肺动脉高压的筛查与诊断

肺动脉高压的筛查与诊断HowardLS.EurRespirRev.2011Dec;20(122):236-42.AustinED,etal.AnnAmThoracSoc.2014Apr;11Suppl3(Suppl3):S178-85.GalièN,etal.EurHeartJ.2010Sep;31(17):2080-6.确诊时，约半数患者WHOFC处于Ⅲ~Ⅳ级前瞻性、多中心、注册研究，纳入31个省份34家三级医院的2031例PAH患者，旨在评估中国PAH人群的特点5。通常的诊断时间无症状症状静息mPAPPVR峰值CO静息COFCII少症状FCIIIFCIV心力衰竭PAH病理生理和症状进展特点1-4MinaiOA,etal.CleveClinJMed.2007Oct;74(10):737-47.QuanR,etal.Respirology.2022Jul;27(7):517-528.贾卫滨,等.中华心血管病杂志.2012;40(8):652-656.PAH：动脉型肺动脉高压；CO：心输出量；mPAP：平均肺动脉压；PVR：肺血管阻力；FC：功能分级；WHO：世界卫生组织；IPAH：特发性肺动脉高压；CHD-PAH：先天性心脏病相关肺动脉高压；SSc-PAH：系统性硬化病相关肺动脉高压；WHOFCⅢ~Ⅳ级患者占比PAH是一种严重且进行性的肺血管疾病，以内膜增生、内侧肥大和丛状病变为主要特征，可导致肺血管阻力进行性增加，随后导致肺动脉压升高，右心室后负荷增加，最终导致右心衰竭和死亡1PAH43.1%回顾性研究，纳入上海市肺科医院161例IPAH患者，旨在评估中国IPAH人群的特点6。IPAH56.5%回顾性研究，纳入上海市肺科医院35例SSc-PAH患者，旨在评估中国SSc-PAH人群的特点7。SSc-PAH80%回顾性研究，纳入上海市肺科医院的122例术后CHD-PAH患者，旨在评估中国术后CHD-PAH人群的特点8。术后CHD-PAH46.7%YuanYP,etal.ClinRheumatol.2022Jun;41(6):1675-1686.孙明利,等.中华心血管病杂志,2014;42(5):396-399.补充上海市肺科医院在PAH人群特点方面的3个研究PAH是一种进展迅速的心肺疾病，约半数患者在疾病晚期才确诊2一项全国、前瞻性、多中心、注册研究，纳入2009.08-2019.12期间就诊于国内31个省份34家三级医院的2031例PAH患者，旨在评估中国PAH人群的特点、以目标为导向的治疗方案和生存率。QuanR,etal.Respirology.2022Jul;27(7):517-528.入组时间2015之前2015之后生存率（%）随访时间（月）P=0.03PAH：动脉型肺动脉高压；与2015年之前相比，我国PAH患者2015年后的1年生存率显著改善（P=0.03）1整体而言，PAH患者1年、3年、5年、10年的生存率分别为95.6%、87.6%、79.2%、63.2%1生存率（%）随访时间（年）整体人群的生存率2015年前后的生存率比较尽管近年来治疗有所改善，但PAH患者的长期生存率仍不理想31.00.80.60.40.20024487296从首次出现症状到诊断的时间≤3个月从首次出现症状到诊断的时间＞3个月无事件率P＜0.01时间（月）早期诊断和延迟诊断的无事件率KM曲线KM分析结果显示，从首次出现症状到诊断的时间≤3个月患者的累积无事件率（全因死亡或因PAH再次入院）显著高于从症状出现到诊断时间>3个月的患者（P<0.01）1一项单中心、回顾性研究，纳入66例未经治疗被诊断为PAH的患者，其中32例患者为症状出现>3个月后确诊，研究旨在探讨延迟诊断是否与PAH患者的预后相关。PAH：动脉型肺动脉高压；《中国肺动脉高压患者生存现状白皮书》显示，患者从出现症状至确诊所需年限平均为2.2年2美国医保数据库显示，从患者出现慢性不明原因呼吸困难到PAH确诊的时间为2.26年3中国首个大规模全国性肺动脉高压患者生存现状调研，共纳入近500例受访者，旨在评估PAH群体的诊疗现状、生活质量与疾病负担。美国一项调研，对医保数据库中854772例出现慢性不明原因呼吸困难的患者进行随访，旨在调查从出现症状到确诊为PAH的时间。KubotaK,etal.JCardiol.2024Jun;83(6):365-370.DiddenEM,etal.PulmCirc.2024Feb8;14(1):e12333.早期诊断是改善结局的关键，但临床中诊断延迟的现象普遍存在4筛查转诊路径仍需不断探索新技术方案超声心动图是早期筛查的关键

