2025年急诊科事故急救处理流程考察试卷答案及解析

2025年急诊科事故急救处理流程考察试卷答案及解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者因车祸致开放性股骨骨折，伤口活动性出血（出血量约800ml），伴意识模糊（GCS评分10分）、呼吸急促（28次/分）、血压85/50mmHg。根据2025年《急诊科创伤急救规范》，优先处理措施是：A.立即启动大量输血方案（MTP）B.快速静脉输注晶体液（乳酸林格液）1000mlC.加压包扎止血并评估气道通畅性D.紧急行骨折固定防止二次损伤答案：C解析：创伤急救遵循“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露）。患者存在活动性出血（循环问题）和意识模糊（可能影响气道），但首先需确保气道通畅（A）。若患者意识模糊（GCS＜8分需考虑气管插管，但本例GCS10分），需先检查气道是否通畅（如有无舌后坠、异物），同时对活动性出血进行加压包扎（属于C的初步处理）。快速补液（B）和启动MTP（A）需在止血基础上进行；骨折固定（D）为后续步骤。因此优先处理C。2.65岁男性突发心搏骤停，目击者现场立即开始CPR，急救人员3分钟到达时患者仍无自主循环，已连接AED提示“可除颤心律”。根据2025年《心肺复苏指南》，正确操作是：A.立即给予2次人工呼吸后除颤B.连续胸外按压5个循环（约2分钟）后除颤C.立即除颤1次，之后继续CPR2分钟再评估D.先静脉推注肾上腺素1mg，再除颤答案：C解析：2025年指南强调“早期除颤”原则，对于可除颤心律（室颤/无脉性室速），应立即除颤1次，随后继续CPR2分钟（约5个循环），再评估心律。人工呼吸（A）在高质量胸外按压中已非优先（按压中断＜10秒）；连续按压5个循环后除颤（B）不符合“早期除颤”要求；肾上腺素（D）应在除颤后或不可除颤心律时使用。因此选C。3.3岁儿童误服家长降压药（氨氯地平5mg），20分钟前被发现，目前意识清楚，无呕吐，血压90/60mmHg（基础血压约95/60mmHg）。根据2025年《急性中毒急救共识》，首要处理措施是：A.立即催吐B.口服活性炭（1g/kg）C.静脉输注葡萄糖酸钙D.留置胃管行洗胃术答案：B解析：儿童误服药物＜1小时且无禁忌（如意识障碍、腐蚀性毒物）时，活性炭是首选胃肠道去污染方法（1g/kg，最大50g）。催吐（A）因可能导致误吸，2025年指南已不推荐用于儿童；洗胃（D）仅在服毒量大、毒物无腐蚀性且时间＜1小时时考虑，非首选；氨氯地平为钙通道阻滞剂，葡萄糖酸钙（C）为特效拮抗剂，但需在出现低血压/心律失常时使用，本例血压无显著下降，故先予活性炭。4.患者因煤气泄漏昏迷被送入急诊科，面色樱桃红，血氧饱和度98%（吸空气），动脉血气：PaO₂95mmHg，SaO₂97%，碳氧血红蛋白（COHb）35%。正确处理是：A.高流量鼻导管吸氧（10L/min）B.立即行高压氧治疗（HBO）C.静脉输注甘露醇防治脑水肿D.监测心肌酶谱并观察24小时答案：B解析：CO中毒患者COHb＞25%（非吸烟者）或出现昏迷、神经症状时，需立即行高压氧治疗（HBO）以加速CO排出，减少迟发性脑病风险。高流量吸氧（A）效果弱于HBO；甘露醇（C）用于脑水肿明显时，本例无颅内压增高证据；心肌损伤监测（D）为常规但非首要。因此选B。5.孕妇32周，因撞击致腹部疼痛，胎心监护显示胎心170次/分（基线120-160次/分），宫缩5分钟/次，阴道少量出血。最可能的诊断是：A.前置胎盘B.胎盘早剥C.先兆早产D.子宫破裂答案：B解析：胎盘早剥典型表现为妊娠中晚期腹痛、阴道出血（可少或多）、胎心异常（增快或减速）及宫缩增强。