的门槛。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但必须确保含义明确，避免歧义。2.内容与格式规范不同类型的病历（如门诊病历、急诊病历、住院病历）有着不同的书写规范和内容要求。以住院病历为例，从入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等），到各种检查报告单、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、同意书等，均需按照国家及地方卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》及医院内部细则进行。每一项记录都应有记录时间、记录医师签名，关键医疗决策需有明确的记录和依据。3.及时性与完整性“及时”是病历书写的生命线。尤其是抢救记录、手术记录等关键节点的记录，必须在规定时限内完成，确保信息的鲜活与准确。完整性则要求病历内容应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，不遗漏关键阳性体征、重要阴性结果以及重要的诊疗措施和患者知情同意情况。二、病历的运行管理：全程追踪，有序流转病历在完成书写后，并非束之高阁，而是进入一个动态的运行阶段，直至患者出院或完成门诊诊疗。1.病历的日常管理在患者住院期间，病历由科室指定人员（通常为护士长或病案管理员）负责保管。每日的病程记录、检查报告、医嘱执行情况等应及时归入病历。病历应存放于指定位置，保持整洁、完好，防止污损、丢失。医护人员借阅正在运行的病历，需履行必要的登记手续，并及时归还。2.质控环节的嵌入科室一级的质控是保障病历质量的第一道关口。科室主任、质控小组应定期或不定期对运行病历进行抽查，重点检查书写规范性、及时性、完整性以及医疗行为的合规性。发现问题及时反馈给相关医师进行整改。医院层面的质控部门（如医务科、病案科）会进行抽查或全面检查，对共性问题进行通报，并督促改进。3.患者出院时的病历处理患者出院时，主管医师应及时完成出院记录、病案首页等终末资料的填写。经上级医师审签后，由科室统一将完整病历（包括所有检查报告单、影像资料等）整理后，在规定时限内（通常为出院后24-48小时）移交至医院病案管理部门。这一交接过程应有严格的签收制度，确保病历流转的可追溯性。三、病历的归档与保管：科学存储，安全第一病历归档是病历管理流程中的重要一环，标志着病历从运行状态转为静态保管状态。1.归档前审核与整理病案管理部门接收病历后，首先进行验收，检查病历的完整性、规范性，以及是否符合归档要求。对不符合要求的病历，应退回科室限期整改。审核通过的病历，由病案管理人员按照一定的规则（通常是年度、科室、住院号顺序）进行整理、编码（如ICD编码）、装订，使其符合长期保存的条件。2.档案库房管理病案库房应具备适宜的保存环境，温度、湿度需控制在规定范围内，避免阳光直射、潮湿、高温、虫蛀、鼠咬等。库房应配备必要的消防、防盗设施。病历的存放应井然有序，便于检索。对于电子病历，其数据存储应确保安全、稳定，具备防篡改、防丢失、定期备份等措施，并符合信息安全等级保护要求。3.保管期限根据相关规定，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于十五年；住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于三十年。对于具有重要科研价值、教学价值或特殊情况的病历，可适当延长保管期限。超过保管期限且无继续保存价值的病历，应按照规定的程序进行鉴定、备案后，予以销毁。四、病历的借阅与利用：严格审批，保护隐私病历包含患者的敏感个人信息和医疗秘密，其借阅与利用必须在严格的规范下进行，以保护患者隐私，同时兼顾医疗、教学、科研的合理需求。1.借阅权限与审批因医疗活动需要借阅病历，需由相关医护人员提出申请，经科室负责人同意后，方可在病案管理部门指定地点查阅或复制。进修、实习人员借阅病历，需有带教老师的批准。因教学、科研需要借阅病历，应经医院相关管理部门（如医务科、科研科）批准，并严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私信息，通常不得带出指定阅览区域，且需限期归还。公检法等机关因办案需要调取病历，应出具单位介绍信和办案人员有效证件，按照法定程序办理。2.复制与摘录管理患者本人或其授权代理人有权查阅、复制其病历资料。医院应为此提供便利，但复制时需收取必要的工本费，并对复制件加盖证明章。复制和摘录病历内容时，必须保持其原貌，不得涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。3.信息安全与隐私保护所有接触病历的人员均有责任保护患者隐私。严禁将病历内容用于非授权目的，严禁通过任何方式泄露患者个人信息。医院应建立健全病历信息安全管理制度，对病历的查阅、复制、传输等行为进行全程记录和监控，防止信息泄露事件发生。五、病历质量管理与持续改进：常态机制，精益求精病历质量管理并非一劳永逸，而是一个持续改进的过程。1.质控组织与制度保障医院应建立健全病历质量管理委员会或相应的质控组织，明确各级各类人员在病历质量管理中的职责。制定完善的病历质量考核标准和奖惩制度，将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系。2.质量监控与反馈通过日常抽查、定期检查、专项检查等多种形式，对病历质量进行常态化监控。对检查中发现的问题进行汇总、分析，及时向相关科室和个人反馈，并督促整改。定期发布病历质量报告，通报存在的共性问题和改进情况。3.培训与教育定期组织医务人员进行病历书写规范、医疗核心制度等相关知识的培训和考核，强化依法执业意识和病历质量意识，提升医务人员的病历书写能力和水平。结语医院病历管理是一项系统工程，贯穿于医疗活动的全过程，涉及多个部门和环节。它不仅关系到医疗质量与安全，也关系到医院的声誉与发展，更关系到患者的合法权益。