医院培训课件：《胰岛素的分类和运用》

胰岛素的分类和运用

糖尿病及临床用药知多少？？徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社,2010年5月:12.

是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病

慢性高血糖导致各种脏器，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭糖尿病的定义临床分型特点临床常见1型糖尿病胰岛素绝对缺乏2型糖尿病胰岛素的相对缺乏妊娠糖尿病在妊娠期间被诊断的糖尿病临床不常见其他特殊类型糖尿病病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛β细胞功能/胰岛素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、内分泌病等中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病的分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系现有口服降糖药的种类和作用特点噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素抵抗

(胰岛素应答受损)肠

-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的吸收

非胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂胰岛分泌功能缺陷胰岛素分泌不足(β细胞功能缺陷)磺脲类药物格列奈类药物对胰高糖素抑制的不足(

细胞功能缺陷)DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂HbA1c%00.511.522.533.54AGIDPP-IV普兰林肽艾塞那肽TZDsGlinideSU二甲双胍胰岛素最强的降糖药物

胰岛素是控制血糖的有效武器每一代胰岛素的出现都是技术和综合疗效的飞跃猪/牛动物胰岛素1922速效胰岛素类似物-门冬胰岛素基础胰岛素类似物-地特胰岛素预混胰岛素类似物-双时相门冬胰岛素301990s2000s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物第1代胰岛素第2代胰岛素第3代胰岛素时间更好地模拟生理-更安全、更方便改善免疫原性-减少过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖2010s预混胰岛素类似物-诺和锐®50第1代胰岛素的进步与不足郭晓蕙主编.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.天津科学技术出版社,2011年11月:27.进步：补充外源性胰岛素，控制血糖；来源广泛，价格便宜不足：动物胰岛素与人体内源性胰岛素结构不一致，免疫原性较高，注射后可出现皮肤过敏，易诱发胰岛素抗体出现动物胰岛素从第1代胰岛素到第2代胰岛素的飞跃：

显著改善免疫原性B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).北京:人民卫生出版社,2007:78.GLyPheLIeValGluGLnCysCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521ValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLys151015202530SSSSSSAlaAlaValSerThrIleThr8第2代胰岛素的进步与不足人胰岛素的特点：与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致以酵母细胞（诺和诺德公司）、大肠杆菌（礼来公司）等为宿主基因合成，

为原研的人胰岛素制剂相比动物胰岛素的进步：免疫原性大大降低，局部及全身过敏反应及其他副作用少作用效价强：由动物胰岛素转换为人胰岛素时酌情减量皮下注射吸收速度快，作用时间短不足：不能更好地模拟生理性胰岛素分泌短效及预混人胰岛素需餐前30分钟注射，进餐时间的改变影响血糖控制皮下注射后吸收和起效慢，不能很好控制餐后血糖NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不能覆盖全天诺和灵®R

餐时预混

预混第二代胰岛素－人胰岛素

诺和灵®系列—剂型全面，满足患者不同的治疗需求

基础诺和灵®N诺和灵®30R诺和灵®50R特充和笔芯有什么区别？？诺和灵®R，补充餐时胰岛素，有效降低餐后血糖短效、中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、静脉点滴笔芯诺和灵®N，补充基础胰岛素，稳定控制空腹血糖中效、低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯诺和灵®

30R/50R,预混胰岛素，补充基础和餐时胰岛素，兼顾空腹和餐后血糖*诺和灵®50R（含50％短效中性可溶性人胰岛素及50％中效低精蛋白锌的预混人胰岛素）医患的需求我们需要……更安全更有效更方便更好的患者依从性……我们还需要……更少严重低血糖和夜间低血糖更全面的血糖控制，特别是餐后高血糖更灵活的注射时间，随餐注射更简单的方案带来更好的遵照医嘱，执行正规系统的治疗……