前置胎盘（A）多为无痛性出血；先兆早产（C）宫缩规律但胎心多正常；子宫破裂（D）多见于分娩期，有剧烈腹痛、休克表现。本例撞击史+胎心增快+宫缩活跃，符合胎盘早剥（B）。二、案例分析题（每题20分，共60分）案例1：多发伤患者急救患者男性，42岁，因“车祸致全身多处疼痛2小时”入院。查体：T36.5℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（右上肢），GCS12分（E3V4M5）。可见：①头顶部头皮裂伤（长约5cm，活动性出血）；②左胸壁压痛（腋中线第5-6肋），呼吸时局部凹陷（反常呼吸）；③左大腿畸形、肿胀，可触及骨擦感；④腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）。辅助检查：血常规Hb90g/L，快速血气乳酸4.2mmol/L；床旁超声：腹腔积液（肝周、脾周可见液性暗区）。问题1：请按优先级列出初步急救处理步骤（8分）。问题2：分析反常呼吸的机制及紧急处理方法（6分）。问题3：若患者经处理后血压仍持续下降（70/40mmHg），需考虑哪些进一步措施（6分）。答案及解析：问题1：急救步骤（按ABCDE原则）：①气道管理（A）：评估气道通畅性（患者GCS12分，无昏迷，无需紧急插管，但需监测呼吸）；清除口腔分泌物，保持头偏向一侧防误吸。②呼吸支持（B）：反常呼吸提示连枷胸，影响通气。立即行“加压包扎”（用沙袋或手掌压迫软化胸壁）或使用“胸带固定”，改善反常呼吸；高流量吸氧（10L/min），维持SpO₂＞95%。③循环支持（C）：快速建立2条大口径静脉通路（16G或18G），输注晶体液（乳酸林格液）1000ml（30分钟内）；同时配血（红细胞悬液4U+血浆400ml），启动MTP（大量输血方案）；监测CVP（目标8-12cmH₂O）。④控制出血（C延伸）：头皮裂伤加压包扎止血；腹腔积液提示腹腔内出血（肝/脾破裂可能），联系外科急会诊，准备急诊剖腹探查。⑤神经功能评估（D）：GCS12分，无瞳孔不等大，暂无需颅内压监测；观察意识变化，警惕迟发性颅内血肿。⑥暴露与保暖（E）：脱去衣物全面查体，避免低体温（覆盖保温毯，输注液体预热至37℃）。问题2：反常呼吸机制及处理：机制：多根多处肋骨骨折（本例左胸第5-6肋压痛+反常呼吸，符合4根以上肋骨骨折）导致局部胸壁失去肋骨支撑，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸，与正常胸壁运动方向相反，造成通气效率下降、二氧化碳潴留及低氧血症。紧急处理：①现场用手掌或沙袋（5-10kg）直接压迫软化区，消除反常呼吸；②院内可采用“巾钳牵引”（将无菌巾钳夹住游离肋骨段，通过滑轮牵引1-2周）或“肋骨固定术”（用可吸收钢板固定骨折端）；③若合并严重低氧（PaO₂＜60mmHg），需气管插管机械通气（“内固定”）。问题3：血压持续下降的进一步措施：①评估是否存在未控制的出血：头皮裂伤是否需缝合（加压包扎无效时）；腹腔内出血是否需紧急手术（超声提示积液量＞500ml，结合Hb下降，需立即剖腹探查）。②优化液体复苏：若晶体液输注后血压仍低，改用胶体液（羟乙基淀粉130/0.4，500ml）；监测凝血功能（PT/APTT、纤维蛋白原），补充冷沉淀（10U）或血小板（1个治疗量）纠正凝血障碍。③血管活性药物：若乳酸＞4mmol/L（提示组织灌注不足），在容量复苏基础上使用去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）维持MAP≥65mmHg。④床旁超声复查：确认腹腔积液是否增加（提示活动性出血），或是否存在心包积液（心脏压塞可能）。⑤考虑其他隐匿性损伤：如骨盆骨折（本例左大腿畸形可能合并骨盆骨折，需行骨盆X线或CT），可予骨盆兜固定减少出血。