，但在临床实践中，超声心动图右心结构和功能相关参数测量缺失或准确性不足，各中心之间、同一中心不同检查人员之间的一致性差1《2022中国心血管病质量控制报告》数据显示，接受调研的医院中仅有6.9%能开展RHC2翟振国,等.中华结核和呼吸杂志.

2023;46(6):553-557.柳志红,等.心血管病学进展.2024;45(1):1-2.刘琳,等.中国医刊.2019;54(12):1284-1287.邝土光,等.中国医刊.2023;58(11):1163-1165.PAH：动脉型肺动脉高压；RHC：右心导管检查；PH：肺动脉高压；肺动脉高压是少见疾病，对于大多数患者而言，在经验丰富的PH诊疗中心进行诊疗更为安全3。然而，我国PH患者大多初始就诊于基层医院，因缺乏相应的检查手段和确诊工具，早期识别和及时转诊现状并不理想4诊断对PAH筛查诊断关键技术和临床规范诊疗路径的应用不足，

是导致诊断延迟的重要原因5020301PAH的筛查方法PAH筛查诊断新进展PAH诊断的临床路径目录6全睿琳.基于全国多中心前瞻性登记注册队列的动脉性肺动脉高压临床与预后预测研究[D].北京：北京协和医学院,2022.一项中国前瞻性、多中心、登记注册研究，纳入34家三级医院自2009年8月至2019年12月期间经RHC确诊为PAH的患者2031例，收集基线和随访期间的人口学、病史、症状、体征、右心导管、超声心动图参数等数据，旨在了解我国PAH患者的临床特征、治疗现况及长期生存情况。常见症状体征呼吸困难/气短86.5%胸闷58.3%乏力38.5%心悸35.1%晕厥14.9%咯血14.1%胸痛14.0%声音嘶哑4.3%下肢水肿(8.4%)紫绀(17.9%)雷诺现象(2.6%)颈静脉充盈(9.2%)湿啰音(3.1%)肺部血管杂音(14.3%)P2亢进(73.4%)三尖瓣听诊区杂音(20.3%)杵状指（5.8%）肝肿大(2.3%)PAH：动脉型肺动脉高压；RHC：右心导管检查；临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRIPAH患者最常见的症状是呼吸困难/气短7项目产生的背景PAH家族史1基因突变与部分PAH患者发病相关，HPAH均为单基因常染色体显性遗传BMPR2是PAH最常见的致病基因2结缔组织病1PAH在CTD患者中平均发病率约为4.2%，且多种常见CTD均可发病，包括系统性硬化病、混合性CTD、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等3门静脉高压1HIV感染1年龄增长、体动脉收缩压增加、室间隔缺损、动脉导管未闭、复合畸形是CHD患者发生PAH的独立危险因素4药物和毒物接触史1阿米雷司、苯氟雷司、达沙替尼、右芬氟拉明、芬氟拉明、甲基苯丙胺、有毒菜籽油被证实与PAH明确有关1国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟,等.中国循环杂志.2023;38(7):691-703.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2021;101(01):11-51.张晓,等.中华内科杂志.2022;61(11):1206-1216.李雯,等.中华医学杂志.2014;94(32):2485-2489.HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.先天性心脏病1PAH：动脉型肺动脉高压；HPAH：遗传性肺动脉高压；CHD：先天性心脏病；CTD：结缔组织病；PoPH：门静脉肺动脉高压；HIV：人类免疫缺陷病毒；

