2025年血液透析中的抗凝技术应用及护理理论考核试题与答案

2025年血液透析中的抗凝技术应用及护理理论考核试题与答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年《血液净化抗凝治疗专家共识》推荐，对于合并活动性消化道出血的血液透析患者，首选的抗凝方案是（）A.普通肝素全身抗凝B.低分子肝素全身抗凝C.局部枸橼酸抗凝（RCA）D.无抗凝剂透析答案：C解析：活动性出血患者需避免全身抗凝，局部枸橼酸抗凝通过体外循环局部螯合钙离子实现抗凝，不影响体内凝血功能，为首选方案（2025年共识推荐）。2.评估低分子肝素（LMWH）抗凝效果的关键实验室指标是（）A.活化部分凝血活酶时间（APTT）B.抗Xa因子活性（Anti-Xa）C.国际标准化比值（INR）D.纤维蛋白原（FIB）答案：B解析：LMWH主要抑制Xa因子，抗Xa因子活性是其特异性监测指标，APTT对LMWH敏感性低，不作为主要评估依据。3.某血透患者规律使用普通肝素抗凝，透析中发现静脉壶内出现少量纤维蛋白丝，首先应采取的措施是（）A.立即追加普通肝素500UB.降低血流速至150ml/minC.用生理盐水100ml冲洗管路D.终止透析并更换管路答案：C解析：静脉壶少量纤维蛋白丝提示轻度凝血，优先生理盐水冲洗（100-200ml），观察改善情况；追加肝素需评估整体凝血状态，避免过度抗凝。4.枸橼酸抗凝时，为预防低钙血症，需同步监测的电解质指标是（）A.血钾B.血钠C.离子钙（iCa²⁺）D.血磷答案：C解析：枸橼酸通过螯合体外循环中的钙离子实现抗凝，需监测滤器后离子钙（目标0.25-0.4mmol/L）及体内离子钙（目标1.1-1.3mmol/L），避免低钙导致心律失常。5.新型直接凝血酶抑制剂阿加曲班在血透中的优势是（）A.无需通过肾脏代谢B.抗凝效果可被鱼精蛋白中和C.需常规监测APTTD.对血小板功能无影响答案：A解析：阿加曲班主要经肝脏代谢，适用于严重肾功能不全患者；其抗凝效果不能被鱼精蛋白中和，需监测APTT（维持1.5-2.5倍基础值）。6.无抗凝剂透析时，为预防管路凝血，推荐的血流速最低阈值是（）A.150ml/minB.200ml/minC.250ml/minD.300ml/min答案：C解析：无抗凝剂透析需通过高血流速（≥250ml/min）减少血液滞留，降低凝血风险，同时每30-60分钟用生理盐水100-200ml冲洗管路。7.血透患者使用磺达肝癸钠抗凝时，其作用靶点是（）A.凝血酶（IIa因子）B.Xa因子C.IXa因子D.纤维蛋白原答案：B解析：磺达肝癸钠是选择性Xa因子抑制剂，通过与抗凝血酶III结合发挥作用，半衰期长（17-21小时），适合隔日透析患者。8.透析中出现抗凝相关出血（如牙龈出血、穿刺点渗血），首先应（）A.立即使用鱼精蛋白中和肝素B.暂停抗凝剂输注C.静脉注射维生素K1D.输注血小板答案：B解析：出血时首先暂停抗凝剂，评估出血程度；鱼精蛋白用于严重出血（如消化道大出血），需计算中和剂量（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）。9.评估血透患者出血风险的常用工具是（）A.CHA₂DS₂-VASc评分B.HAS-BLED评分C.改良KDOQI出血风险评估表D.APACHEII评分答案：C解析：改良KDOQI评分（包括近期出血史、血小板计数、抗凝药物联用等）是血透患者专用出血风险评估工具；HAS-BLED主要用于房颤患者。10.2025年新型智能抗凝监测设备的核心功能是（）A.实时监测滤器压力变化B.动态计算抗凝剂剂量C.自动识别管路凝血程度D.以上均是答案：D解析：新型设备整合压力传感器、光学凝血监测模块及AI算法，可实时监测滤器压力、凝血状态并自动调整抗凝剂输注速率。