案例2：急性胸痛患者急救患者女性，58岁，“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”入院。既往高血压病史10年（未规律服药），否认糖尿病。查体：P105次/分，R20次/分，BP160/100mmHg（右上肢），SpO₂97%（吸空气）。ECG：V1-V4导联ST段抬高0.3mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。问题1：请判断患者最可能的诊断及危险分层（6分）。问题2：列出急诊处理的核心流程（8分）。问题3：若患者突发意识丧失、大动脉搏动消失，需立即采取哪些措施（6分）。答案及解析：问题1：诊断及危险分层：诊断：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，V1-V4导联ST段抬高，cTnI升高），罪犯血管为前降支。危险分层：高危（依据：①症状持续2小时未缓解；②血压升高（160/100mmHg）提示交感兴奋；③广泛前壁梗死（V1-V4），易并发心力衰竭、恶性心律失常；④年龄＞55岁（女性）为危险因素）。问题2：急诊处理核心流程：①初始评估与监护：持续心电监护（监测ST段变化、心律失常），建立静脉通路，吸氧（维持SpO₂＞95%），测指尖血糖（排除低血糖）。②镇痛与抗缺血：舌下含服硝酸甘油0.5mg（若收缩压＞90mmHg），5分钟后可重复（最多3次）；疼痛未缓解时予吗啡2-4mg静脉注射（注意呼吸抑制）。③抗血小板治疗：负荷剂量阿司匹林300mg（嚼服）+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），若拟行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），优先选择替格瑞洛（起效更快）。④抗凝治疗：普通肝素5000U静脉推注，后续1000U/h静脉泵入（维持APTT50-70秒）；或低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射）。⑤再灌注治疗：STEMI患者需在“门球时间”（Door-to-BalloonTime）≤90分钟内完成PCI。联系导管室，若患者发病＜12小时（本例2小时），无禁忌（如活动性出血、严重高血压未控制），立即行急诊PCI；若无法及时PCI，予静脉溶栓（阿替普酶15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（最大50mg）30分钟内输注，再0.5mg/kg（最大35mg）60分钟内输注）。⑥控制血压：目标收缩压130-140mmHg，选用β受体阻滞剂（美托洛尔5mg静脉注射，可重复至总量15mg，后改口服），既能降低心肌耗氧，又能控制心率（目标50-60次/分）。问题3：心搏骤停的处理：①立即确认意识与大动脉搏动（颈动脉/股动脉），10秒内完成；②启动急救系统（呼叫帮助，准备AED）；③开始高质量CPR：胸外按压（位置：胸骨中下1/3，深度5-6cm，频率100-120次/分），按压与呼吸比30:2（若已气管插管则持续按压）；④AED到达后立即分析心律：若为室颤/无脉性室速，予1次除颤（双相波200J），之后继续CPR2分钟；⑤建立高级气道：气管插管（确认位置后固定），连接呼吸机（潮气量6-7ml/kg，频率10-12次/分）；⑥药物治疗：CPR开始后3-5分钟（约2个循环）静脉推注肾上腺素1mg，每3-5分钟重复；若为室颤/无脉性室速，除颤2次无效后予胺碘酮300mg静脉推注（可重复150mg）；⑦复苏后管理：自主循环恢复（ROSC）后，目标体温管理（32-36℃持续24小时），维持MAP≥65mmHg（去甲肾上腺素），复查ECG、心肌酶，评估是否需急诊PCI（即使已溶栓，仍需行冠脉造影）。