重症医学科危重病人机械通气护理指南

重症医学科危重病人机械通气护理指南演讲人：日期:06撤离与随访管理目录01引言与背景02通气前评估与准备03通气操作与设置04护理干预措施05并发症识别与处理01引言与背景机械通气基本概念生理替代原理适应症与禁忌症通气模式分类通过人工气道或面罩建立正压通气，替代或辅助患者自主呼吸功能，维持气体交换和氧合状态。核心参数包括潮气量、呼吸频率、吸呼比和PEEP值设置。涵盖容量控制通气（VCV）、压力控制通气（PCV）、同步间歇指令通气（SIMV）等，需根据患者病理生理特点选择个体化模式。适用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等；相对禁忌症包括气胸未引流、严重低血容量等。危重病人特征分析多器官功能障碍常合并循环、肾脏、神经系统等多系统功能衰竭，需动态评估血流动力学与通气治疗的相互影响。高代谢状态感染风险因应激反应导致氧耗量增加，需通过调整FiO₂和PEEP优化氧输送与消耗平衡。人工气道易引发呼吸机相关性肺炎（VAP），需严格无菌操作和声门下分泌物引流管理。指南制定目的与范围标准化操作流程规范气道湿化、气囊压力监测、呼吸机管路消毒等关键环节，降低并发症发生率。跨学科协作框架明确医师、呼吸治疗师及护理团队职责分工，确保治疗连贯性。循证实践依据整合最新临床研究证据，涵盖成人及儿童患者机械通气的差异化护理策略。02通气前评估与准备病人呼吸功能评估呼吸力学参数监测通过测量气道阻力、肺顺应性等指标，全面评估患者呼吸系统功能状态，为通气模式选择提供依据。血气分析结果解读呼吸模式观察结合动脉血氧分压、二氧化碳分压及酸碱平衡指标，判断患者氧合与通气功能受损程度。详细记录患者自主呼吸频率、节律及辅助呼吸肌参与情况，识别异常呼吸模式（如潮式呼吸、长吸式呼吸）。123设备配置与检查呼吸机性能验证完成呼吸机自检程序，确认氧电池、流量传感器、报警系统等核心部件功能正常，备用电源处于待机状态。应急设备准备备齐简易呼吸器、紧急插管器械及不同型号的气管导管，确保突发情况下可立即实施人工通气支持。管路系统完整性测试检查人工气道、湿化器、螺纹管及集水杯的连接密闭性，排除漏气风险，确保管路无扭曲或受压。气压伤高危识别针对低血容量、心功能不全患者，预测正压通气可能导致的回心血量减少及血压波动风险。血流动力学影响预判误吸防范措施筛查胃潴留、吞咽功能障碍等误吸危险因素，必要时实施胃肠减压及床头抬高干预。评估患者是否存在肺大泡、肺气肿等肺部基础疾病，制定个体化气道压力限制方案。风险因素筛查03通气操作与设置对于急性呼吸窘迫综合征患者优先选用压力控制通气（PCV），慢性阻塞性肺疾病患者建议采用双水平正压通气（BiPAP），需综合评估氧合指数、气道阻力及肺顺应性。通气模式选择原则根据患者病理生理状态选择模式对存在自主呼吸的患者采用同步间歇指令通气（SIMV）或压力支持通气（PSV），减少呼吸肌疲劳；无自主呼吸者适用控制机械通气（CMV）。考虑人机同步性需求高PEEP模式可能影响回心血量，对低血容量或心功能不全患者需谨慎选择，必要时联合血流动力学监测调整。结合血流动力学稳定性参数调整标准潮气量设定成人通常按6-8ml/kg（理想体重）计算，避免容积伤；儿童需根据年龄和体重精确校准，同时监测平台压不超过30cmH₂O。吸氧浓度（FiO₂）调节初始设置为100%，随后根据动脉血气分析逐步下调至维持SpO₂≥92%的最低值，长期高浓度氧疗需警惕氧中毒风险。呼吸频率与吸呼比成人默认频率12-20次/分，阻塞性通气障碍患者延长呼气时间（I:E≥1:3），限制性通气障碍可缩短至1:1.5。每日更换湿化罐蒸馏水，每周消毒回路管道；连接前检查气源压力、管路密闭性及湿化器温度（维持37±1℃）。呼吸机管路消毒与连接高压报警限设为峰压+10cmH₂O，低潮气量报警阈值为预设值的70%，窒息报警时间不超过20秒，确保及时处理异常情况。报警参数设置使用主动加温湿化器维持气道湿度100%，痰液黏稠者追加生理盐水雾化，每2小时评估分泌物性状及引流量。气道湿化管理设备操作规范04护理干预措施呼吸道清洁管理使用加温湿化器或雾化器维持气道湿度，稀释痰液并促进排出，同时定期评估湿化效果，避免过度湿化导致肺部感染风险增加。