2025年神经内科副主任医师资格考试题库及答案解析

2025年神经内科副主任医师资格考试题库及答案解析一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，68岁，突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时，血压220/130mmHg，头颅CT未见高密度影。最可能的诊断是：A.脑出血B.短暂性脑缺血发作（TIA）C.脑梗死D.蛛网膜下腔出血答案：C解析：患者急性起病，表现为意识障碍及局灶神经功能缺损（右侧肢体无力），血压显著升高。头颅CT未见高密度影（排除脑出血及蛛网膜下腔出血），TIA症状通常在24小时内完全缓解，而该患者症状持续存在，故最可能为脑梗死。需注意超急性期脑梗死CT可能无阳性表现，需结合临床表现判断。2.下列关于帕金森病（PD）非运动症状的描述，错误的是：A.嗅觉减退发生率约90%B.快速眼动睡眠行为障碍（RBD）常见于前驱期C.便秘是最常见的自主神经症状D.抑郁发生率低于焦虑答案：D解析：PD非运动症状中，抑郁与焦虑发生率均较高，研究显示抑郁发生率约40%-50%，焦虑约30%-40%，二者常共病，故D错误。嗅觉减退是PD早期敏感指标，RBD被认为是PD的前驱症状，便秘可早于运动症状10-20年出现。3.重症肌无力（MG）患者出现呼吸困难，血气分析示PaCO₂55mmHg，PaO₂60mmHg，应首先采取的措施是：A.静脉注射新斯的明B.立即气管插管机械通气C.甲泼尼龙冲击治疗D.血浆置换答案：B解析：患者出现呼吸肌无力导致Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂升高伴低氧），属于重症肌无力危象（肌无力危象），此时首要处理是维持呼吸功能，需立即气管插管机械通气，避免窒息及呼吸心跳骤停。新斯的明可能加重分泌物阻塞气道，需在通气支持后使用；激素及血浆置换为后续免疫治疗措施。4.患者女性，35岁，反复发作性头痛2年，每次头痛前有闪光暗点，持续20分钟后出现右侧颞部搏动性疼痛，伴恶心、畏光，活动后加重，休息后缓解。最可能的诊断是：A.紧张型头痛B.丛集性头痛C.偏头痛（有先兆）D.药物过度使用性头痛答案：C解析：患者符合偏头痛（有先兆）的诊断标准：先兆为视觉症状（闪光暗点），持续时间＜60分钟，随后出现单侧搏动性头痛，伴恶心、畏光，活动加重。紧张型头痛多为双侧紧箍样痛，无先兆；丛集性头痛为单侧眼眶周围剧烈疼痛，伴同侧结膜充血等自主神经症状；药物过度使用性头痛有规律过量使用止痛药物史。5.患者男性，50岁，慢性进行性双下肢无力3个月，伴大小便障碍，查体：双下肢肌力3级，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，脐以下痛温觉减退，深感觉保留。最可能的病变部位是：A.脊髓前动脉综合征B.脊髓后索病变C.脊髓半切综合征（Brown-Séquard）D.中央管附近病变答案：A解析：脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域（包括皮质脊髓束、脊髓丘脑束），闭塞时表现为病变平面以下痉挛性瘫痪（皮质脊髓束受损）、痛温觉丧失（脊髓丘脑束受损），但深感觉保留（后索由脊髓后动脉供血）。后索病变以深感觉障碍为主；半切综合征表现为患侧深感觉障碍+对侧痛温觉障碍；中央管附近病变常见节段性分离性感觉障碍（痛温觉丧失，触觉保留）。二、多项选择题（每题3分，共30分，每题至少2个正确选项）1.以下属于吉兰-巴雷综合征（GBS）支持诊断标准的有：A.急性起病，症状在4周内达峰B.双侧肢体对称性无力C.脑脊液蛋白-细胞分离D.感觉症状重于运动症状答案：ABC解析：GBS典型表现为急性或亚急性起病（通常2周内达峰，4周内），对称性肢体无力（下肢常先受累），脑脊液蛋白-细胞分离（病后2-4周明显）。感觉症状多为轻度（如手套袜套样感觉减退），运动症状远重于感觉症状，故D错误。2.关于自身免疫性脑炎（AE）的治疗，正确的有：A.