HIV感染中PAH的患病率约0.5%51-2%的肝病和门静脉高压患者会出现PoPH5临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRI了解PAH的危险因素，出现相关症状、体征时需及时筛查8SSc患者患病率5~19%采用DETECT策略，每年进行一次筛查HPAH患者的一级亲属遗传咨询、基因检测每年进行一次筛查计划进行肝移植评估的患者患病率2~9%建议使用超声心动图筛查，每年一次BMPR2突变携带者患病率14~42%每年接受超声心动图筛查也可采用多种手段联合筛查HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.PAH：动脉型肺动脉高压；SSc：系统性硬化病；HPAH：遗传性肺动脉高压；临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRI对于无症状的PAH高危人群，建议定期筛查9肺型P波1,2心电轴右偏或矢状轴偏移1,2右心室肥厚1-3完全性或不完全性右束支阻滞1-3右心室应变模式1,2QTc间期延长1,2LeadILeadIIaVFLeadIIV1V6V4右胸导联V1~4和下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低和（或）T波倒置V2V6HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.LeyL,etal.JElectrocardiol.2023Jul-Aug;79:24-29.AndòG,etal.TherAdvCardiovascDis.2011Dec;5(6):315-7.PH：肺动脉高压；临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRI疑似PH的异常心电图表现10HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.MirsadraeeM,etal.Tanaffos.2013;12(3):17-22.肺门增宽胸廓增宽RV运动范围PH和伴随异常的体征左心疾病/肺充血的体征肺部疾病的体征右心扩大中央气腔不透明横膈膜扁平化（慢性阻塞性肺疾病/肺气肿）中心肺动脉扩张（包括动脉瘤扩张）小叶间隔增厚KerleyB线透亮度增加（慢性阻塞性肺疾病/肺气肿）周围肺动脉纤细胸腔积液肺容量损失（肺纤维化疾病）心脏轮廓呈现“水瓶征”左心房扩大（包括隆突增宽）左心室扩张网状混浊（肺纤维化疾病）PH：肺动脉高压；RV：右心室；PH和伴随异常患者的X线胸片特点1,2临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRI疑似PH的X线胸片特点11SunXG,etal.JAmCollCardiol.2003Mar19;41(6):1028-35.BillingsCG,etal.FrontMed(Lausanne).2018Jun21;5:172.5040100弥散量(%)40DLco(%预测值)30206080100120140原发性PH对照组一项对照研究，纳入79例原发性PH患者和20例年龄和性别相匹配的对照组，收集患者静息状态下的肺功能数据，旨在评估肺功能异常与PH严重程度的相关性。超过四分之三原发性PH的患者，一氧化碳弥散量（DLco）明显降低（＜80%预测值）1100WHO功能分级IIIIIIIV140120806040200DLCO(%预测值,95%CI)****P＜0.005随着WHO心功能严重程度的加重，一氧化碳弥散量（DLco）显著降低（＜80%预测值）2一项回顾性、单中心研究，纳入895例PH患者，根据WHO心功能分级分为Ⅰ~Ⅳ组，收集行走测试和肺功能检查结果，旨在评估新诊PH患者中心肺功能异常的情况。