案例3：急性有机磷中毒患者急救患者男性，35岁，“自服敌敌畏约100ml1小时”由家属送医，意识模糊（GCS8分），口周有白色泡沫，双肺满布湿啰音，瞳孔针尖样（1mm），肌束震颤（+），胆碱酯酶（ChE）活性20%（正常50-130U/L）。问题1：请判断中毒程度并列出诊断依据（6分）。问题2：详细说明洗胃的操作要点及注意事项（8分）。问题3：简述解毒药物的使用方案（6分）。答案及解析：问题1：中毒程度及依据：中毒程度：重度有机磷中毒（ChE活性＜30%为重度）。诊断依据：①明确服毒史（敌敌畏100ml，属高毒类）；②临床表现：意识模糊（GCS8分）、瞳孔针尖样、双肺湿啰音（肺水肿）、肌束震颤（烟碱样症状）；③实验室检查：ChE活性20%（＜30%）。问题2：洗胃操作要点及注意事项：操作要点：①时机：服毒后1-2小时内效果最佳，本例1小时，应立即洗胃。②体位：左侧卧位（减少毒物进入十二指肠），头低脚高位（15°-20°）防误吸。③胃管选择：粗口径（F28-F32），经口插入（昏迷患者需先气管插管保护气道），确认胃管位置（回抽胃液或听诊气过水声）。④洗胃液：首选清水或生理盐水（敌敌畏为有机磷，忌用高锰酸钾（氧化后毒性增强）或碳酸氢钠（敌百虫中毒禁用，会转化为毒性更强的敌敌畏））。⑤洗胃量：首次注入200-300ml（儿童100-150ml），反复冲洗至洗出液澄清无味，总量8000-10000ml（不超过20000ml，避免水中毒）。注意事项：①昏迷患者需先气管插管（GCS＜8分），防止洗胃时误吸；②洗胃过程中监测生命体征（心率、血压、SpO₂），若出现呼吸抑制（SpO₂＜90%），暂停洗胃并加强通气；③洗胃后保留胃管24小时（可重复洗胃或注入活性炭）；④记录洗出液量（入量-出量=残留量），若出量＜入量，警惕胃扩张（可导致穿孔）。问题3：解毒药物使用方案：①胆碱酯酶复能剂（肟类药物）：首选氯解磷定（PAM-Cl），重度中毒首剂1.5-2.0g静脉推注（3-5分钟内），随后1.0g/h持续泵入（24小时总量≤10g）；或碘解磷定（PAM-I）首剂1.0-1.2g，后0.5-0.6g/h泵入（注意碘过敏者禁用）。复能剂需在中毒后48小时内使用（超过48小时ChE老化，效果差）。②抗胆碱药（阿托品）：目标“阿托品化”（瞳孔散大至4-5mm、口干无汗、心率90-100次/分、肺部啰音消失）。首剂2-4mg静脉推注，每5-10分钟重复，直至阿托品化后减量（0.5-1mg每30-60分钟），维持24-48小时（敌敌畏半衰期长，易反跳）。③其他药物：若合并呼吸衰竭，予机械通气；肌束震颤明显时可予地西泮5-10mg静脉注射（抗惊厥）；纠正电解质紊乱（尤其低钾血症，有机磷可致钾离子内流）。三、操作题（每题10分，共20分）操作1：成人院内心搏骤停CPR操作（从发现患者无反应开始）评分要点及解析：1.快速评估（2分）：轻拍双肩喊“先生/女士，你怎么了？”（确认意识）；同时观察胸廓有无起伏（确认呼吸，5-10秒）。2.启动急救（2分）：若无意识无呼吸，立即呼叫帮助（“来人啊，推抢救车、拿AED！”），并指定一人拨打院内急救电话（若为院外则拨打120）。3.开始胸外按压（3分）：患者仰卧于硬板床，施救者跪于右侧；定位：胸骨中下1/3（两乳头连线中点）；手法：一手掌根贴住定位点，另一手重叠，手指交叉上翘；按压深度5-6cm，频率100-120次/分；按压与放松时间相等，保证胸廓完全回弹。4.人工呼吸（2分）：若有呼吸气囊或已气管插管，每30次按压后予2次人工呼吸（潮气量500-600ml，见胸廓抬起即可）；若未建立高级气道，持续按压（减