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.低分子肝素（LMWH）的临床应用特点包括（）A.生物利用度＞90%B.需常规监测APTTC.出血风险低于普通肝素D.主要通过肾脏代谢答案：ACD解析：LMWH生物利用度高（＞90%），出血风险低（对IIa因子抑制弱），主要经肾脏排泄，无需常规监测APTT（仅高风险患者监测Anti-Xa）。2.枸橼酸抗凝的禁忌证包括（）A.严重肝功能不全（Child-PughC级）B.高钠血症（血钠＞155mmol/L）C.代谢性碱中毒（pH＞7.5）D.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）答案：ABC解析：枸橼酸需经肝脏代谢为碳酸氢盐，肝功能不全易导致蓄积；高钠血症患者需限制枸橼酸钠（含钠离子）；代谢性碱中毒时补充枸橼酸会加重碱中毒。3.血透抗凝护理中，需重点观察的内容包括（）A.穿刺点渗血情况B.管路及滤器凝血程度C.患者意识及皮肤瘀斑D.尿液/粪便颜色答案：ABCD解析：所有选项均为抗凝相关并发症的观察要点，需动态记录。4.无抗凝剂透析的适用人群包括（）A.颅内出血急性期患者B.血小板计数＜50×10⁹/LC.近期（2周内）大手术患者D.严重高血压（BP＞180/110mmHg）答案：ABC解析：无抗凝剂透析适用于绝对出血高危患者；严重高血压需控制血压后再行透析，避免透析中血压波动加重出血。5.新型口服抗凝剂（NOACs）在血透患者中的应用限制包括（）A.主要经肾脏排泄（如达比加群）B.缺乏特异性拮抗剂（部分药物）C.需频繁监测血药浓度D.与部分抗生素存在相互作用答案：ABD解析：NOACs如达比加群主要经肾脏排泄，血透患者易蓄积；部分药物（如利伐沙班）无特异性拮抗剂；与抗生素（如利福平）联用可能影响疗效，无需频繁监测血药浓度（常规监测凝血指标即可）。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述普通肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）在血透抗凝中的核心区别。答案：（1）作用靶点：UFH同时抑制IIa因子和Xa因子（IIa:Xa=1:1），LMWH主要抑制Xa因子（IIa:Xa=1:4）；（2）生物利用度：UFH约30%，LMWH＞90%；（3）半衰期：UFH约0.5-1小时，LMWH约3-5小时；（4）监测指标：UFH需监测APTT（目标1.5-2.5倍基础值），LMWH监测Anti-Xa（目标0.3-0.7IU/ml）；（5）出血风险：LMWH对血小板影响小，出血风险更低；（6）代谢途径：UFH部分经网状内皮系统代谢，LMWH主要经肾脏排泄。2.2025年局部枸橼酸抗凝（RCA）的标准化操作流程包括哪些关键步骤？答案：（1）预冲：使用无钙透析液/置换液预冲管路，滤器动脉端连接枸橼酸输注泵（速率150-200ml/h）；（2）参数设置：血流速200-250ml/min，枸橼酸输注速率根据血流速调整（通常为血流速的3-4%）；（3）补钙：静脉端同步输注10%葡萄糖酸钙（速率约枸橼酸速率的1/3-1/4），维持体内离子钙（iCa²⁺）1.1-1.3mmol/L；（4）监测：每30分钟检测滤器后iCa²⁺（目标0.25-0.4mmol/L）及体内iCa²⁺、血气分析（避免代谢性碱中毒）；（5）结束处理：回血前停止枸橼酸输注，继续补钙5分钟，用无钙盐水回血。3.简述血透患者抗凝治疗中出血并发症的分级及对应的护理措施。答案：（1）轻度出血：牙龈渗血、穿刺点少量渗血；措施：暂停抗凝剂，局部压迫（穿刺点压迫10-15分钟），观察20分钟无加重可继续透析。（2）中度出血：肉眼血尿、黑便、鼻衄；措施：立即暂停抗凝剂，评估血红蛋白（Hb）变化，联系医生调整抗凝方案（如改为RCA或无抗凝剂），监测生命体征（BP、HR）。