一线治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换B.抗NMDAR脑炎需尽早使用二线免疫治疗（如利妥昔单抗、环磷酰胺）C.合并肿瘤者应积极肿瘤切除D.癫痫发作时首选苯二氮䓬类药物控制答案：ABCD解析：AE治疗强调早期免疫干预，一线治疗为激素、IVIG、血浆置换（单用或联合）；抗NMDAR脑炎易复发，对一线治疗反应不佳者需尽早加用二线治疗；肿瘤相关AE（如小细胞肺癌相关抗Hu抗体脑炎）需同步抗肿瘤治疗；AE常伴癫痫持续状态，苯二氮䓬类为首选（如地西泮、劳拉西泮）。3.缺血性卒中静脉溶栓的禁忌证包括：A.近3个月有缺血性卒中或脑外伤史B.血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/LC.收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHgD.症状出现时间＜4.5小时答案：ABC解析：静脉溶栓时间窗为阿替普酶0-4.5小时，尿激酶0-6小时，故D为适应证而非禁忌。禁忌证包括：近3个月重大头颅外伤/卒中（排除急性缺血性卒中）、未控制的高血压（SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg）、血糖异常（＜2.7或＞22.2mmol/L）、活动性出血或出血倾向等。4.阿尔茨海默病（AD）的核心病理特征包括：A.神经原纤维缠结（NFTs）B.路易小体C.β-淀粉样蛋白（Aβ）斑块D.少突胶质细胞包涵体（PAS阳性）答案：AC解析：AD核心病理为细胞外Aβ斑块（老年斑）和细胞内NFTs（由过度磷酸化tau蛋白构成）。路易小体是路易体痴呆的特征；PAS阳性包涵体见于进行性多灶性白质脑病等。5.关于癫痫持续状态（SE）的处理，正确的有：A.首选用药为地西泮10-20mg静脉推注（速度＜2mg/min）B.地西泮无效时可选用丙戊酸钠静脉注射C.发作控制后需维持抗癫痫药物血药浓度D.所有SE患者均需行头颅CT或MRI检查答案：ABCD解析：SE处理遵循“30分钟法则”：0-5分钟首选地西泮（成人10-20mg静推，速度≤2mg/min）；5-20分钟若未控制，可选丙戊酸钠（15-30mg/kg静推）、左乙拉西坦（1000-3000mg静推）等；20-60分钟仍未控制需麻醉药物（如咪达唑仑、丙泊酚）。所有SE患者需完善影像学检查排除结构性病变（如肿瘤、出血）。三、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者女性，45岁，因“进行性记忆力减退1年，加重伴行为异常3个月”就诊。1年前家人发现其经常忘记近期事件（如刚吃过的饭菜），3个月前出现外出迷路、重复提问，近1个月出现夜间躁动、攻击行为。否认高血压、糖尿病史，无酗酒史。查体：神清，定向力（时间、地点）差，计算力（100-7=？）不能完成，双侧掌颏反射阳性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。头颅MRI示双侧颞叶内侧、海马萎缩（MTA评分3级），FDG-PET示双侧颞顶叶代谢减低。问题1：最可能的诊断及诊断依据？问题2：需与哪些疾病鉴别？问题3：首选的治疗药物及作用机制？答案：问题1：最可能的诊断为阿尔茨海默病（AD）。诊断依据：①临床表现：隐匿起病，进行性认知功能减退，以记忆障碍（近记忆为主）为核心，伴视空间障碍（外出迷路）、执行功能下降（计算不能）及精神行为症状（夜间躁动、攻击行为）；②体征：皮质功能相关反射异常（掌颏反射阳性），无锥体束征；③影像学：MRI显示颞叶内侧、海马萎缩（支持AD典型脑萎缩模式）；FDG-PET示颞顶叶低代谢（AD特征性代谢模式）。问题2：需鉴别的疾病包括：①路易体痴呆（DLB）：以波动性认知障碍、视幻觉、帕金森综合征为特征，MRI无显著颞叶萎缩，FDG-PET多为枕叶低代谢；②额颞叶痴呆（FTD）：早期出现行为异常或语言障碍（如进行性非流利性失语），MRI示额叶/前颞叶萎缩；③血管性痴呆（VaD）：有脑血管病病史及局灶神经体征，认知障碍呈阶梯式进展，MRI可见多发梗死灶；④甲状腺功能减退症：可表现为认知减退，但甲状腺功能检查（TSH、FT4）异常，补充甲状腺素后可改善。