PH：肺动脉高压；DLco：一氧化碳弥散量；WHO：世界卫生组织；临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRI大部分PH患者肺功能检查的DLco表现为下降12由于UCG评估的sPAP存在误差，指南建议使用三尖瓣反流速度（TRV）作为诊断PH的关键指标，2022年ESC/ERS指南更新，TRV界值仍采用＞2.8m/s推荐分级建议根据TRV异常和提示PH的其他超声心动图体征，确定超声心动图诊断的PH可能性I根据最新的血液动力学定义，建议维持当前TRV的阈值（＞2.8m/s），以确定超声心动图诊断的PH可能性I根据超声心动图诊断的PH可能性，应在临床背景下考虑进一步的检测（即PAH/CTEPH的症状和危险因素或相关情况）IIaPH可能性低PH可能性中等PH可能性高三尖瓣反速度（m/s）超声随访（IIa）其他诊断（IIa）进一步检查/RHC（如有指证）（I）存在其他支持PH的超声征象有PAH或CTEPH相关的风险因素2022ESC/ERSPH指南新增推荐HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.ESC：欧洲心脏病学会；ERS：欧洲呼吸学会；UCG：超声心动图；PH：肺动脉高压；TRV：三尖瓣反流速度；PAH：动脉型肺动脉高压；CTEPH：慢性血栓栓塞性PH；RHC：右心导管检查；sPAP：收缩期肺动脉压；临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRI目前检索的赵勤华教授的关于UCG文献是关于PAH预后评估的，非用于诊断环节；或者是第2类PH、第3类PH的特征。因此本页暂未做调整超声心动图是临床筛查PH的重要手段13UCG：超声心动图；PH：肺动脉高压；RV：右心室；LV：左心室；TAPSE：三尖瓣环收缩期位移；TRV：三尖瓣反流速度；sPAP：收缩期肺动脉压；右室扩大右室基底扩大，RV/LV＞1.0室间隔变平，致LV“D形”，LV离心指数减低下腔静脉扩张，吸气时收缩减弱肺射血的右心室流出道加速时间<105ms，收缩中期“切迹”指示毛细血管前PH右室射血分数＜35%TAPSE＜18mm三尖瓣位移速度(S’)<9.5cm/S右房面积>18cm2TRV＞2.8m/ssPAP升高心包积液HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRIPH的异常UCG体征14cMRI可以准确评估心室和心房大小、形态和功能，并且具有可重复性。此外，cMRI也可用于测量肺动脉、主动脉和下腔静脉的血流，从而评估每搏输出量、心内分流和逆向血流，其局限性是尚无明确的方法来估算PAP1鉴于目前该技术的成本和可及性，尚无法用于PAH的早期诊断，但它在检测PH早期体征和诊断CHD方面敏感性较高1HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.KjellströmB,etal.CurrHeartFailRep.2020Oct;17(5):181-191.心房/心室容量和功能心脏区域功能和应变心肌组织RV和RA扩大，容量增加。提示RV肥大，存在心包积液2。尽管左心室射血分数得以保持，但LV的整体纵向应变(GLS)降低，出现右房室平面位移，代表心肌收缩功能减退2。晚期钆增强和T1mapping技术显示心肌纤维化2。PAH：动脉型肺动脉高压；cMRI：心脏磁共振成像；RV：右心室；RA：右心房；LV：左心室；LA：左心房；GLS：整体纵向应变；MPAP：平均肺动脉压；PVR：肺血管阻力：3D：三维；临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRI暂未检索到上海市肺科医院在PAH诊断方面cMRI的研究PAH患者的cMRI特点15HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.SunXG,etal.Circulation.2001Jul24;104(4):429-35.唐毅,等.心血管病学进展.