（3）重度出血：消化道大出血、颅内出血；措施：立即终止透析，回血时避免用力挤压管路（防止血栓脱落），静脉注射鱼精蛋白（UFH过量时）或使用特异性拮抗剂（如达比加群用依达赛珠单抗），急查血常规、凝血功能，联系急诊处理。4.新型直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）在血透患者中的应用注意事项有哪些？答案：（1）剂量调整：血透患者肾小球滤过率（GFR）＜15ml/min，需减量（如常规剂量10mg/d，血透患者5mg/d）；（2）给药时间：透析前4小时服用，避免透析清除（部分药物可被高通量滤器清除）；（3）监测指标：定期检测抗Xa因子活性（目标0.2-0.5IU/ml），联合使用抗血小板药物时需警惕出血；（4）药物相互作用：避免与强效P-gp抑制剂（如酮康唑）联用，以免增加血药浓度；（5）出血处理：无特异性拮抗剂时，可使用凝血酶原复合物（PCC）或重组VIIa因子（rFVIIa）。5.如何对血透患者进行抗凝治疗的个性化护理评估？答案：（1）基础评估：年龄、原发病（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎）、出血史（近6个月内消化道出血、脑出血等）、手术史（近2周内大手术）；（2）实验室指标：血小板计数（＜50×10⁹/L为出血高危）、凝血功能（APTT、INR）、肝肾功能（肝功能影响枸橼酸代谢，肾功能影响LMWH排泄）；（3）合并用药：是否联用抗血小板药物（如阿司匹林）、非甾体抗炎药（增加出血风险）；（4）血管通路类型：动静脉内瘘（出血风险低）vs中心静脉导管（穿刺点易渗血）；（5）透析参数：血流速（＜200ml/min增加凝血风险）、透析时间（＞4小时需调整抗凝剂量）；（6）患者依从性：是否规律用药、能否配合观察出血症状（如黑便、牙龈出血）。四、案例分析题（共25分）患者，男，68岁，维持性血液透析3年（每周3次，每次4小时），原发病为糖尿病肾病。主诉：“近3天解黑便2次，无呕血，无头晕”。门诊查Hb82g/L（基线95g/L），粪潜血（+++），血小板计数120×10⁹/L，APTT32秒（正常25-35秒），INR1.0。当前抗凝方案：低分子肝素（那屈肝素）4000IU（透析前静脉注射）。问题1：该患者目前出血风险评估结果是什么？依据是什么？（5分）答案：出血风险为中-高危。依据：①近期（3天内）出现黑便且粪潜血阳性；②Hb较基线下降13g/L（提示活动性出血）；③虽血小板计数正常，但糖尿病肾病患者血管脆性增加，抗凝治疗易加重出血。问题2：结合2025年共识，应调整为何种抗凝方案？说明理由。（10分）答案：调整为局部枸橼酸抗凝（RCA）。理由：①患者存在活动性消化道出血（黑便、Hb下降），需避免全身抗凝；②RCA通过体外螯合钙离子实现抗凝，不影响体内凝血功能，适合出血患者；③患者血小板计数正常（120×10⁹/L），无RCA禁忌证（如严重肝功能不全、代谢性碱中毒）。问题3：针对该患者的抗凝护理要点包括哪些？（10分）答案：（1）抗凝前护理：-详细记录黑便次数、量及性状，测量生命体征（BP130/80mmHg，HR88次/分）；-检查穿刺点（中心静脉导管）有无渗血，触诊内瘘震颤（若为内瘘）；-准备枸橼酸抗凝专用管路（无钙置换液）、10%葡萄糖酸钙注射液及离子钙检测试剂。（2）抗凝中监测：-每30分钟检测滤器后离子钙（目标0.25-0.4mmol/L）及体内离子钙（目标1.1-1.3mmol/L）；-观察静脉壶、滤器有无凝血（如纤维蛋白丝、血栓），调整枸橼酸输注速率（初始180ml/h，根据iCa²⁺调整）；-监测患者有无低钙症状（手足搐搦、心律失常），若出现立即减慢枸橼酸输注并加快补钙；-记录每小时尿量、透析废液颜色（