从第2代胰岛素到第3代胰岛素的飞跃：

更好模拟生理性胰岛素分泌诺和灵®R、诺和锐®、诺和灵®30R、诺和锐®30、诺和灵®N、诺和平®

产品说明书GLyPheLIeValGluGLnCysCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521ValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLys151015202530SSSSSSThyThyIleSerAsp门冬胰岛素人胰岛素29地特胰岛素2814碳脂肪酸侧链(肉豆蔻酸)分子结构的改变使门冬胰岛素分子间聚合力降低，皮下注射后能快速由六聚体解离为单体，更快的被吸收入血当患者进食10分钟后食物开始消化，血糖开始升高，故外源性胰岛素的达峰时间与血糖升高相匹配非常重要餐前30分钟注射短效胰岛素进餐短效胰岛素起效慢，所以要吃饭前30分钟注射示意图生理胰岛素作用模式短效胰岛素门冬胰岛素速效胰岛素类似物起效快，可紧邻饭前注射或饭后立即注射-0.5-100.511.522.533.54时间（小时）生理胰岛素作用模式门冬胰岛素1.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011)P29.2.药物说明书第3代胰岛素的特点更好模拟生理性胰岛素分泌整体血糖控制更好低血糖风险更低注射时间更灵活、方便（临餐注射！）胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素郭晓蕙主编.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.天津科学技术出版社,2011年11月:27.第三代胰岛素：胰岛素类似物系列餐时预混

基础预混诺和锐®

诺和锐®30诺和锐®50诺和平®门冬胰岛素注射液无色澄清溶液可以皮下注射、静脉点滴特充、笔芯。起始作用时间:10-20分钟最大作用时间:40-60分钟作用维持时间:3-5小时诺和锐®，速效胰岛素类似物，补充餐时胰岛素诺和锐®：广泛的适用人群，

满足不同患者的治疗需求适用于各类糖尿病人群适用于特殊患者群1型糖尿病患者1妊娠合并糖尿病患者12型糖尿病患者12岁以上儿童及青少年糖尿病患者1使用胰岛素泵的患者165岁以上的老年患者1肝，肾功能受损的特殊情况患者1,2诺和锐®产品说明书HolmesG,etal.BrJclinPharmacol.2005;60(5):469-476.门冬胰岛素30注射液白色混悬液液可以皮下注射特充、笔芯。起始作用时间:10-20分钟最大作用时间:1-4小时作用维持时间:24小时诺和锐®

30,预混胰岛素类似物，兼顾空腹和餐后血糖诺和锐®30

——1种胰岛素即可满足患者全程的治疗需求GarberA,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism.2006;8:58-66.诺和灵®30R产品说明书使用诺和锐®30每日1次、2次或3次注射，可使77%的患者血糖达标(HbA1c<7%)诺和锐®30更加灵活的治疗方案地特胰岛素无色澄明液体只用于皮下注射特充、笔芯最大作用时间:相对无峰作用维持时间:24小时早餐午餐晚餐

诺和平®胰岛素浓度曲线示意图诺和平®诺和平®，长效胰岛素类似物，稳定控制空腹血糖已批准用于妊娠糖尿病诺和灵®30R诺和灵®50R诺和灵®N诺和灵®R诺和锐®诺和锐®30诺和锐®50诺和平®胰岛素类似物人胰岛素餐前半小时餐前升级诺和锐30相比人胰岛素30R有什么优势？方便性：有效性：安全性：餐前注射或餐后补注、灵活方便更好模拟生理性胰岛素分泌，血糖控制更好更少的重度或夜间低血糖发生胰岛素按作用类型分类？作用类型分代NN产品举例作用时间基础胰岛素（控制空腹）2代3代餐时胰岛素（控制餐后）2代3代预混胰岛素（兼顾空腹和餐后血糖控制）2代3代胰岛素按作用类型的分类作用类型分代NN产品举例作用时间基础胰岛素（控制空腹）2代诺和灵®N中效人胰岛素3代诺和平®长效胰岛素类似物餐时胰岛素（控制餐后）2代诺和灵®R短效人胰岛素3代诺和锐®速效胰岛素类似物预混胰岛素（兼顾空腹和餐后血糖控制）2代诺和灵®30R、诺和灵®50R预混人胰岛素3代诺和锐®30、诺和锐®50预混胰岛素类似物目前糖尿病的胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案适用人群起始胰岛素治疗基础胰岛素1.1型糖尿病2.经较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C仍≥7.0%者3.新发病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者4.糖尿病病程中出现无明显诱因体重下降者5.特殊情况下胰岛素的应用每日2次预混胰岛素强化胰岛素治疗餐时+基础胰岛素方案1.在胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整血糖仍未达标或出现反复低血糖者2.初发伴明显高血糖者3.特殊情况下胰岛素的应用每日3次预混胰岛素类似物持续皮下胰岛素输注(CSII)中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(基层版).第25-6页.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-5页.模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐示意图生理胰岛素分泌基础胰岛素基础胰岛素的起始方案起始剂量：0.2U/(kg·d)调整原则：根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，3~5天调整1~4单位，直到血糖达标常见基础胰岛素+OADs方案举例基础胰岛素（如NPH、地特胰岛素