2018;39(4):572-576.YuanP,etal.TherAdvRespirDis.2017Mar;11(3):135-145.PAH患者在心肺运动试验中表现出的典型的模式，包括峰值氧耗量（VO2）降低、氧脉搏（VO2/HR）降低、每分钟通气量/二氧化碳排出量（VE/VCO2）升高等1-3一项纳入上海市肺科医院30例男性和53例女性IPAH的研究显示：男性和女性患者的部分CPET参数存在差异，男性的VO2和峰值VO2/HR高于女性4VO2降低2,3ΔVO2/ΔWR降低2,3VO2/HR降低2,3VE/VCO2升高2,3心排血量⬇心肺功能⬇峰值运动时每搏量⬇通气效率⬇一项回顾性研究，纳入53例PH患者，通过心肺运动试验评估患者的气体交换结果，旨在进一步了解患者的运动限制特点。PAH：动脉型肺动脉高压；VO2：氧耗量；VO2/HR：氧脉搏；VE：每分钟通气量；VCO2：二氧化碳排出量；ΔVO2：摄氧量的增量改变；ΔWR：功率增量的改变；HR：心率；PH：肺动脉高压：CPET：心肺运动试验；临床表现高危因素高危人群心电图胸片肺功能UCG心肺运动试验cMRI补充了上海市肺科医院在心肺运动试验方面关于性别差异的研究结果PAH患者心肺运动试验的典型特点16020301PAH的筛查方法PAH筛查诊断新进展PAH诊断的临床路径目录17GalièN,etal.EurHeartJ.2016Jan1;37(1):67-119.SimonneauG,etal.EurRespirJ.2019Jan24;53(1):1801913.导管肺动脉右心房右心室左心室左心房三尖瓣肺动脉瓣上腔静脉主动脉通过心脏期间的特征性心内压力波形PAH：动脉型肺动脉高压；ESC：欧洲心脏病学会；ERS：欧洲呼吸学会；PH：肺动脉高压；mPAP：平均肺动脉压；PAWP：肺动脉楔压；PVR：肺血管阻力；RA：右心房；RV：右心室；PA：肺动脉；PCW：肺毛细血管楔；RHC：右心导管检查；2022年ESC/ERS肺动脉高压指南3mPAP>20mmHgPAWP≤15mmHgPVR≥3WU2015年ESC/ERS肺动脉高压指南1mPAP≥25mmHgPAWP≤15mmHg2018年WSPH大会2mPAP>20mmHgPAWP≤15mmHgPVR>2WU右心导管检查（RHC）是诊断肺动脉高压的金标准，对疑诊或确诊PH的患者，推荐至有经验的PH中心进行规范的RHC42022ESC/ERS指南将毛细血管前PH的血流动力学标准更新为mPAP>20mmHg（即海平面、静息状态下、RHC测得mPAP>20mmHg）、PAWP≤15mmHg且PVR>2WU3PAH诊断标准的变迁HumbertM,etal.EurHeartJ.2022Oct11;43(38):3618-3731.马双双,等.中华结核和呼吸杂志.