气道湿化与雾化治疗根据病人痰液性状和量，选择合适型号的吸痰管，严格执行无菌操作，控制负压吸引压力（成人80-120mmHg，儿童60-100mmHg），减少黏膜损伤和低氧血症发生。有效吸痰技术结合病人病情，采取头低足高位或侧卧位辅助引流，配合高频胸壁振动装置促进痰液松动，每日2-3次，每次10-15分钟。体位引流与振动排痰通气支持护理要点通过波形分析（如压力-时间曲线）识别病人自主呼吸与呼吸机送气的协调性，对存在人机对抗者，需调整触发灵敏度或改为压力支持模式。人机同步性评估持续观察潮气量、气道峰压、平台压及氧合指数（PaO2/FiO2），每4小时记录一次，及时调整PEEP（呼气末正压）和FiO2（吸氧浓度）以维持SpO2≥92%。呼吸机参数动态监测维持气管导管气囊压力25-30cmH2O，每8小时检测一次，避免压力过高导致气管黏膜缺血或压力不足引发误吸。气囊压力管理镇静与镇痛策略采用RASS评分（Richmond躁动镇静量表）评估镇静深度，目标控制在-2至0分，联合阿片类药物（如芬太尼）缓解疼痛，减少呼吸机抵抗及非计划性拔管风险。肢体约束与体位护理对躁动病人使用最小化约束工具（如腕部软垫约束带），每2小时松解一次并评估皮肤状况；长期卧床者需每2小时翻身一次，预防压疮及深静脉血栓。眼部与口腔护理对昏迷病人每日使用人工泪液润滑角膜，预防暴露性角膜炎；采用氯己定溶液口腔冲洗每日3次，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。病人舒适与安全维护05并发症识别与处理呼吸机相关性肺炎（VAP）通过定期监测患者痰液性状、体温变化及肺部听诊异常音，结合影像学检查结果早期识别感染征象。需重点关注气管插管周围分泌物培养结果及白细胞计数动态变化。气压伤与容积伤持续监测气道峰压、平台压及潮气量参数，观察患者是否出现皮下气肿、纵隔气肿等体征，及时调整呼吸机参数以避免肺组织损伤。血流动力学不稳定实时追踪患者血压、心率、中心静脉压等指标，评估机械通气对心输出量的影响，警惕气胸或胸腔内压骤变导致的循环衰竭。常见并发症监测执行气管插管护理时需戴无菌手套，定期更换呼吸机管路，采用密闭式吸痰系统以减少病原体定植风险。预防策略实施严格无菌操作规范维持患者30-45度半卧位体位，使用加热湿化器保持气道湿度在33-44mg/L，防止黏膜干燥和痰痂形成。体位管理与气道湿化根据RASS评分调整镇静深度，避免过度肌松导致膈肌废用性萎缩，每日实施唤醒试验以评估脱机条件。镇静与肌松剂合理应用应急处理流程气管插管脱出紧急预案立即断开呼吸机连接，使用球囊面罩辅助通气，同时准备重新插管器械并呼叫麻醉科支援，评估患者氧合状态与意识水平。呼吸机故障应对迅速切换至备用呼吸机或手动通气模式，检查电源、气源连接及报警参数设置，排查管路积水或扭曲等机械性问题。张力性气胸处理在确认诊断后立即准备胸腔穿刺包，协助医生行紧急减压操作，同时暂停PEEP模式并调整FiO2至100%以维持氧合。06撤离与随访管理撤离标准评估呼吸功能恢复评估通过血气分析、呼吸频率、潮气量等指标综合判断患者自主呼吸能力，确保PaO₂/FiO₂比值、呼吸浅快指数等参数达到临床标准。血流动力学稳定性监测患者血压、心率、中心静脉压等指标，确保在撤离过程中循环系统能够耐受呼吸模式改变带来的生理负荷。神经系统功能评估评估患者意识状态、咳嗽反射及气道保护能力，避免因撤机导致误吸或通气不足风险。原发病控制情况确认导致机械通气的原发疾病（如感染、创伤等）已得到有效控制，避免因过早撤机导致病情反复。逐步降低通气支持自主呼吸试验（SBT）采用SIMV+PSV或压力支持通气模式逐步减少呼吸机参数（如PS水平、FiO₂），同步监测患者耐受性及生命体征变化。在严密监护下进行30-120分钟的T管试验或低水平PSV试验，评估患者能否维持有效通气和氧合。撤离步骤执行气道管理优化撤机前充分吸痰、评估气道分泌物量及性状，必要时行纤维支气管镜检查以排除气道阻塞因素。多学科协作决策由重症医师、呼吸治疗师及护士共同参与撤机过程，动态调整方案并处理突发并发症（如呼吸肌疲劳、低氧血症）。后续护理计划制定呼吸康复训练制定个体化呼吸肌锻炼计划（如膈肌电刺激、缩唇呼吸训练），结合物理