问题3：首选胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀）。AD核心病理为胆碱能神经元退行性变导致乙酰胆碱（ACh）水平下降，胆碱酯酶抑制剂通过抑制乙酰胆碱酯酶，减少ACh降解，提高突触间隙ACh浓度，改善认知功能及精神行为症状。中重度患者可联合N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（如美金刚），通过调节谷氨酸活性，减轻兴奋性毒性。案例2：患者男性，55岁，“突发左侧肢体无力1小时”入院。既往有高血压病史10年（未规律服药），2型糖尿病史5年。查体：BP190/110mmHg，神清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。急诊头颅CT未见出血灶，NIHSS评分8分，发病时间3小时（家属确认）。问题1：是否符合静脉溶栓指征？需完善哪些检查？问题2：若选择静脉溶栓，具体方案及注意事项？问题3：溶栓后2小时患者出现意识模糊，左侧肢体肌力0级，应考虑何种并发症？如何处理？答案：问题1：符合静脉溶栓指征。患者为急性缺血性卒中（时间窗3小时内），NIHSS评分8分（中重度神经功能缺损），头颅CT排除出血，无溶栓禁忌证（需进一步排除：近期出血史、凝血功能异常等）。需完善检查：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖、肝肾功能、心电图（排除房颤等心源性栓塞）。问题2：静脉溶栓方案：阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量（9mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%（81mg）在60分钟内静脉滴注。注意事项：①溶栓前控制血压＜185/110mmHg（可选用拉贝洛尔、尼卡地平）；②溶栓过程中密切监测生命体征（每15分钟测血压1次）、神经功能变化；③溶栓后24小时内避免抗凝、抗血小板治疗（除非合并主动脉弓夹层等特殊情况）；④准备急救措施（如止血药物、血浆等）应对出血并发症。问题3：溶栓后2小时出现病情恶化（意识模糊、肌力0级），首先考虑出血转化（症状性颅内出血，sICH）。处理措施：①立即停用溶栓药物及抗栓治疗；②急查头颅CT明确是否存在出血；③若确诊颅内出血：a.控制血压（目标SBP140-160mmHg）；b.纠正凝血异常（如输注新鲜冰冻血浆、血小板，使用鱼精蛋白中和肝素等）；c.神经外科评估是否需要手术清除血肿（如幕上血肿＞30ml伴中线移位）；d.支持治疗（维持气道通畅、控制颅内压等）。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述多发性硬化（MS）的诊断标准（2022年McDonald标准更新要点）。答案：2022年McDonald标准强调“时间和空间多发性”的证据可通过临床或影像学确定，具体要点：①临床孤立综合征（CIS）患者，若MRI显示≥1个T2高信号病灶符合MS空间多发性（DIS）标准（累及脑室周围、近皮质、幕下、脊髓），或存在寡克隆区带（OCB）阳性，可诊断MS；②时间多发性（DIT）可通过以下任一方式证实：临床复发、MRI显示新发病灶（与基线MRI间隔≥30天）、或存在无症状钆增强病灶；③脊髓病灶需满足长度＜3个椎体节段（排除急性脊髓炎等其他疾病）；④儿童MS诊断需结合年龄调整，更强调排除其他疾病（如ADEM、自身免疫性脑炎）。2.简述神经重症患者颅内压（ICP）监测的适应证及控制目标。答案：适应证：①重型颅脑损伤（GCS≤8分）伴CT异常（如血肿、脑挫裂伤）；②原发性脑出血（幕上血肿＞30ml，幕下＞10ml）伴意识障碍；③大面积脑梗死（如大脑中动脉区梗死体积＞1/3