2023;46(5):537-542.右心导管检查是确诊PAH的金标准18与mPAP正常（＜21mmHg）的患者相比，mPAP轻度升高（21-24mmHg）患者的生存率显著降低与PVR正常（≤2WU）的患者相比，PVR轻度升高（＞2~≤3WU）患者的生存率显著降低一项英国多中心、回顾性、观察性研究，纳入2929例PAH患者，根据mPAP和（<21mmHg组n=968；21-24mmHg组n=689；≥25mmHg组n=1272）和PVR（≤2WUn=1253；>2~≤3WUn=735；>3WUn=941）进行分层，旨在评估轻度肺血流动力学异常患者的生存率。PVR≤2WUPVR＞2~≤3WUPVR＞3WU生存率时间（年）mPAP＜21mmHgmPAP

21-24mmHgmPAP≥25mmHg生存率时间（年）KariaN,etal.EurHeartJ.2023Nov21;44(44):4678-4691.mPAP：肺动脉平均压；PVR：肺血管阻力；PAH：动脉型肺动脉高压；PAH血流动力学诊断新标准纳入的人群（mPAP21-24mmHg

和PVR＞2~≤3WU）的生存率较正常人群显著降低19操作要点123456调定压力零点一般采用仰卧位第4肋间隙前胸壁至床面中点作为零点校准位超声定位必要时可以使用超声定位有助于提高静脉穿刺成功率记录PAP、PAWP记录平静呼气末的肺动脉压力、肺动脉楔压检测血氧饱和度实时血气分析检测血氧饱和度，必要时进行复核或复查心排血量测定热稀释法心排血量测定需要注意计算常数设定、冰生理盐水注射等细节，并选择波形平稳、相差不超过10%的3个值，取平均值为测量结果急性血管反应试验适用对象急性血管反应试验适用于特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、药物和毒物相关肺动脉高压患者中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组,等.中华结核和呼吸杂志.2022;45(9):855-864.PAP：肺动脉压；PAWP：肺动脉楔压；右心导管检查的规范化操作要点20经导管抽血查血氧饱和度时，取血前先抽取2~4ml导管内血液弃掉，再抽取2ml血样送检，以排除管道内生理盐水的影响，保证测量的准确性。中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组,等.中华结核和呼吸杂志.2022;45(9):855-864.在心腔明显增大、三尖瓣或肺动脉瓣存在显著反流情况下，导管可能无法顺利进入右室及肺动脉，应在术前充分评估，必要时在X线透视引导下，通过导丝辅助送入相应部位；当无法确定导管位置时，必要时也可借助X线透视确认；应注意及时以生理盐水冲洗管道排除管道内气泡，避免因管道内气泡阻塞导管，影响压力传导和测量准确性；在测定PAWP时，气囊嵌塞肺动脉时间不宜过长，获得压力数据后应尽快球囊放气；最好以0.75ml气体充盈气囊嵌塞肺动脉，以获取更为准确的数据（研究发现与1.5ml气体充盈量相比，0.75ml气体充盈气囊嵌塞肺动脉获得的PAWP更为准确）RHC操作注意事项RHC：右心导管检查；PAWP：肺动脉楔压；右心导管检查的操作注意事项21急性血管反应试验：通过急性血管反应试验可筛选出适合使用高剂量钙通道阻滞剂（CCB）治疗的肺动脉高压患者。该试验适用于IPAH、HPAH、药物和毒物相关肺动脉高压患者。急性血管反应试验阳性判断标准：mPAP的下降幅度≥10mmHg，并且mPAP绝对值下降至≤40mmHg，同时心输出量保持不变或增加。作用方法对于初次急性血管反应试验阳性且应用CCB治疗的患者，建议治疗1年后复查。试验前获取血流动力学基线数据，给予快速血管扩张药物（依前列醇、腺苷、一氧化氮、伊洛前列素），药物使用完后重新测定血流动力学数据。中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组,等.中华结核和呼吸杂志.2022;45(9):855-864.RHC：右心导管检查；CCB：钙通道阻滞剂；RHC：右心导管检查；IPAH：特发性肺动脉高压；HPAH：遗传性肺动脉高压；mPAP：肺动脉平均压；试验终止指征：用药剂量达到目标剂量或出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应。血管活性测试的作用和方法22参数正常值范围1解读1,2,3直接测量参数肺动脉平均压（mPAP）8~20mmHg2018年召开的第六届世界肺动脉高压大会提出将肺动脉高压的血流动力学诊断标准调整为mPAP>20mmHg我国2023肺动脉高压诊治临床路径推荐：肺动脉高压血流动力学诊断标准仍为：在海平面静息状态下，右心导管测定mPAP≥20mmHg肺动脉楔压（PAWP）6~12mmHgPAWP可反映左心室功能，国内外指南大多采用PAWP>15mmHg来定义左心功能不全心输出量（CO）4~8L/min当出现心输出量升高时，应考虑存在高血流动力学状态或心外分流，如甲状腺功能亢进症、贫血、外周动静脉分流或门体分流等混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%~80%PAH危险分层的指标之一，SvO2>65%属于低危，SvO260%~65%属于中危，SvO2<60%属于高危计算参数肺血管阻力（PVR）0.3~2.0WUPVR=（mPAP-PAWP）×80/Qp；mPAP为肺动脉平均压，PAWP为肺动脉楔压，Qp为肺循环血流量当PVR超过3WU常提示存在显著的肺血管病变心脏指数（CI）2.5~4.0L/(min·m2)CI＝Qs÷体表面积；Qs为体循环血流量PAH危险分层的指标之一，CI≥2.5L/(min·m2)属于低危，CI为2.0~2.4L/(min·m2)属于中危，CI<2.0L/(min·m2)属于高危国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟,等.