2025年护理文书书写试题(含答案)

2025年护理文书书写试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于护理文书书写的基本要求，下列哪项描述错误？A.应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，上级护士修改用红色墨水B.记录时间采用24小时制，具体到分钟C.实习护士书写的记录需带教护士审核并双签名D.因抢救急危患者未能及时书写记录时，应在抢救结束后4小时内补记答案：D（正确应为6小时内补记）2.某患者体温单中“大便次数”栏填写“3/E”，其含义是：A.3天未解大便B.灌肠后解大便3次C.自行解大便3次D.人工取便3次答案：B3.护理记录中“疼痛评估”应首选的评估工具是：A.数字评分法（NRS）B.文字描述评分法（VDS）C.面部表情评分法（FPS-R）D.视觉模拟评分法（VAS）答案：A（临床首选NRS，适用于意识清醒、能准确表达的患者）4.电子护理文书的系统应当具备的功能不包括：A.身份识别功能（用户名+密码/数字签名）B.防篡改功能（修改留痕，显示修改时间、修改人）C.数据统计功能（自动生成护理工作量报表）D.患者隐私泄露功能（允许非授权人员查询）答案：D5.下列关于护理记录“客观”原则的描述，正确的是：A.记录“患者情绪低落”而非“患者哭泣2次”B.记录“血压偏高”而非“血压150/95mmHg”C.记录“痰液较多”而非“咳出黄色黏痰约20ml”D.记录“切口敷料干燥”而非“切口无渗血渗液”答案：D（客观记录应使用可测量、可观察的描述）6.住院患者首次护理记录的完成时间应为：A.入院后2小时内B.入院后4小时内C.入院后8小时内D.入院后24小时内答案：B7.关于护理文书归档要求，下列哪项正确？A.体温单应置于病历最外层B.护理记录单应与医嘱单合并存放C.电子护理文书无需打印纸质版归档D.死亡患者的护理文书保存期限为15年答案：A（体温单为病历首页，置于最外层；电子文书需打印归档；死亡病历保存30年）8.某护士在书写交班报告时，对“一级护理患者”的病情描述，最规范的是：A.“患者情况稳定”B.“患者神志清楚，生命体征平稳，切口敷料干燥，未诉不适”C.“患者无异常”D.“患者状态良好”答案：B（需包含生命体征、症状体征、护理措施及效果）9.新生儿护理记录中“出生体重”的记录单位应为：A.g（克）B.kg（千克）C.斤D.两答案：A（精确到10g，如“3200g”）10.护理文书中“过敏史”栏的填写要求是：A.仅记录药物过敏史B.记录药物、食物及其他过敏物质，注明过敏反应表现C.无过敏史时填写“无”D.过敏史有变化时无需更新记录答案：B（需详细记录过敏原及反应，无过敏史填写“未发现”更严谨）二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括（体温单）、（医嘱单）、（护理记录单）、（手术清点记录单）、（病室交班报告）等。2.体温单中“脉搏”用（红●）表示，“心率”用（红○）表示，两者重叠时绘制为（●○）。3.护理记录的书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）的原则。4.PIO记录法中，P代表（问题Problem），I代表（措施Intervention），O代表（结果Outcome）。5.电子护理文书的修改应保留（修改痕迹），显示（修改时间）、（修改人）及（修改前内容）。6.手术患者护理记录需重点记录（术前准备完成情况）、（术中交接内容）、（术后生命体征）、（麻醉恢复情况）及（特殊管道护理）。7.危重症患者护理记录应（随时）记录，病情变化时（即时）记录，一般至少（每2小时）记录1次。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述护理文书的法律意义。答案：①是医疗护理行为的原始证据，可证明护理措施的实施情况；②是判断护理质量、医疗纠纷责任的重要依据；③是评价护理人员专业能力的客观资料；④是医保审核、医疗付费的参考依据；⑤为医学研究、教学提供真实数据。2.请说明“护理记录单”中“病情观察”部分应包含的主要内容。答案：①生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；②意识状态（清醒/嗜睡/昏迷等）；③症状体征（疼痛部位及评分、伤口情况、引流液性状量、皮肤完整性等）；④专科观察（如术后患者的切口渗液、产科患者的宫缩频率、糖尿病患者的血糖值等）；⑤心理状态（情绪反应、依从性等）。3.简述体温单中“出入量”的记录规范。