）二甲双胍+胰岛素促泌剂(如瑞格列奈)α-糖苷酶抑制剂二甲双胍+胰岛素促泌剂(如瑞格列奈)或或或长效胰岛素类似物+OADs治疗方案起始剂量：未用过胰岛素治疗者：睡前0.2U/kg·d正在接受基础胰岛素治疗者：以等剂量原则转换剂量调整：以地特胰岛素为例，3～5天调整1次，直到空腹血糖达标早餐前平均自测血糖浓度（SMBG）剂量调整（U）＞10.0mmol/L+89.1-10.0mmol/L+68.1-9.0mmol/L+47.1-8.0mmol/L+26.1-7.0mmol/L+2若其中一次SMBG测量在此区间3.1-4.0mmol/L－2＜3.1mmol/L－4早餐午餐晚餐诺和平®胰岛素浓度曲线示意图

诺和平®同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹和餐后血糖改善β细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日两次注射4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间

预混胰岛素

预混胰岛素早餐午餐晚餐示意图生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分预混胰岛素每日2次的起始方案胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐示意图预混人胰岛素30R/50R每日两次注射起始剂量：0.2~0.4U/kg·d按1:1的比例分配到早、晚餐前剂量调整原则：根据空腹和晚餐前血糖水平分别

调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量3~5天调整一次，每次调整的剂量为1~4单位，直到血糖达标中国2型糖尿病防治指南2010年版预混人胰岛素的使用方法诺和锐®30产品说明书空腹/餐前血糖(mmol/L)胰岛素剂量调整(U)<4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6门冬胰岛素30每日两次注射起始剂量：口服降糖药治疗不达标早、晚各6U起始应用预混人胰岛素

等剂量转化，初始采用原方案采用基础胰岛素

相同日剂量转化，早、晚餐前剂量1:1分配剂量调整：原则同预混人胰岛素，调整指南如下：预混胰岛素类似物的使用方法目前糖尿病的胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案适用人群起始胰岛素治疗基础胰岛素1.1型糖尿病2.经较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C仍≥7.0%者3.新发病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者4.糖尿病病程中出现无明显诱因体重下降者5.特殊情况下胰岛素的应用每日2次预混胰岛素强化胰岛素治疗餐时+基础胰岛素方案1.在胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整血糖仍未达标或出现反复低血糖者2.初发伴明显高血糖者3.特殊情况下胰岛素的应用每日3次预混胰岛素类似物持续皮下胰岛素输注(CSII)胰岛素强化治疗的“适应症”初诊2型糖尿病患者伴高血糖明显消瘦难以分型的糖尿病患者口服降糖药失效伴明显高血糖者1型糖尿病患者糖尿病急性并发症严重糖尿病慢性并发症糖尿病患者在急性应激状态（严重感染、手术、外伤等）时计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页.2.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;第1067页.每日三次预混胰岛素类似物治疗方案剂量调整指南空腹/餐前血糖(mmol/L)胰岛素剂量调整(U)<4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6

由预混人胰岛素30R/50R或门冬胰岛素30

BID转换为

门冬胰岛素30TID先采用等剂量转换原则将BID的早餐前剂量分配到早餐和午餐前给药，安全转换起始剂量：剂量调整：一般3~5天调整一次剂量调整依据调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平早餐前注射前一天的午餐前血糖午餐前注射前一天的晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖门冬胰岛素30一天三次注射模式图午餐一般从小剂量开始，2-6IU，早餐稍微减量2-4IU由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦门冬胰岛素30午餐白天夜间晚餐早餐餐时+基础胰岛素治疗方案短效：常规人胰岛素；中效：NPH；速效：速效胰岛素类似物；长效：长效胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年版徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社;2010年5月:271-274.方案举例早餐前中餐前晚餐前睡前短效短效短效中效/长效短效+1/3中效短效短效2/3中效速效速效速效中效/长效起始及剂量调整(以门冬胰岛素+地特胰岛素为例)胰岛素泵（CSII）：

接近模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设持续输注的短(速)效胰