中国循环杂志.2022;37(12):1186-1194.中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组,等.中华结核和呼吸杂志.2022;45(9):855-864.mPAP：肺动脉平均压；PAWP：肺动脉楔压；CO：心输出量；SVO2：混合静脉血氧饱和度；PVR：肺血管阻力；Qp：肺循环血流量；Qs：体循环血流量；CI：心脏指数；PAH：动脉型肺动脉高压；国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟,等.中国循环杂志.2023;38(7):691-703.右心导管检查结果，应结合临床和病理机制进行综合解读23020301PAH的筛查方法PAH筛查诊断新进展PAH诊断的临床路径目录24KovacsG,etal.EurRespirJ.2024Aug29:2401324.第1步病史（风险状况）、症状（WHO-FC）、PH体征第2步简单的非侵入性检查（胸部X线检查、心电图、基础实验室检查，包括BNP/NT-proBNP、氧饱和度）第3步超声心动图（TRV，二维和多普勒指标，左心评估）+气道和肺部评估【ABG，PFT，DLCO，成像(最好是胸部CT)，PG/ONO】第4步V’/Q’扫描+详细的实验室检查+附加检查（6MWT，±CPET，±cMRI）PH中心第5步RHC进行血管反应性测试/运动测试/液体负荷（根据需要）和全面的PH检查快速转诊高度疑诊为PAH/CTEPH的患者或高度紧急的患者鉴别性疾病的诊断和治疗（主要是心脏病或肺病）将疑似PH-ILD或与其他慢性肺病相关严重PH或严重cpcPH患者转诊到PH中心WSPH：世界肺高血压研讨会；WHOFC：世界卫生组织功能分级；BNP：脑利钠肽；NT-proBNP：N末端脑利钠肽前体；TRV：三尖瓣反流速度；ABG：动脉血气分析；PFT：肺功能检查；DLCO：肺一氧化碳弥散量；CT：计算机断层扫描；PG：心理测试仪；ONO：夜间血氧饱和度；CTEPH：慢性血栓栓塞性PH；V′/Q′：通气/灌注；6MWT：6分钟步行检查；CPET：心肺运动试验；cMRI：心脏磁共振成像；RHC：右心导管检查；PH：肺动脉高压；PH-ILD：间质性肺病相关的肺动脉高压；cpcPH：毛细血管后和毛细血管前肺动脉高压；该临床路径的主要目的是辨别哪些患者需要转诊到PH中心，哪些患者应接受侵入性RHC评估，并尽可能缩短各步骤之间的时间。第1步：应全面评估患者的临床病史、症状和体征。第2步：使用简单、无创的工具进行基本检查。第3步：进行超声心动图和呼吸检查第4步：进行通气/灌注扫描和详细的实验室检查第5步：如果根据非侵入性检查怀疑PH，则应将患者转诊到PH专家中心，以评估相关临床信息并进行RHC。如果高度怀疑为严重的肺血管疾病，尤其是有右心衰竭的迹象，建议在临床检查的任何时间点快速转诊到PH中心。第7届WSPH从筛查到确诊的临床路径25国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟,等.中国循环杂志.2023;38(7):691-703.PAH：动脉型肺动脉高压；CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PH：肺动脉高压；UCG：超声心动图；疑诊PAH和CTEPH的患者应尽早转诊至PH中心。无法实施UCG和无法进行鉴别诊断者，应转诊至PH中心。确诊后治疗效果不佳者，同样需要转诊至专业的PH中心进行监测和治疗。2023《中国肺动脉高压诊治临床路径》疑似PAH患者的转诊流程26第一步：测试6项非超声参数（FVC%预计值/DLCO%预计值、NT-proBNP、尿酸水平、毛细血管扩张、抗着丝点抗体、心电图示电轴右偏），若总风险值高于300，则进入第二步第二步：测试2项超声参数（RAA、TRV），若总分＞35，推荐进行RHC。DETECT根据超声心动图结果（TRV、其它提示PH的体征），进行低风险、中风险、高风险分层，建议中高风险患者进行RHC2015ESC/ERS指南A项：若NT-pro-BNP＞210ng/mL，则为阳性B项：若DLCO＜70%预计值，FVC%/DLCO%＞1.8，则为阳性A和B中至少有一项阳性，则建议进行RHCASIG患者每年进行针对性检查MDT小组（心内/心外科、肺病科、放射科、内科、风湿科等）对检查结果进行审查讨论，给出是否进行RHC的建议MDT模式一项单中心、纵向研究，纳入117例SSc患者，根据MDT决策决定是否进行RHC，并将其与三种现有筛查方法（DETECT、ASIG、2015ESC/ERS指南）进行比较。每个符号代表一名患者（N=117）DETECT：篮圈，n=28；ESC/ERS2015：红圈，n=20；