答案：①入量包括饮水量、输液量、食物中含水量、鼻饲量等，单位为ml；②出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流液量、出汗量（显性出汗需记录）等，单位为ml；③每24小时总结一次，记录于体温单相应栏内；④记录应准确到10ml，避免估算；⑤异常出入量（如24小时尿量＜400ml）需在护理记录中注明原因及处理措施。4.电子护理文书相比纸质文书的优势有哪些？答案：①提高记录效率（模板调用、自动计算）；②减少书写错误（结构化输入、校验功能）；③提升数据可追溯性（修改留痕、时间戳）；④便于多学科共享（医护系统对接，实时查看）；⑤支持大数据分析（自动生成统计报表，辅助质量改进）；⑥节省存储空间（电子归档替代纸质保存）。5.简述“病室交班报告”的书写顺序及重点内容。答案：书写顺序：①出院、转出、死亡患者；②入院、转入患者；③手术患者（术前准备、术后情况）；④危重症患者；⑤特殊检查/治疗患者；⑥其他需重点交班的患者。重点内容：患者姓名、床号、诊断；生命体征及病情变化；24小时内护理措施及效果；未完成的护理工作；下一班需重点观察的事项（如药物不良反应、管道护理要点等）。四、案例分析题（20分）【案例】患者张某，男，68岁，因“急性阑尾炎”于2025年3月10日10:00收入普外科，入院时T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，神清，右下腹压痛（+），反跳痛（±），医嘱予一级护理、禁食、头孢哌酮舒巴坦2g静滴q12h（皮试阴性）、完善术前准备，拟于14:00在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。12:00患者主诉“右下腹疼痛加剧”，评估NRS评分6分，予肌肉注射盐酸哌替啶50mg。14:30患者返回病房，麻醉清醒，T37.8℃，P88次/分，R22次/分，BP128/80mmHg，切口敷料干燥，留置腹腔引流管1根（引流出淡红色液体约30ml），尿管通畅（尿量约150ml）。16:00患者主诉“切口疼痛”，NRS评分4分，予口服布洛芬缓释胶囊0.3g。请根据以上信息，完成以下任务：1.书写10:00-16:00时段的《护理记录单》（要求包含PIO格式）。2.指出案例中护理记录可能存在的3处不规范问题，并说明正确做法。答案：1.护理记录单（2025年3月10日）时间|护理记录内容（PIO）|10:00|P：急性阑尾炎入院，体温38.5℃，右下腹压痛（+），疼痛NRS评分5分（患者主诉“间断性隐痛”）I：①安置一级护理，取半卧位；②执行禁食医嘱；③遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2g静滴（皮试阴性，10:30开始输注，预计12:00完成）；④完善术前准备（备皮、合血、签署手术同意书，已完成）；⑤每小时监测体温、疼痛变化O：患者情绪紧张，理解术前准备内容，未诉其他不适记录者：李芳（护士）核对者：王敏（主管护师）12:00|P：右下腹疼痛加剧，NRS评分6分（患者主诉“刀割样疼痛，无法耐受”）I：①立即报告医生；②遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌肉注射（12:10执行）；③安抚患者情绪，指导深呼吸缓解疼痛；④持续监测生命体征（T38.7℃，P102次/分，R22次/分，BP138/88mmHg）O：12:40患者主诉“疼痛减轻”，NRS评分3分，生命体征平稳记录者：李芳（护士）核对者：王敏（主管护师）14:30|P：阑尾切除术后返回病房，硬膜外麻醉清醒（呼之能应，回答切题）I：①取去枕平卧位6小时；②持续低流量吸氧（2L/min）；③监测生命体征（T37.8℃，P88次/分，R22次/分，BP128/80mmHg）；④观察切口（敷料干燥无渗血）、腹腔引流管（通畅，引流出淡红色液体30ml，标记时间）、尿管（通畅，尿量150ml，色清）；⑤告知患者及家属术后注意事项（禁饮食、避免牵拉管道）O：患者未诉不适，管道固定良好记录者：李芳（护士）核对者：王敏（主管护师）16:00|P：切口疼痛，NRS评分4分（患者主诉“翻身时疼痛明显”）I：①评估疼痛部位（右下腹切口）、性质（牵拉痛）；②遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（16:05执行）；③指导患者翻身时用手按压切口减轻疼痛O：16:30患者主诉“疼痛缓解”，NRS评分2分记录者：李芳（护士）核对者：王敏（主管护师）2.可能存在的不规范问题及正确做法：（1）问题：未记录哌替啶的给药途径及执行时间。正确做法：应明确记录“肌肉注射”及具体执行时间（如12:10）。（2）