ASIG：黄圈，n=48;MDT：方块，n=16；篮圈红圈黄圈结果：

28例患者被推荐进行RHC结果：

20例患者被推荐进行RHC结果：

16例患者被推荐进行RHC结果：

48例患者被推荐进行RHC根据三种算法和MDT建议进行RHC的患者方块CoirierV,etal.Diagnostics(Basel).2021Sep22;11(10):1738.MDT：多学科会诊；PAH：动脉型肺动脉高压；SSc：系统性硬化病；RHC：右心导管检查；ASIG：澳大利亚硬皮病关注组织；ESC：欧洲心脏病学会；ERS：欧洲呼吸学会；FVC：用力肺活量；DLCO：肺一氧化碳弥散量；NT-proBNP：N末端脑利钠肽前体；TRV：三尖瓣反流速度；PH：肺动脉高压；RAA：右心房面积；TRV：三尖瓣反流速度；经RHC确诊PAH的患者为红色方块（n=7）MDT模式用于PAH筛查，与现有方案相比可减少RHC侵入次数27020301PAH的筛查方法PAH筛查诊断新进展PAH诊断的临床路径目录2829BMP/TGF-β家族通道转录因子其他ACVRL1BMPR2ENGGDF2SMAD9CAV1ATP13A3KCNK3ABCC8EIF2AK4SOX17TBX4KDRTET2GGCX自2000年最早报告骨形态发生蛋白2型受体（BMPR2）基因以来，已有超过20种基因被发现其突变与PAH有关1我国荆志成教授团队通过建立大规模研究队列和高质量生物样本库，发现仅次于BMPR2的PAH第二致病基因——BMP9基因，拓展了PAH患者的基因突变图谱2第7届WSPH遗传学和基因组学工作组的评估结果显示：12个基因有明确证据证实与PAH有关（图中带下划线的基因），有3个基因为中等证据（图中无下划线的基因），另有6个基因的证据有限（图中未体现）1,3对于PAH患者及其亲属，推荐纳入基因检测的主要基因3AustinED,etal.EurRespirJ.2024Aug29:2401370.WangXJ,etal.EurRespirJ.2019Mar14;53(3):1801609.EichstaedtCA,etal.EurRespirJ.2023Feb23;61(2):2201471.WSPH：世界肺高血压研讨会；PAH：动脉型肺动脉高压；补充荆志成教授关于PAH致病基因相关的研究第7届WSPH报告了与PAH相关致病基因的证据级别AustinED,etal.EurRespirJ.2024Aug29:2401370.按突变类型划分内表型整合组学数据并进行分析分组成新的集群对精准医学的潜在贡献BMPR2突变TBX4突变SOX17突变a）早期准确诊断高危人群b）PAH患者的预后和风险评估c）PAH患者的疾病监测d）优化治疗方案的选择e）改进联合治疗方法f）促进新疗法的发现高级综合分析基因组学转录组学蛋白质组学微生物组学外源性暴露随着高通量技术的进步，可以从分子维度进行评估，如转录组学、表观基因组学、蛋白质组学、脂质组学、代谢组学等。这样可以更精确地将患者分层到相似的内表型集群，有利于精准医疗。对基因组学进行评估，只能解释约25%的IPAH患者的病因。PAH精准医学的进展仅限于阐明一些PAH基因的预后和相关临床特征，未来或可用于更精确的诊断、评估、检测、治疗和新疗法的发现。PAH：动脉型肺动脉高压；IPAH：特发性肺动脉高压；BMPR2：骨形态发生蛋白2型受体；TBX4：T-box转录因子4；SOX17：SRY-box转录因子17；将遗传学研究与多组学方法相结合，将有利于PAH的精准诊疗30RajagopalS,etal.EurRespirJ.2024Aug29:2401128.WangZ,etal.EurRespirJ.2019Dec12;54(6):1900831.这些新技术将有助于识别处于早期或临床前疾病阶段的高危PAH患者（如SSc患者或

BMPR2突变携带者）。肺血管影像学用于高危PH人群的早期诊断肺血管影像学用于高PH患病率的人群的筛查超极化129XeMRI技术可以实现对通气分布和肺气体转移进行直接成像。研究显示，PAH具有独特的129XeMRI特征（轻微的通气缺陷，屏障摄取相对正常，红细胞转移缺陷尤为明显），可与COPD、IPF和LHF相区分2使用11C-羟麻黄碱作为PET的示踪剂，可对心脏交感神经支配进行评估1一名患有系统性硬化症和PH的71岁男性的胸部计算机断层扫描（CT）血管造影显示：左图：细微的结节状磨玻璃影；右图：光子计数CT光谱成像显示异质性灌注。光子计数探测器CT技术的引入，可通过超高分辨率评估肺实质结构，这将有助于实现肺微血管病变的可视化1PAH：动脉型肺动脉高压；PH：肺动脉高压；PET：正电子发射断层扫描；MRI：核磁共振成像；CT：正电子发射断层扫描；COPD：慢阻肺；IPF：特发性肺纤维化；LHF：左心衰竭；SSc：系统性硬化病；BMPR2：骨形态发生蛋白2型受体；11C-羟麻黄碱PET用于交感神经支配不同受试者的通气、屏障摄取和RBC转移的成像特点肺泡间质屏障红细胞新影像学技术有助于对PAH高危人群的筛查和早期诊断31Santos-GomesJ,etal.FrontCardiovascMed.2022Jul14;9:924873.ZhangR,etal.EurRespirJ.2016Nov;48(5):1386-1395.理想的生物标志物需具备快速、廉价、非侵入性、易于测量、可重复，并且适用于各类型疾病的特点，并且不应随着合并症、年龄、性别、种族等因素而变化。因此，很难找到理想的生物标志物，然而使用一组特定的生物标记物来指导临床决策或许是可行的1。未来可用于诊断和预后评估的生物标志物，根据生理病理机制可分为7类：心脏功能/损伤、血细胞生成、内皮功能障碍/血管重塑和损伤、血管生成、代谢、炎症/氧化应激和转录调节因子/致癌基因1。与健康对照者相比，右图中的生物标志物在各亚型的PAH患者中都发生了显著变化1。上海市肺科医院对104例进行了基因检测的成年IPAH患者的分析显示：IPAH的NO血浆代谢物浓度较健康受试者显著降低，且BMPR2突变携带者的NO血浆代谢物浓度较非携带者进一步降低2